王琦,曾仲,林杰,黃漢飛,徐王剛,段鍵
(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,昆明 650000)
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一期經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流、二期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性壞疽穿孔性膽囊炎23例
王琦,曾仲,林杰,黃漢飛,徐王剛,段鍵
(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,昆明 650000)
目的觀察一期經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流(PTGD)、二期腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療急性壞疽穿孔性膽囊炎的效果。方法43例急性壞疽穿孔性膽囊炎患者分為兩組,觀察組(23例)采用一期PTGD、二期LC;對(duì)照組(20例)采用急診開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。比較兩組腹腔引流時(shí)間及膽囊切除手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后肺部感染、切口感染情況。結(jié)果觀察組及對(duì)照組腹腔引流時(shí)間分別為(3.78±0.85)、(5.65±0.93)d,膽囊切除手術(shù)時(shí)間分別為(62.87±18.58)、(97.45±22.47)min,術(shù)中出血量分別為(13.52±5.76)、(156.00±38.17)mL,術(shù)后住院時(shí)間分別為(5.86±1.10)、(10.15±1.46)d,術(shù)后肺部感染者分別為2、5例,切口感染者分別為0、4例,兩組比較,P均<0.05。結(jié)論一期PTGD、二期LC治療急性壞疽穿孔性膽囊炎效果較好,其較急診開(kāi)腹膽囊切除術(shù)腹腔引流時(shí)間、囊切除手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短,術(shù)中出血量少,術(shù)后肺部感染、切口感染發(fā)生率低。
膽囊穿刺引流術(shù);腹腔鏡膽囊切除術(shù);膽囊炎
膽囊穿孔是膽石癥及急性膽囊炎少見(jiàn)的并發(fā)癥,占急性膽囊炎的2.0%~10.6%[1,2],如不及時(shí)治療,可導(dǎo)致感染性休克、多器官功能障礙,甚至危及患者生命。以往,臨床經(jīng)明確診斷后常需急診手術(shù)治療,但患者多合并膽汁性腹膜炎,水腫嚴(yán)重,膽囊周圍膿腫,解剖不清,組織質(zhì)脆易出血,難以行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)[3,4];而急診開(kāi)腹手術(shù)存在失血量大、手術(shù)難度大、切口感染率高等,甚至已發(fā)生感染性休克患者不能耐受手術(shù)麻醉。2014年3月~2015年9月,我們采用一期經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流(PTGD)、二期LC治療急性壞疽穿孔性膽囊炎患者23例,取得良好效果?,F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1.1臨床資料急性壞疽穿孔性膽囊炎患者43例,男21例,女22例;年齡5~27歲;臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛急性發(fā)作,體查時(shí)均存在明顯局限性腹膜炎,Murphy征陽(yáng)性,WBC>10.0×109/L者41例,ALT>39 U/L者35例,總膽紅素>17.1 μmol/L者37例,B超或MRI檢查發(fā)現(xiàn)膽囊壁不連續(xù)、膽囊周圍、右上腹或右膈下積液。
1.2治療方法觀察組:①一期PTGD:局部麻醉下經(jīng)B超進(jìn)行定位,局麻部位為右側(cè)腋前線,經(jīng)膽囊床上中1/3交界處經(jīng)肝臟進(jìn)行穿刺,置入穿刺針(18號(hào)),進(jìn)行回吸,確認(rèn)回吸液體為膽汁后,注射碘海醇造影進(jìn)一步明確后,置入導(dǎo)絲、擴(kuò)張管,最后將6~8F豬尾巴導(dǎo)管置入,置入深度4~6 cm,行B超檢查確認(rèn)導(dǎo)管放置位置恰當(dāng)后進(jìn)行固定,持續(xù)引流。如因膽囊穿孔致肝周、右上腹積液,可同時(shí)行腹腔穿刺引流。待腹膜炎體征消失,血象恢復(fù)正常,患者即可出院。②二期LC:1個(gè)月后返院,臨床各項(xiàng)指標(biāo)相對(duì)穩(wěn)定時(shí)即可進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)?;颊卟捎渺o吸復(fù)合麻醉,三孔法切除膽囊,CO2氣腹壓力控制在12~14 mmHg。術(shù)中拔除PTGD管,游離膽囊與胃腸、大網(wǎng)膜的粘連,充分暴露膽囊,使用電凝鉤、分離鉗鈍性分離膽囊三角,分清肝總管、膽總管,盡量少用電凝鉤,防止誤傷膽總管。用結(jié)扎血管夾完全夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈并將其離斷,順行或逆行切除膽囊,電凝膽囊床,確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后取出膽囊,常規(guī)放置腹腔引流管1根。對(duì)照組:采用常規(guī)急診開(kāi)腹手術(shù),術(shù)后文氏孔留置腹腔引流管1根。肝下留置1根腹腔引流管。
1.3觀察方法記錄兩組腹腔引流時(shí)間及膽囊切除手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間,觀察術(shù)后肺部感染、術(shù)后切口感染情況。
兩組腹腔引流時(shí)間及膽囊切除手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較見(jiàn)表1。觀察組術(shù)后肺部感染2例(8.7%)、術(shù)后切口感染0例,對(duì)照組分別為5例(25.0%)、4例(20.0%),兩組比較,P均<0.05。
表1 兩組腹腔引流時(shí)間及膽囊切除手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較±s)
注:與對(duì)照組比較,*P<0.05。
急性膽囊炎是臨床常見(jiàn)的外科急腹癥,其患病率隨患者年齡的增加而增高。當(dāng)急性膽囊炎合并其他復(fù)雜的危險(xiǎn)因素時(shí),會(huì)發(fā)展為高危型急性膽囊炎,如結(jié)石移動(dòng)至膽管附近造成膽囊管或膽囊頸堵塞,則發(fā)展為急性梗阻性膽囊炎,表現(xiàn)為黏膜受損,膽汁流出障礙,濃縮的膽汁滯留于膽囊內(nèi),細(xì)菌在膽囊內(nèi)大量繁殖,導(dǎo)致黏膜水腫、壞死[5];如不及時(shí)進(jìn)行處理,可能會(huì)導(dǎo)致膽囊壞疽、穿孔,繼而造成彌漫性腹膜炎、感染性休克等,嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。當(dāng)處理急性膽囊炎時(shí),應(yīng)提前考慮到壞疽穿孔的可能性,是早期診斷治療的關(guān)鍵,特別是老年患者,因其機(jī)體反應(yīng)較差、免疫能力較低,對(duì)疼痛的感覺(jué)較遲鈍,發(fā)熱、腹痛等癥狀相對(duì)不明顯,缺乏典型腹部體征,早期診斷率較低,一旦出現(xiàn)明顯的臨床癥狀,大多已處于危重階段。故老年急性壞疽穿孔性膽囊炎患者病情進(jìn)展較快,而且臨床癥狀的改善未必代表病情的好轉(zhuǎn)[6]。急性壞疽穿孔性膽囊炎的診斷依賴于超聲和CT[7,8],超聲和CT對(duì)壞疽穿孔性膽囊炎的診斷靈敏度較低(29.3%)、特異度較高(96%)[9,10];有報(bào)道[11]指出,急性壞疽穿孔性膽囊炎的診斷與膽囊壁增厚、白細(xì)胞增高密切相關(guān)。
目前,臨床治療急性壞疽穿孔性膽囊炎的主要手術(shù)方式為開(kāi)腹膽囊切除術(shù),其雖能及時(shí)解除患者病痛,但手術(shù)難度大,術(shù)中出血量多,術(shù)后并發(fā)癥多,病死率高。PTGD可以迅速緩解感染中毒癥狀,使患者平穩(wěn)度過(guò)炎癥急性期。PTGD的本質(zhì)為膽囊造瘺,通過(guò)膽道減壓進(jìn)而減少膽血反流,避免膽源性休克,改善膽囊壁血液循環(huán),避免彌漫性腹膜炎的發(fā)生。PTGD存在以下優(yōu)點(diǎn),即體外引流膽汁,降低膽囊內(nèi)壓力,嵌頓的結(jié)石得以回落,膽囊管痙攣緩解,阻止毒素吸收;超聲引導(dǎo),操作簡(jiǎn)單、安全,創(chuàng)傷小。Chok等[12]也認(rèn)為,PTGD 20 h后,87%膽囊炎患者的毒血癥狀能得到緩解。PTGD雖可以在一定程度上緩解患者病痛、延緩病情發(fā)展,但并不能徹底根治疾病,手術(shù)治療仍是最終選擇[13,14]。本研究顯示,與對(duì)照組比較,觀察組腹腔引流時(shí)間、囊切除手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短,術(shù)中出血量及術(shù)后肺部感染、切口感染例數(shù)少。
綜上,PTGD聯(lián)合LC較傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)治療急性壞疽穿孔性膽囊炎效果更理想,實(shí)用性更強(qiáng),安全性更高,患者術(shù)后并發(fā)癥較少,恢復(fù)時(shí)間較短,特別對(duì)于高齡、危重患者,能降低治療風(fēng)險(xiǎn)。
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段鍵(E-mail: djdjdj219@aliyun.com)
10.3969/j.issn.1002-266X.2016.15.031
R657.4
B
1002-266X(2016)15-0081-02
2015-11-28)