孫平

無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并2型糖尿病的療效觀察

孫平

目的：觀察無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）合并2型糖尿?。═2DM）的臨床療效。方法：2011年5月至2014年5月，篩選OSAHS人群中合并T2DM人員86例，將其分為治療組和對(duì)照組，每組各43例。治療組進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣、常規(guī)降糖藥物、生活干預(yù)（糖尿病教育、飲食治療、體育鍛煉、戒煙酒）；對(duì)照組常規(guī)降糖藥物，生活干預(yù)（糖尿病教育、飲食治療、體育鍛煉、戒煙酒）。觀察兩組患者的血糖變化情況。結(jié)果：經(jīng)過(guò)治療組與對(duì)照組的臨床分析比較，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣、常規(guī)降糖藥物、生活干預(yù)的治療方法是控制OSAHS合并2型糖尿病臨床癥狀，減輕胰島素抵抗，改善血糖控制的一種安全、有效、方便的治療方法

無(wú)創(chuàng)正壓通氣；阻塞性；睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；糖尿病；降糖藥物

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是臨床常見(jiàn)疾病，與2型糖尿?。═2DM）合并存在對(duì)健康危害甚大，OSAHS患者中糖尿病患病率＞40%，而糖尿病患者中OSAHS患病率可達(dá)23%以上［1］，且高血糖的程度和呼吸暫停的嚴(yán)重度相關(guān)。如不能有效地治療OSAHS，則血糖難以控制。本文旨在觀察無(wú)創(chuàng)正壓通氣、常規(guī)降糖藥物、生活干預(yù)與常規(guī)降糖藥物、生活干預(yù)治療OSAHS合并T2DM的療效及安全性是否存在差異，為臨床提供依據(jù)。

1　資料方法

1.1臨床資料選擇2011年5月至2014年5月在我院門(mén)診、住院和健康查體中，OSAHS合并T2DM患者86例，診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠疾病學(xué)組，2002年制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（草案）》，依據(jù)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）及夜間最低血氧飽和度（SaO2）將OSAHS分為輕度（AHI 5-20次/h，SaO285%-89%）、中度（AHI 21-40次/h，SaO280%-84%）、重度（AHI＞40次/h，SaO2＜80%）。糖尿病符合《WHO糖尿病專(zhuān)家委員會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999）》，病程＜3個(gè)月，均為初發(fā)糖尿病，未接受降脂藥及胰島素治療，無(wú)手術(shù)、外傷、感染、大量葡萄糖靜脈輸注等誘發(fā)史，排除繼發(fā)性糖尿病及Ⅰ型糖尿病；胰島細(xì)胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）均為陰性。身體肥胖程度符合2003年《中國(guó)成人超重和肥胖預(yù)防控制指南（試用）》標(biāo)準(zhǔn)。86例患者隨機(jī)分為兩組。治療組43例，其中男36例，女7例，年齡（43±11）歲；對(duì)照組43例，其中男35例，女9例，年齡（43±11）歲。兩組在性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、腹圍、血壓、空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹C肽（CP）、胰島自身抗體（IAA、ICA、GAD）、總膽固醇（TC）、總甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）肝功能、腎功能及病程上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。入選患者均知情同意，且T2DM發(fā)生在OSAHS確診之后。

表1　兩組一般資料比較

1.2治療方法兩組患者均確診為OSAHS，T2DM均達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者進(jìn)行身高、腹圍、血壓、BMI測(cè)定，抽血檢測(cè)FBG、2hPG、HbA1c、CP、胰島自身抗體、血脂、肝功能、腎功能。對(duì)照組在生活干預(yù)（糖尿病教育、飲食治療、體育鍛煉、戒煙酒）的基礎(chǔ)上，常規(guī)應(yīng)用降糖藥物雙胍類(lèi)，鹽酸二甲雙胍片（商品名：美迪康，深圳市中聯(lián)制藥有限公司生產(chǎn)）每次0.5，每日三次。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣，選擇偉康CPAP呼吸機(jī)，第1夜用便攜式血氧飽和度儀在家中行動(dòng)態(tài)SaO2監(jiān)測(cè)，結(jié)果作為治療前的基礎(chǔ)值。結(jié)合病人的體重、OSAHS嚴(yán)重程度，選擇治療壓力一般為8～12cmH2O，并在患者午休時(shí)觀察數(shù)小時(shí)，然后囑患者帶CPAP呼吸機(jī)回家，夜間睡眠時(shí)試用，經(jīng)2～3夜的學(xué)習(xí)、試驗(yàn)，基本能掌握機(jī)器的使用及鼻罩的調(diào)節(jié)，同時(shí)囑患者的家屬在其睡眠時(shí)注意有無(wú)打鼾或呼吸暫停的發(fā)生，如有，即將壓力提高2cmH2O，并隨時(shí)與醫(yī)生電話聯(lián)系。經(jīng)一周左右的試用，患者能夠熟練掌握呼吸機(jī)的使用，且打鼾消失后再次測(cè)定睡眠時(shí)的動(dòng)態(tài)SaO2，并于治療前的結(jié)果相對(duì)比，如最低SaO2在90%以上，無(wú)血氧的明顯波動(dòng)，證明壓力合適，否則繼續(xù)上調(diào)CPAP壓力［2］，壓力調(diào)定完成后入組對(duì)比。應(yīng)用小型強(qiáng)生血糖儀每周一、三、五、日監(jiān)測(cè)（三餐前、后及睡前）毛細(xì)血管全血葡萄糖變化值，三個(gè)月治療結(jié)束后復(fù)查HbA1c進(jìn)行前后對(duì)比。

1.3療效判定根據(jù)亞太地區(qū)2型糖尿病政策組制定的生化控制指標(biāo)（2002年）結(jié)合臨床擬定療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。顯效：空腹血糖4.4～6.1mmol/L，非空腹血糖4.4～8.0mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜6.5%。癥狀及體征基本消失；有效：空腹血糖≤7.0mmol/L，非空腹血糖≤10.0mmol/L。HbA1c6.5%～7.5%，癥狀及體征有所改善；無(wú)效（差）：空腹血糖＞7.0mmol/L，非空腹血糖＞10.0mmol/L，HbA1c＞7.5%。癥狀及體征無(wú)明顯改善或惡化?？傆行?顯效+有效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有資料采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組血生化及毛細(xì)血管全血葡萄糖比較治療組進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣、常規(guī)降糖藥物、生活干預(yù)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2臨床療效治療一個(gè)月后治療組的有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2　兩組血生化及毛細(xì)血管全血葡萄糖比較

表3　治療3個(gè)月后兩組療效比較

2.3不良反應(yīng)治療過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)糖尿病突發(fā)事件、二甲雙胍藥物嚴(yán)重的副作用及相關(guān)呼吸機(jī)并發(fā)癥等不良反應(yīng)的發(fā)生。

3　討論

通過(guò)兩組三個(gè)月臨床分析比較，充分說(shuō)明了無(wú)創(chuàng)正壓通氣是治療OSAHS合并T2DM患者的有效手段。正確、有效的無(wú)創(chuàng)正壓通氣可以明顯減少及消除呼吸暫停使夜間血氧飽和度上升，睡眠結(jié)構(gòu)改善，消除微覺(jué)醒，防止夜間低氧血癥，同時(shí)降低了OSAHS合并T2DM的日間血糖，改善了患者夜間血糖波動(dòng)幅度，減輕了胰島素抵抗。OSAHS引起糖尿病患者胰島素抵抗加重和血糖穩(wěn)定性受損的機(jī)制尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)。①交感神經(jīng)系統(tǒng)激活以及下丘腦-垂體-腎上腺功能紊亂：交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加使糖代謝平衡發(fā)生紊亂，糖原分解增加及誘導(dǎo)糖異生而誘發(fā)胰島素抵抗。低氧和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂使腎上腺軸活性升高，使兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等升糖激素水平升高繼而引起血糖升高。②低氧的直接影響：低氧血癥下葡萄糖的無(wú)氧酵解增加，部分丙酮酸還原成乳酸經(jīng)由肝臟生糖使血糖升高。而外周組織胰島素受體敏感性和胰島素受體酪氨酸激酶活性減低造成糖的利用減少。睡眠中斷和間歇低氧均可降低胰島素敏感性，加重胰島素抵抗。③全身性炎癥反應(yīng)：OSAHS患者的炎性標(biāo)記物（IL-6、TNF-a）升高，且獨(dú)立于肥胖之外。Furukawa等［3］認(rèn)為OSAHS歇性缺氧類(lèi)似于缺血-再灌注，進(jìn)而導(dǎo)致胰島素抵抗。炎性反應(yīng)同時(shí)引起血管內(nèi)皮功能失調(diào)，在糖尿病血管并發(fā)癥的進(jìn)展中起一定作用。④脂肪細(xì)胞因子：Tatsumi等［4］發(fā)現(xiàn)OSAHS患者中瘦素水平升高。Lam等［5］發(fā)現(xiàn)脂聯(lián)素水平在中、重OSAHS患者中是受抑制的并獨(dú)立于肥胖之外。Lam［6］等發(fā)現(xiàn)脂肪細(xì)胞型脂肪酸結(jié)合蛋白獨(dú)立于肥胖因素，與OSAHS及胰島素抵抗相關(guān)。⑤睡眠結(jié)構(gòu)：OSAHS導(dǎo)致的睡眠下降，睡眠片段化和睡眠缺乏可對(duì)調(diào)節(jié)糖代謝的激素產(chǎn)生影響，如慢波睡眠減少造成生長(zhǎng)激素分泌減少?gòu)亩绊懷?。?guó)外學(xué)者研究證實(shí)反復(fù)的睡眠時(shí)間減少可導(dǎo)致糖耐量減低及胰島素敏感性下降。⑥OSAHS所致的疲勞、嗜睡可引起機(jī)體活動(dòng)減少，增加糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)。這也是OSAHS導(dǎo)致糖尿病的另外一個(gè)機(jī)制。

無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療通過(guò)使用鼻面罩加壓通氣，是OSAHS患者的首選治療方式。調(diào)節(jié)肺通氣、換氣功能。改善組織供氧及組織代謝，維持血糖和水、電解質(zhì)酸堿平衡。OSAHS和糖代謝獨(dú)立相關(guān)，OSAHS可以作為T(mén)2DM發(fā)生、發(fā)展的一個(gè)新的危險(xiǎn)因素。在T2DM患者中特別是血糖控制不理想及血糖波動(dòng)幅度較大者，如果發(fā)現(xiàn)患者存在OSAHS的易患因素（如中老年人、肥胖、存在上氣道結(jié)構(gòu)異常）且出現(xiàn)白天嗜睡夜間打鼾，睡眠呼吸暫停及夜尿增多時(shí)應(yīng)積極進(jìn)行OSAHS的篩查干預(yù)，持續(xù)氣道正壓通氣為治療OSAHS常見(jiàn)方法。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)氣道正壓通氣的治療可改善胰島素敏感性，降低脂聯(lián)素、總膽固醇和低密度脂蛋白水平［7］。通過(guò)對(duì)上述患者應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)持續(xù)氣道正壓通氣治療對(duì)減少日間血糖波動(dòng)具有顯著意義。這充分說(shuō)明OSAHS患者胰島素生物效應(yīng)降低，存在胰島素抵抗，而胰島素抵抗的存在更加劇了OSAHS患者的葡萄糖利用障礙，使血糖升高及糖代謝紊亂更加明顯，從而誘發(fā)和加重T2DM的發(fā)生和發(fā)展。OSAHS患者糖代謝紊亂高胰島素血癥與高血糖并存，與T2DM的發(fā)生、發(fā)展緊密相關(guān)。

嚴(yán)格的飲食控制及必要的降糖藥物應(yīng)用仍是糖尿病治療的重要手段，對(duì)于合并OSAHS的T2DM患者生活方式的改善及適當(dāng)?shù)臏p重更加具有意義，但是部分持續(xù)氣道正壓通氣治療不能達(dá)到或很難達(dá)到理想降糖效果，考慮與患者平均每晚接受氣道正壓通氣時(shí)間長(zhǎng)度、OSAHS合并T2DM的時(shí)間、基礎(chǔ)血糖水平相關(guān)。如果患者缺氧癥狀明顯應(yīng)當(dāng)避免雙胍類(lèi)藥物的影響。改善T2DM患者的自主神經(jīng)受損可能有助于改善OSAHS，需要增加更多的病例數(shù)量，增加治療群體的覆蓋性，進(jìn)一步深入分析研究?？傊e極治療OSAHS對(duì)糾正糖代謝紊亂防治糖尿病具有非常重要意義，尤其為OSAHS合并T2DM的臨床治療提供了一個(gè)新的思路。

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075000河北 張家口，張家口市第六醫(yī)院呼吸科

作者：孫平，E-mail：a13582983787@163.com