全民醫(yī)保是一個(gè)巨大的系統(tǒng)工程，不可能一蹴而就。然而，全民醫(yī)保又是一項(xiàng)偉大的民生事業(yè)，對(duì)人民生活、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)建設(shè)都具有基礎(chǔ)性的意義。

上世紀(jì)八九十年代，隨著中國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的推進(jìn)，市場(chǎng)化改革意識(shí)逐漸滲透到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。為了減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)，中國(guó)政府大幅削減了對(duì)公立醫(yī)院的投入，同時(shí)給予醫(yī)院更大的運(yùn)營(yíng)自主權(quán)，允許醫(yī)院通過藥品加成或抬高一些醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來進(jìn)行創(chuàng)收，以彌補(bǔ)財(cái)政補(bǔ)貼減少的損失。與此同時(shí)，由于人民公社正式解散，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度處于崩潰狀態(tài)；城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋面還很窄，中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系還很難有效發(fā)揮財(cái)務(wù)保障、減輕個(gè)人看病負(fù)擔(dān)的作用。

綜合來看，由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不完善，政府公共投入的減少，以及不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵(lì)措施導(dǎo)致醫(yī)生誘導(dǎo)性醫(yī)療行為的普遍盛行，從1980年到2001年，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用持續(xù)快速增長(zhǎng)，而政府衛(wèi)生支出和社會(huì)衛(wèi)生支出所占比例卻不斷下降，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出所占比例不斷攀升，普通老百姓看病貴的問題十分突出。中國(guó)個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重從1986年的26%猛增至2001年的歷史最高值60%。普通老百姓對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的不滿情緒日益高漲。2003年“非典”危機(jī)的爆發(fā)，促使全國(guó)社會(huì)各階層重新審視醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。此后幾年間，關(guān)于“新醫(yī)改”的討論在全國(guó)轟轟烈烈的上演。

“十二五”期間，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)在覆蓋面、籌資能力、保障水平、監(jiān)督管理等諸多方面取得了顯著成效，在總體上實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)保”，保障了全體國(guó)民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，但是，由于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制遺留的一些歷史問題以及地區(qū)差異，當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)不僅還存在著制度城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割等不公平問題，而且還存在著個(gè)人賬戶功能不清、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資責(zé)任失衡等問題。除此之外，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)還處于制度探索階段，許多問題未得到解決；基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)職責(zé)混淆等問題也同樣阻礙了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)一步改革和可持續(xù)發(fā)展。可以說，“十二五”及此前的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，其主體工作都是“發(fā)展”，是“做加法”，容易得到社會(huì)的廣泛認(rèn)同，實(shí)施難度相對(duì)較低；十三五期間及更長(zhǎng)的未來的主體工作則更多地是“改革”，是各種利益關(guān)系的重新調(diào)整，實(shí)施難度大，這需要政府部門具有改革的決心與勇氣，下定決心攻堅(jiān)克難，突破各種利益框框，堅(jiān)定地推進(jìn)改革。

整合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

近年來，中央已經(jīng)明確提出了構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)居民的統(tǒng)一社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的要求，已經(jīng)實(shí)施制度整合的省、市也收獲了良好的效果，為全國(guó)各統(tǒng)籌地市進(jìn)行制度整合提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，但制度整合任務(wù)并未完成?！笆濉逼陂g，國(guó)家應(yīng)當(dāng)在多數(shù)地區(qū)整合了新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)這兩個(gè)制度之后，進(jìn)行一系列的政策調(diào)整，以多樣化的方式著手整合城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以進(jìn)一步大幅提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性。解決職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合問題的首要工作是實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)機(jī)制的銜接。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本目標(biāo)是使每一個(gè)參保人都能夠“根據(jù)繳費(fèi)能力繳費(fèi)，按照合理需求享受待遇”，使全體國(guó)民都能夠公平、有效地獲得醫(yī)療保障。而根據(jù)能力繳費(fèi)則必然要求有一個(gè)相對(duì)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來衡量參保人的繳費(fèi)能力，這意味著制度的整合需要一個(gè)統(tǒng)一的繳費(fèi)機(jī)制。比較而言，當(dāng)前的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)機(jī)制更符合按能力繳費(fèi)的要求，因此，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)宜向職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)機(jī)制靠攏。

強(qiáng)化籌資能力，科學(xué)確定保障水平。首先，通過弱化其功能，逐步取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶。從過去十幾年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的運(yùn)行情況來看，其在政策上的設(shè)置初衷并沒有很好地實(shí)現(xiàn)。取消個(gè)人賬戶既能擴(kuò)大統(tǒng)籌基金的總量，提高社會(huì)共濟(jì)性，又有利于統(tǒng)籌基金收支平衡的實(shí)現(xiàn)。其次，加大政府對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和管理經(jīng)費(fèi)的投入，還應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化繳費(fèi)年限的功能?，F(xiàn)行制度要求的最低繳費(fèi)年限較低，這不利于保證參保人持續(xù)參保，容易增加逆向選擇出現(xiàn)的可能性，不利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡及可持續(xù)運(yùn)行。在提高最低繳費(fèi)年限的同時(shí)，需要加強(qiáng)應(yīng)繳費(fèi)年限與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之間的聯(lián)系，引導(dǎo)參保人持續(xù)繳費(fèi)、選擇合適的檔位繳費(fèi)，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支的相對(duì)穩(wěn)定。在保障水平方面，應(yīng)科學(xué)、合理地設(shè)計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金最高支付限額以及報(bào)銷比例，建立起相應(yīng)的調(diào)整機(jī)制。這些政策變量的標(biāo)準(zhǔn)之設(shè)置應(yīng)該取決于實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的分布，通過“以收定支”、“總量控制”的方法在“?；尽钡幕疽笙麓_定出合理的數(shù)值。報(bào)銷比例的設(shè)定對(duì)于基金支出而言有著很重要的影響，且醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平的剛性很強(qiáng)，因此應(yīng)該慎重考慮報(bào)銷比例的調(diào)整。從近幾年的實(shí)際情況來看，各地都在提高報(bào)銷比例，有些地區(qū)將報(bào)銷比例提高到90%以上，這種報(bào)銷比例的向上調(diào)整應(yīng)該謹(jǐn)慎進(jìn)行。

建立“三大目錄”的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。在“十三五”期間，國(guó)家有必要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的“三大目錄”進(jìn)行全新的頂層設(shè)計(jì)，使之更加符合我國(guó)當(dāng)前及未來城鄉(xiāng)居民用藥、治療的實(shí)際情況。在此基礎(chǔ)上，各省、市應(yīng)當(dāng)結(jié)合自身實(shí)際情況，尤其是當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)療服務(wù)需求、醫(yī)療費(fèi)用的變化趨勢(shì)，圍繞“三大目錄”調(diào)整的依據(jù)、頻率、范圍、幅度出臺(tái)一系列配套措施，建立起“三大目錄”科學(xué)合理的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)老百姓、媒體公開化、透明化“三大目錄”的內(nèi)容及調(diào)整情況，同時(shí)引進(jìn)專業(yè)的醫(yī)療、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)目錄開展定期評(píng)估。

完善結(jié)算方式，強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管。結(jié)算方式應(yīng)該堅(jiān)持以總量控制為基本原則，降低基金支出的風(fēng)險(xiǎn)。門診費(fèi)用的結(jié)算方式與住院費(fèi)用的結(jié)算方式應(yīng)當(dāng)有所不同。在各統(tǒng)籌地市門診待遇水平還有待提高的現(xiàn)實(shí)情況下，門診費(fèi)用結(jié)算的方式更應(yīng)該得到重視。多元化的復(fù)合式支付方式是醫(yī)療費(fèi)用支付方式發(fā)展的必然趨勢(shì)。結(jié)算方式的完善與醫(yī)?？刭M(fèi)措施應(yīng)當(dāng)結(jié)合運(yùn)用。目前，我國(guó)乃至全世界已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)全新的“大數(shù)據(jù)”時(shí)代，應(yīng)當(dāng)以此為契機(jī)，強(qiáng)化對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的實(shí)時(shí)觀測(cè)及統(tǒng)計(jì)分析，掌握當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ酸t(yī)療服務(wù)需求的特點(diǎn)和變化趨勢(shì)，相應(yīng)地進(jìn)行分析和評(píng)判，對(duì)不合理的醫(yī)療費(fèi)用要實(shí)時(shí)監(jiān)控。這就意味著，需要配備具有醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、公共管理學(xué)等學(xué)科知識(shí)背景的工作人員，打造一支強(qiáng)有力的專業(yè)化、職業(yè)化的監(jiān)管隊(duì)伍，創(chuàng)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的長(zhǎng)效機(jī)制。

醫(yī)療保障的公平與可持續(xù)

當(dāng)前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平明顯低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平，這很大程度上抑制了城鄉(xiāng)居民的有效醫(yī)療需求，同時(shí)在城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)資源配置很不均衡的現(xiàn)實(shí)情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的公平性和醫(yī)療服務(wù)利用的公平性都還有待提高。

在這里，首先需要強(qiáng)調(diào)政府的主導(dǎo)責(zé)任，在立法、規(guī)劃、投入和監(jiān)管四個(gè)方面發(fā)揮好主導(dǎo)作用，在此前提下適當(dāng)引入市場(chǎng)機(jī)制，通過二者的有機(jī)結(jié)合，既提高醫(yī)療保險(xiǎn)的公益性和公平性，又不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。在宏觀調(diào)控方面，政府要有計(jì)劃地配置醫(yī)療資源，制定全國(guó)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃，限定醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格，在總體上保證醫(yī)療衛(wèi)生的公益性。由于醫(yī)療需求的多樣性和復(fù)雜性，目前尚有許多公益范圍之外的事情是政府力不能及的，對(duì)此可以用市場(chǎng)化的方式去補(bǔ)充，建立多種形式的醫(yī)療服務(wù)體系。其次，加大政府投入，在資源提供上確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性。再次，政府應(yīng)著手解決城鄉(xiāng)之間、不同階層之間以及中西部同東部之間在醫(yī)療服務(wù)利用方面的不公平問題，使所有社會(huì)成員擁有享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同等機(jī)會(huì)。

同時(shí)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展能力，一個(gè)重要的方面是實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌基金的收支平衡。這需要各地建立風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金及相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。雖然部分地市面臨城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金有大量結(jié)余的現(xiàn)實(shí)情況，但是應(yīng)該充分考慮以后更長(zhǎng)時(shí)期的統(tǒng)籌基金運(yùn)行平衡與安全問題?？紤]到未來勞動(dòng)力流動(dòng)以及老齡化趨勢(shì)日趨嚴(yán)峻的問題，全國(guó)各統(tǒng)籌地市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金都可能面臨較大程度的風(fēng)險(xiǎn)（部分地市這種風(fēng)險(xiǎn)多年前已開始顯示）。

不僅應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)結(jié)余管理和基金的保值和增值，還應(yīng)當(dāng)考慮建立醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金，在發(fā)生重大疾病流行和人口老齡化時(shí)，可以利用醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金來減輕基金的財(cái)務(wù)壓力。在建立風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金的同時(shí)，各地還應(yīng)建立基金運(yùn)行的評(píng)估指標(biāo)體系和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系，監(jiān)測(cè)全國(guó)各統(tǒng)籌地市過去幾個(gè)社保年度中各個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基金收入、支出、結(jié)余的具體情況，據(jù)此可以考察全國(guó)各統(tǒng)籌地市目前是否會(huì)面臨基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付危機(jī)。

“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”與醫(yī)保多層次發(fā)展

“十三五”期間是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的又一個(gè)攻堅(jiān)時(shí)期，而突破口便在于醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥制度“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。推動(dòng)醫(yī)院改革、醫(yī)藥改革跟上全民醫(yī)保的發(fā)展步伐。全面推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，關(guān)鍵是讓公立醫(yī)院回歸公益，同時(shí)發(fā)展私人醫(yī)療服務(wù)。有必要降低公立醫(yī)院的份額，為私人醫(yī)療服務(wù)業(yè)的發(fā)展留出空間，以便調(diào)動(dòng)社會(huì)資源投向醫(yī)療衛(wèi)生和健康服務(wù)領(lǐng)域。深化醫(yī)藥領(lǐng)域的改革，關(guān)鍵在于規(guī)范有序、公平競(jìng)爭(zhēng)、嚴(yán)格監(jiān)管。當(dāng)前放開醫(yī)藥價(jià)格管制，是醫(yī)藥領(lǐng)域進(jìn)一步市場(chǎng)化的標(biāo)志。但需要盡快完善醫(yī)藥市場(chǎng)的規(guī)制，確保有序運(yùn)行與公平競(jìng)爭(zhēng)。

一方面，未來我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)預(yù)防保健及初級(jí)醫(yī)療服務(wù)的保障，從“重醫(yī)療”向“重預(yù)防”的方向發(fā)展。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度“保大病”的保障理念應(yīng)該向“大小兼顧”的理念轉(zhuǎn)變，形成基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度“門診+住院”統(tǒng)籌的多層次醫(yī)療保障模式。另一方面，要進(jìn)一步規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。需要強(qiáng)化城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資機(jī)制、科學(xué)合理地設(shè)計(jì)保障水平和保障范圍、進(jìn)一步出臺(tái)規(guī)范性指導(dǎo)意見、立法、建立風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，使制度向著更加規(guī)范、更加合理、更加合法的方向發(fā)展，杜絕“因病返貧”或“因病致貧”。第三，面向多樣化的醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)需求，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要合理確定，為商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展留出合理的空間。

最后，面對(duì)我國(guó)日呈人群的高齡化、失能化、失智化、空巢化等嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，建立與養(yǎng)老金和醫(yī)療保險(xiǎn)制度并行的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，勢(shì)在必行。要解決中國(guó)的老齡化問題，必須建立社會(huì)化的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度。在這方面，發(fā)揮政府的組織和管理責(zé)任及角色非常重要。政府要全社會(huì)范圍內(nèi)建立長(zhǎng)期照護(hù)的社會(huì)保險(xiǎn)制度，要做好長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)提供體系的管理和組織，要做好長(zhǎng)期照護(hù)需求的管理，大力鼓勵(lì)和發(fā)揚(yáng)社會(huì)力量在養(yǎng)老和長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)中的主體作用，重視行業(yè)組織的發(fā)展和自我管理規(guī)范能力。

責(zé)任編輯 王海珍