李　田，梅新宇，解明然，吳顯寧，張?zhí)熨n，馬冬春

單操作孔電視胸腔鏡肺大皰切除術(shù)的臨床應(yīng)用

李田，梅新宇，解明然，吳顯寧，張?zhí)熨n，馬冬春

目的 探討電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）單操作孔肺大皰切除的手術(shù)要點、臨床應(yīng)用價值及療效。方法 回顧分析接受VATS肺大皰切除術(shù)患者353例，其中常規(guī)三孔法VATS肺大皰切除172例，單操作孔VATS肺大皰切除181例。比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胸液引流量、術(shù)后1 d疼痛VAS評分、術(shù)后胸管留置時間、術(shù)后住院時間、復(fù)發(fā)率，分析兩組臨床資料差異。結(jié)果 兩組患者均無中轉(zhuǎn)開胸。兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；胸液引流量（t=-3.520，P=0.021）、術(shù)后1 d疼痛VAS評分（t=-6.726，P=0.000）、術(shù)后胸管留置時間（t=-4.268，P=0.000）、術(shù)后住院時間（t=-3.899，P= 0.001）比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 單操作孔VATS肺大皰切除術(shù)安全可行，相對于傳統(tǒng)三孔法VATS肺大皰切除術(shù)有創(chuàng)傷小，疼痛減輕，縮短術(shù)后住院時間等優(yōu)勢，可作為肺大皰外科治療的優(yōu)選術(shù)式。

自發(fā)性氣胸；單操作孔；電視胸腔鏡；肺大皰

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-4-19 11：04：48 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160419.1104.040.html

肺大皰破裂引起的自發(fā)性氣胸是胸外科常見疾病之一，電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）作為其標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療方法應(yīng)用于臨床多年，取得了良好的治療效果［1］。傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)VATS肺大皰切除術(shù)的手術(shù)入路為一個鏡孔，兩個操作孔，即三孔法VATS肺大皰切除術(shù)。在傳統(tǒng)三孔法的基礎(chǔ)上，嘗試應(yīng)用1個鏡孔，1個1.5 cm微小操作孔施行VATS肺大皰切除術(shù)，減少了常規(guī)三孔法的后背部操作孔，進(jìn)一步降低了手術(shù)創(chuàng)傷，減輕了患者術(shù)后疼痛，進(jìn)一步達(dá)到微創(chuàng)、美觀的要求，是VATS肺大皰切除術(shù)發(fā)展新的方向［1］?，F(xiàn)總結(jié)2010年6月～2015年6月共施行181例VATS單操作孔肺大皰切除術(shù)，療效滿意，現(xiàn)將其與同期開展的172例VATS三孔法肺大皰切除進(jìn)行對比研究，報道如下。

1　材料與方法

1.1病例資料 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查明確診斷自發(fā)性氣胸；②胸部CT+肺三維重建可見明確肺大皰者；③接受VATS肺大皰切除手術(shù)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性阻塞性肺氣腫肺大皰；②接受開放手術(shù)行肺大皰切除術(shù)患者；③病例資料不完整?；谝陨蠘?biāo)準(zhǔn)，共353例患者納入本研究，其中181例接受單操作孔法VATS肺大皰切除術(shù)，172例接受常規(guī)三孔法VATS肺大皰切除術(shù)。

治療前檢查包括：胸部CT+肺三維重建、心電圖，術(shù)前實驗室檢查常規(guī)包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、凝血功能及免疫組合。所有患者行VATS肺大皰切除術(shù)。其中三孔法切除肺大皰172例稱三孔法組，單操作孔法切除肺大皰181例稱單操作孔組。兩組患者術(shù)前臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1　兩組胸腔鏡肺大皰切除患者一般資料

1.2手術(shù)方法 靜吸復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣。

三孔法：采用腋中線第六或第七肋間1 cm切口為鏡孔，腋后線第八或第九肋間長約1.5 cm切口為副操作孔，腋前線第三或第四肋間長約1.5 cm切口為主操作孔。進(jìn)鏡后，探查肺大皰位置分布、大小、單發(fā)還是多發(fā)等情況。自副操作孔以卵圓鉗提起肺大皰，主操作孔以內(nèi)鏡切割縫合器沿大皰基地部正常肺組織處切除肺大皰。

單操作孔法：去除背部副操作孔，余同三孔法（圖1）。單操作孔法自操作孔以帶有弧度的雙關(guān)節(jié)卵圓鉗提起肺大皰在同一操作孔沿卵圓鉗置入內(nèi)鏡切割縫合器切除肺大皰（圖2）。膨肺試水無漏氣，置管關(guān)胸，漏氣者以4-0 prolene線連續(xù)縫合修補(bǔ)。術(shù)后復(fù)查胸片示肺復(fù)張良好，無積氣、積液，觀察胸引管無漏氣即予以拔管出院。

雙側(cè)肺大皰同期開展者，先開有氣胸發(fā)作側(cè)。

1.3術(shù)后分析指標(biāo) 比較分析兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后 1 d疼痛評分、術(shù)后引流量、術(shù)后胸管留置時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率。其中疼痛評分采取國際通用的視覺模糊評分法（visual ambiguity score，VAS）。統(tǒng)一采用術(shù)后1 d護(hù)理記錄的疼痛評分。0表示一點痛；1表示安靜平臥時不痛，翻身咳嗽時疼痛；2表示咳嗽時疼痛，深呼吸不痛；3表示安靜平臥時不痛，咳嗽深呼吸時疼痛；4表示安靜平臥時疼痛；5表示安靜平臥時持續(xù)疼痛；6表示安靜平臥時疼痛較重；7表示疼痛嚴(yán)重翻轉(zhuǎn)不安、疲乏無法入睡；8表示持續(xù)疼痛難忍全身大汗；9表示疼痛劇烈無法忍受；10表示痛不欲生。術(shù)后由患者根據(jù)自己疼痛程度選擇對應(yīng)的評分。

圖1　胸部切口示意圖

圖2　肺大皰切除示意圖

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計量資料以ˉx±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用Χ2檢驗。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。單操作孔組術(shù)后1 d疼痛VAS評分、胸腔引流總量、術(shù)后胸管留置時間、術(shù)后住院時間與三孔法組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　VATS單操作孔胸腔鏡肺大皰切除與　VATS三孔法肺大皰切除結(jié)果比較

2.2隨訪結(jié)果 隨訪2～60個月，中位隨訪時間39個月，單操作孔組同側(cè)復(fù)發(fā)1例，保守治療后無復(fù)發(fā)，三孔法組2例復(fù)發(fā)，其中1例術(shù)后病理證實為月經(jīng)性氣胸，先后雙側(cè)共行4次手術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)。1例為多發(fā)性胸膜下肺大皰，再次手術(shù)行胸膜固定術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)。

3　討論

目前胸腔鏡標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)為三孔法，隨著腔鏡器械的改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的成熟，胸腔鏡的切口選擇也在逐步優(yōu)化［2-4］。本組病例在三孔法基礎(chǔ)上，減少了背部輔助操作孔，進(jìn)一步減少了手術(shù)創(chuàng)傷，符合微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展要求。本組研究采用了單操作孔方法，將臨床資料與傳統(tǒng)三孔法進(jìn)行了對比研究，結(jié)果表明單操作孔法不增加術(shù)中出血量及手術(shù)時間，其安全性及操作性與傳統(tǒng)方法類似，操作難度無增加。同時在術(shù)后疼痛、術(shù)后胸液量、術(shù)后胸管留置時間、術(shù)后住院時間有一定優(yōu)勢。

VATS肺大皰切除是利用腔鏡系統(tǒng)切除肺表面大皰以達(dá)到降低患者氣胸復(fù)發(fā)并去除病灶的一種治療肺大皰常規(guī)方法。胸腔鏡肺大皰切除由于器械的改進(jìn)：目前臨床最常用的術(shù)式有三孔法、單操作孔法以及單孔法。通過實踐顯示：三孔法有操作便捷，易于開展，游離粘連便利等優(yōu)點，但是術(shù)后疼痛明顯、術(shù)后胸液量多、術(shù)后胸管留置時間長等缺點。單孔法有切口少，創(chuàng)傷小、疼痛輕等優(yōu)點，但因其照明、操作均在一個操作孔，同一孔內(nèi)至少放置3種器械在1.5 cm微小操作孔內(nèi)根本無法完成，需要至少3 cm切口，改用5 mm照明鏡方能完成手術(shù)，且器械之間互相干擾，主刀一人操作3種器械難度較大，若助手幫助操作照明，因在同一孔內(nèi)，站位及操作均不便，另探查上具有一定的局限性，增加復(fù)發(fā)的機(jī)率，不易于常規(guī)開展。因此本組病例選擇了單操作孔方法。結(jié)果顯示該方法具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后胸液量少、術(shù)后帶管時間短的優(yōu)點，進(jìn)而縮短術(shù)后住院時間。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)［5-7］報道一致。

單操作孔法目前廣泛應(yīng)用于臨床，包括肺、食管，多數(shù)認(rèn)為具有優(yōu)勢，但是沒有大樣本的統(tǒng)計學(xué)分析。本組病例將三孔法與單操作孔法對比分析，顯示單操作孔組與三孔法組比較在術(shù)后疼痛、術(shù)后住院時間、拔管時間、術(shù)后引流量存在優(yōu)勢，與文獻(xiàn)［8-13］報道類似。疼痛輕的主要原因在于去除背部操作孔，減少了對后背部豐富肌肉的離斷創(chuàng)傷，保持了胸廓的完整性，減少肋間神經(jīng)的破壞，使得患者術(shù)后的疼痛和麻木感降低。術(shù)后胸液量減少，可能與背部操作孔的肌肉豐富、滲出量多有關(guān)。胸液量減少拔管時間自然縮短，從而降低平均住院日。

現(xiàn)將單操作孔VATS肺大皰切除治療自發(fā)性氣胸的手術(shù)改進(jìn)及體會介紹如下：①主操作孔一般選擇第四肋間腋前線，上下均能兼顧，探查全面，操作簡便；②以卵圓鉗探查，必要時可兩把卵圓鉗或卵圓鉗配合吸引器兩種器械配合探查，發(fā)現(xiàn)肺大皰后，以卵圓鉗提起肺大皰，將肺切割縫合器在同一操作孔沿卵圓鉗下方置入，利用肺切割縫合器自身V形開口可調(diào)整合適的位置，夾閉肺大皰基地部，切除肺大皰。因肺由肺門固定，肺葉相對游離，故無論肺大皰分布在肺哪個部位，均可以調(diào)整到適合的位置以利于肺大皰的切除；③游離粘連：腔鏡可以放在主操作孔，觀察孔也可以用來輔助游離粘連及操作；④對于切割縫合器縫合不滿意、肺殘面漏氣、殘面滲血等情況，可以用4-0 prolene線做水平褥式縫合或連續(xù)縫合；⑤對于多個肺葉多發(fā)小皰可以電凝棒或分離鉗鉗夾電凝灼燒，部分靠近肺裂邊緣的孤立大皰可雙重結(jié)扎或縫扎；⑥對于多發(fā)胸膜下肺大皰可加做胸膜固定術(shù)；⑦在單一微小操作孔下難以完成的手術(shù)為保證手術(shù)安全可適當(dāng)延長操作孔或改為三孔法操作，在操作不熟練的情況下，不可勉強(qiáng)為之［14］。

綜上所述，單操作孔VATS肺大皰切除可進(jìn)一步減少創(chuàng)傷、減少術(shù)后疼痛、患者術(shù)后恢復(fù)較快、住院時間短、不增加手術(shù)難度和時間、手術(shù)并發(fā)癥不增加、簡單易行、滿足探查和手術(shù)要求，應(yīng)當(dāng)成為臨床手術(shù)治療肺大皰首選方法。但本研究為單中心回顧性分析，可能存在病例選擇性偏倚，遠(yuǎn)期結(jié)果亦尚不明確，有待多中心前瞻性隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步證明該術(shù)式近期和遠(yuǎn)期療效。

［1］ 車國衛(wèi)，劉倫旭.單孔電視胸腔鏡手術(shù)臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.中華胸心血管外科臨床雜志，2012，19（2）：181-4.

［2］ 王光鎖，王 正.單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.中華胸心血管外科雜志，2014，30（4）：252-5.

［3］ McKenna R J Jr，Houck W，F(xiàn)uller C B.Video-assisted thoracic surgery lobectomy：experience with 1 100 cases［J］.Ann Thorac Surg，2006，81（2）：421-5.

［4］ Borro JM，Gonzalez D，Paradela M，et al.The two-incision approach for video-assisted thoracoscopic lobectomy：an initial experience［J］.Eur JCardiothorac Surg，2011，39（1）：120-6.

［5］ Berlanga L A，Gigirey O.Uniportal video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax using a single-incision laparoscopic surgery port：a feasible and safe procedure［J］.Surg Endosc，2011，25（6）：2044-7.

［6］ Chang A C.Awake single-access（uniportal）video-assisted thoracoscopic surgery for peripheral pulmonary nodules in a complete ambulatory setting［J］.Ann Thorac Surg，2010，89（5）：1625-6.

［7］ Gossot D，Girard P，Raynaud C，et al.Totally endoscopic major pulmonary resection for stage I bronchial carcinoma：initial results［J］.Rev Mal Respi，2009，26（9）：961-70.

［8］ Gonzalez D，Paradela M，Garcia J，et al.Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg， 2011，12（3）：514-5.

［9］ 曹慶東，高雪峰，李曉劍，等.單孔胸腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中國胸心血管雜志，2011，27（9）：546-8.

［10］Best S L，Tracy C R，Cadeddu JA.Laparoendoscopic single-site surgery：current experience［J］.BJU Int，2010，106（6 Pt B）：941 -4.

［11］Autorino R，Stein R J，Lima E，et al.Current status and future per-spectives in laparoendoscopic single-site and natural orifice transluminal endosopic urological surgery［J］.Int JUrol，2010，17（5）：410-31.

［12］Jutley R S，Khalil M W，Rocco G.Uniportal vs standard three-port VATS technique for spontaneous pneumothorax：comparison of post-pperative pain and residual paraesthesia［J］.Eur JCardiothorac Surg，2005，28（1）：43-6.

［13］SalatiM，Brunelli A，Xiume F，et al.Uniportal video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax：clinical and economic analysis in comparison to the traditional approach［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2008，7（1）：63-6.

［14］梅新宇，李 田，江賢亮，等 兩孔法與三孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)的臨床對比分析［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（10）：881 -3.

Clinical experience and contrasitive analysis of single utility port video-assisted thoracoscopic surgery for pulmonary bullae resection

Li Tian，Mei Xinyu，Xie Mingran，et al
（Dept of Thoracic Surgery，Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230001）

Objective To study the surgical characteristics，clinical value，and effect of VATS single utility port video-assisted thoracoscopic surgery.Methods We retrospectively analyzed 353 patients.172 pulmonary bullae patientswere treated with three port VATS，and 181 patients received with single utility port VATS.The operation time，blood loss，drainage volume，pain score，post-operative drainage time，hospital stay and recurrence rate between the two groupswere compared.Results The procedure was successful in all patientswith no patients transferred for open thoracotomy.There was no statistically significant difference in operation time，blood loss or recurrence rate between the two groups.The drainage volume（t=-3.520，P=0.021），pain score（t=-6.726，P= 0.000），the post-operative drainage time（t=-4.268，P=0.000）and hospital stay（t=-3.899，P=0.001）were statistically significant.Conclusion The single utility port VATS is safe and feasible in the treatment of pulmonary bullae.Compared with the effects of three port VATS，it has the advantages of less harm，less pain and shorter hospital stay，thus becoming an optional surgical option for patientswith pulmonary bullae.

spontaneous pneumothorax；single utility port；video-assisted thoracoscopic；pulmonary bullae

R 655.3；R 561.4

A

1000-1492（2016）05-0699-04

2016-03-12接收

安徽省衛(wèi)生計生委中醫(yī)藥科研課題項目（編號：2014zy19）

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院胸外科，合肥230001

李 田，男，主治醫(yī)師；

馬冬春，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：madongchun126@126.com