高淑賢 王艷飛 趙文萍 賈新未 陳春紅

病例討論

右下肺癌術(shù)后臨時起搏器電極卡頓下腔靜脈一例

高淑賢 王艷飛 趙文萍 賈新未 陳春紅

右下肺癌；臨時；起搏器；電極

1 病例資料

患者，男性，59歲。既往體健，有長期大量吸煙史。否認(rèn)食物及藥物過敏史。因間斷咳嗽伴胸悶2個月，于2015年6月29日入院。體格檢查：體溫36.2℃，脈搏45次/min，呼吸18 次/min，血壓 114/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。氣管居中，甲狀腺不大。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率45次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫一致，雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性啰音，右肺下野呼吸音減低。術(shù)前B超示：心臟結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常，肝膽胰脾雙腎未見明顯異常。行支氣管鏡檢查示右肺下葉縮窄，刷片查見癌細(xì)胞，病理結(jié)果示：低分化鱗癌。全身骨掃描未見明顯異常。腫瘤標(biāo)志物檢查CA125 46 U/ml，NSE 25 ng/ml，角質(zhì)蛋白 21 ng/ml。增強(qiáng) CT 回報(bào)：①右下肺癌治療后；②右側(cè)胸腔積液。MRI報(bào)：①膽囊??；②右肺下葉中心型肺癌，右側(cè)胸腔積液?？紤]右側(cè)膈肌受侵。心電圖：竇緩Ⅰ度房室阻滯。阿托品試驗(yàn)陽性。術(shù)前經(jīng)右側(cè)股靜脈置入雙極臨時起搏電極導(dǎo)管［ST.JUDE MEDICAL USA.國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2014第3214367號］外接臨時起搏器以提高心率。術(shù)式：右肺中下葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后24 h拔除臨時起搏電極（植入63 cm），拔出電極約20 cm時出現(xiàn)卡頓。據(jù)血管內(nèi)滯留電極的長度考慮電極頭端位于下腔靜脈近膈肌處，不能除外術(shù)中損傷下腔靜脈后誤縫扎電極可能。與術(shù)者探討后證實(shí)術(shù)中右肺葉切除損傷下腔靜脈后曾進(jìn)行血管縫合處理。牽拉電極后行床旁X線胸片顯示，電極頭端位于下腔靜脈近膈肌處，證實(shí)電極卡頓于縫線中，如圖1示。由左側(cè)股靜脈行臨時起搏植入術(shù)成功后再次開胸，逐針拆除縫線至順利由股靜脈拆除臨時起搏電極。常規(guī)治療處理后，患者痊愈出院。

圖1 牽拉電極后床旁胸片顯示電極頭端位于下腔靜脈近膈肌處

2 討論

在非心臟手術(shù)時，老年患者由于組織、器官功能的退變，竇房結(jié)、房室傳導(dǎo)功能低下，易出現(xiàn)無癥狀緩慢性心律失常，在手術(shù)創(chuàng)傷、組織牽拉、出血及麻醉的刺激下易發(fā)生嚴(yán)重的心臟功能抑制，影響心、腦、腎臟等器官血液灌注導(dǎo)致心率、血壓下降，甚至心臟停搏危及患者生命[1]。不同的麻醉及手術(shù)方法對患者的心臟影響也會有差異[2]。全身麻醉氣管插管可出現(xiàn)迷走反射引發(fā)心臟驟停；脊髓麻醉或硬膜外麻醉可阻滯交感神經(jīng)傳導(dǎo)，導(dǎo)致血壓降低、心率減慢；腹部膽囊、泌尿系統(tǒng)疾病術(shù)中組織牽拉引起迷走反射也可導(dǎo)致血壓、心率驟降。術(shù)前植入臨時起搏器，能夠提高并控制心率，增加心輸出量，改善臟器供血，預(yù)防及減少各種緩慢性心律失常，以保障麻醉及手術(shù)的安全性[3]。床旁氣囊漂浮電極植入的靜脈途徑較多，如何選取更加安全、有效、便于手術(shù)科室操作的靜脈途徑、提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥是臨床醫(yī)師較為關(guān)注的話題。

侵犯膈肌的非小細(xì)胞肺癌在臨床上是一種罕見形式。1997年Wekslel等[4]首先報(bào)告8例，其發(fā)生率為0.17%。本例右肺下葉鱗癌同時侵犯膈肌及下腔靜脈更是一種罕見形式，術(shù)中極容易損傷大血管。此老年男性患者術(shù)前心電圖示竇性心動過緩，阿托品試驗(yàn)陽性，術(shù)前選擇右側(cè)股靜脈給予臨時起搏器植入便于術(shù)中心率控制。術(shù)中操作致下腔靜脈損傷出血，縫合處理時誤將氣囊漂浮電極縫于線中以致電極卡頓術(shù)后不能拔出，如果電極長期滯留將給患者帶來嚴(yán)重的后果。經(jīng)再次開胸探查，發(fā)現(xiàn)下腔靜脈近膈肌處3-0 proline線縫合血管，逐針拆除至拔除電極成功。

隨著外科手術(shù)及麻醉技術(shù)水平的提高，許多危重患者得到了較好的外科手術(shù)治療。對于合并嚴(yán)重緩慢心律失?；颊?，非心臟外科手術(shù)前安裝臨時起搏器，能夠擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，提高麻醉安全性，使患者能夠安全度過圍手術(shù)期。然而術(shù)后臨時起搏器氣囊漂浮電極卡頓于縫線中十分罕見，此病例的發(fā)生警示臨時起搏器植入醫(yī)師要依據(jù)手術(shù)部位慎重選擇電極靜脈入路，并與手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系，避免手術(shù)過程中傷及電極走行的血管而導(dǎo)致起搏器的工作障礙或縫合、損傷電極等操作發(fā)生。

［1］王艷飛，趙文萍，曹雪濱，等.竇房結(jié)功能測定對非心臟手術(shù)老年患者臨時起搏器的價(jià)值.中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2013，5：473-475.

［2］趙文萍，王艷飛，王紅杰，等.食管心房調(diào)搏篩選心臟起搏器患者的研究.臨床心電學(xué)雜志，2012，21：199-202.

［3］Kobayashi T，Sato Y，Yamamoto S，et al.Temporary cardiac pacing for fatal arrhythmia in living-donor liver transplantation：three case reports.Transplant Proc，2008，40：2818-2820.

［4］Weksler B，Bains M，Burt M，et al.Resection of lung cancer invading the diaphragm.J Thorac Cardiovasc Surg，1997，114：500-501.

1 case report of temporary pacemaker electrode stuck in inferior vena cava after right lower lung cancer operation

Right lower lung cancer；Temporary；Pacemaker；Electrode

河北省科技廳基金項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：2011-10276190）

作者單位：071000 河北省保定市，河北大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科

趙文萍，E-mail：heartfailure1@sina.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.03.025

R541.7

B

1672-5301（2016）03-0280-02

2015-10-15）