郭文娟 劉春雪 姚艷艷 王鑫 王鋒

家庭康復(fù)指導(dǎo)在冠心病介入術(shù)后患者心功能訓(xùn)練中的應(yīng)用價值

郭文娟 劉春雪 姚艷艷 王鑫 王鋒

目的 探討家庭康復(fù)指導(dǎo)在冠心病介入術(shù)后患者心功能訓(xùn)練中的應(yīng)用價值。方法 2015年2～10月在解放軍總醫(yī)院診治的冠心病介入術(shù)后患者84例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各42例。對照組給予常規(guī)心功能訓(xùn)練護理，觀察組在對照組護理的基礎(chǔ)上由2名主管護師實施一對一的家庭康復(fù)指導(dǎo)，護理觀察時間為12周，觀察兩組預(yù)后情況。結(jié)果 護理后觀察組的運動鍛煉、人際間支持、營養(yǎng)、健康責(zé)任、自我實現(xiàn)、壓力管理評分都明顯高于對照組（P＜0.05）。觀察組與對照組護理后的6 min步行試驗距離分別為（395.44±89.13）m 和（356.90±81.35）m，都明顯高于護理前的（332.45±45.98）m 和（334.10±60.39）m（P＜0.05），組內(nèi)與組間對比差異明顯（P＜0.05）。護理后觀察組的心理、生理、社交與軀體化等生活質(zhì)量評分明顯低于對照組（P＜0.05）。護理期間觀察組的非致死性心肌梗死、靶病變重建和全因死亡等主要不良心血管事件發(fā)生明顯少于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 家庭康復(fù)指導(dǎo)在冠心病介入術(shù)后患者心功能訓(xùn)練中的應(yīng)用能促進心功能的改善，有利于生活方式的轉(zhuǎn)變和生活質(zhì)量的提高，減少主要不良心血管事件的發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。

家庭康復(fù)指導(dǎo)；冠狀動脈疾??；介入治療；心功能；生活質(zhì)量

冠心?。ü跔顒用}性心臟病，CHD）是冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄、阻塞，造成心肌缺氧、缺血或壞死的心臟疾病，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題之一。當(dāng)前我國冠心病的發(fā)病率正在急劇升高，發(fā)病年齡年輕化，再住院率和病死率也一直比較高[1,2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是指經(jīng)皮穿刺周圍動脈、沿動脈向心臟方向送入球囊導(dǎo)管和（或）支架等器械，重建冠狀動脈血流的治療方法，能有效降低死亡率，促進患者心功能改善[3,4]。但是介入治療很難阻止動脈粥樣硬化的進程，無法從根本上抑制疾病的進展，為此對于介入術(shù)后的護理要求比較高[5]。當(dāng)前歐洲心臟病學(xué)會強調(diào)患者和家屬參與的自我護理管理是冠心病患者成功治療的重要組成部分，同時也需要重在預(yù)防，這就要求護理服務(wù)必須從醫(yī)院邁向社區(qū)，進入家庭[6]。而家庭醫(yī)學(xué)認(rèn)為家庭是健康觀念、健康相關(guān)行為和情感支持的根本來源，家庭支持對患者的自我護理可以產(chǎn)生積極的影響[7,8]。不過我國家庭康復(fù)指導(dǎo)的研究剛剛起步，目前還沒有形成完整的家庭康復(fù)指導(dǎo)框架，沒有系統(tǒng)運用家庭康復(fù)指導(dǎo)方法對心血管疾病患者進行管理[9]。本研究具體探討了家庭康復(fù)指導(dǎo)在冠心病介入術(shù)后患者心功能訓(xùn)練中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用非概率抽樣法，選擇2015年2～10月在我院心血管內(nèi)科診治的冠心病介入術(shù)后患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～80歲，經(jīng)冠脈造影證實冠脈存在一支或多支血管病變，符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)一次性植入支架，且介入治療成功；已婚且家庭狀況穩(wěn)定良好；心功能（New York Heart Association，NYHA分級）Ⅰ～Ⅳ級；介入術(shù)后患者病情穩(wěn)定，無意識障礙，具有正常的閱讀和語言表達能力；患者知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎等重要臟器疾病和腫瘤；中途因各種原因不愿繼續(xù)參加者；有精神意識或?qū)W習(xí)障礙，理解和判斷力下降者。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各42例，兩組的性別、年齡、文化程度、體重指數(shù)、與子女同住情況、心功能分級等基線資料對比未見統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料對比（±s）

表1 兩組患者基線資料對比（±s）

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1.2 護理方法 對照組：在出院時由主管護士制訂相關(guān)的心功能訓(xùn)練計劃，出院后由患者及家屬實施計劃，由主管護師每1個月電話跟蹤隨訪1次。

觀察組：在對照組護理的基礎(chǔ)上由2名主管護師實施一對一的家庭康復(fù)指導(dǎo)，主管護師每周電話隨訪患者3次，隨時進行微信聯(lián)系，每1周家訪患者1次，及時與患者及家屬溝通并負(fù)責(zé)家庭康復(fù)指導(dǎo)。在家庭康復(fù)指導(dǎo)方案的內(nèi)容制訂中，與患者進行交談，從生理、心理、社會等方面對患者進行全面評估，明確引起疾病的主要原因，確定健康教育診斷。家庭康復(fù)指導(dǎo)方案持續(xù)時間為12周，康復(fù)內(nèi)容包括減少高危因素、合理用藥、合理飲食、防止并發(fā)癥、心理衛(wèi)生教育等。具體家庭康復(fù)指導(dǎo)如下。第1周：詢問患者介入術(shù)后適應(yīng)情況，評估患者對介入術(shù)后健康生活方式的認(rèn)知水平，評價出院后的病情狀況，重點講解所用藥物的作用、用法及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者根據(jù)治療方案調(diào)整用藥。第2周：針對認(rèn)知偏差，實施個體化健康指導(dǎo)，在與患者交談中有意識地運用動機談話技術(shù)，指導(dǎo)性地幫助患者認(rèn)識到自己的內(nèi)心矛盾。第3周：營養(yǎng)指導(dǎo)強化，給予合理的飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)家屬對患者進行生活照顧。第4周：運動指導(dǎo)，重點指導(dǎo)患者適宜的運動方式、頻率、持續(xù)時間及強度等，改變冠心病患者不宜進行體育鍛煉的認(rèn)識，緩解患者的不良情緒，樹立正確的健康、求醫(yī)觀念。第5、6周：提高患者健康意識、家庭責(zé)任，如為其推薦相關(guān)健康欄目和書籍。第7、8周：幫助患者掌握壓力管理技巧，針對其可能出現(xiàn)的焦慮等心理問題及時給予心理疏導(dǎo)。第9、10周：鼓勵患者多與他人交流，參與正常社交活動，保持自信、積極、樂觀的心態(tài)。第11、12周：協(xié)助患者樹立長期生活目標(biāo)，幫助其重新認(rèn)識自我，提高對自身價值的認(rèn)可。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生活方式評定 所有患者在護理后采用健康促進生活方式評定量表進行評定，包括運動鍛煉、人際間支持、營養(yǎng)、健康責(zé)任、自我實現(xiàn)和壓力管理等6個維度，量表采取Likert 4級評分法計分，分?jǐn)?shù)越高表示健康促進生活方式越好。

1.3.2 心功能判定 采用6 min步行試驗判定心功能狀況，要求患者在平直走廊里盡可能快地行走，測定6 min的步行距離，對護理前后進行評定。

1.3.3 主要不良心血管事件（MACE） 所有患者隨訪6個月，觀察與記錄非致死性心肌梗死、靶病變重建和全因死亡等發(fā)生情況。其中靶病變重建是指支架兩端存在5 mm內(nèi)的血管病變而需要再次行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；急性心肌梗死包括急性ST段抬高型和非抬高型心肌梗死；死亡包括心源性死亡和非心源性死亡。

1.3.4 生活質(zhì)量評定 采用明尼蘇達心功能生活質(zhì)量量表中文版在護理后進行評定，得分越高，生活質(zhì)量越差。

所有調(diào)查表當(dāng)場收回并檢查、核對，調(diào)查有效回收率為100.0%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 選擇SPSS 13.00軟件進行分析。計量數(shù)據(jù)用±s表示，對比采用獨立樣本t檢驗或者配對t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)選擇百分比表示，對比采用×列表的卡方χ2檢驗。P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生活方式評分對比 經(jīng)過調(diào)查，護理后觀察組的運動鍛煉、人際間支持、營養(yǎng)、健康責(zé)任、自我實現(xiàn)、壓力管理評分都明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.2 心功能狀況對比 觀察組與對照組護理后的6 min步行試驗距離分別為（395.44±89.13）m和（356.90±81.35）m，都明顯高于護理前的（332.45±45.98）m 和（334.10±60.39）m（P＜0.05），同時護理后觀察組的6 min步行試驗距離明顯高于對照組（P＜0.05）。見表 3。

表2 兩組患者護理后生活方式評分對比（分，±s）

表2 兩組患者護理后生活方式評分對比（分，±s）

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表3 兩組患者護理前后6 min步行試驗距離對比（±s，m）

表3 兩組患者護理前后6 min步行試驗距離對比（±s，m）

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2.3 生活質(zhì)量評分對比 經(jīng)過護理后觀察組患者的心理、生理、社交與軀體化等生活質(zhì)量評分明顯低于對照組（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組護理后的生活質(zhì)量評分對比（分，±s）

表4 兩組護理后的生活質(zhì)量評分對比（分，±s）

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2.4 主要不良心血管事件對比 護理期間觀察組的非致死性心肌梗死、靶病變重建和全因死亡等主要不良心血管事件發(fā)生明顯少于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組隨訪主要不良心血管事件對比［例數(shù)及百分率（%）］

3 討論

冠心病為中老年人最常見的心血管疾病。介入治療是冠心病的主要治療方法，能達到血管再通、緩解癥狀的作用，也具有成功率高、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、安全等優(yōu)點[10]。但是介入治療對冠心病只能起到控制作用，很難達到治愈的水平。為此在冠心病的長期管理中，對患者進行健康教育、持續(xù)支持、保健咨詢都是必要的措施[11]。

3.1 心功能的改善 相關(guān)研究表明，冠心病患者經(jīng)過住院治療和護理，心功能可以穩(wěn)定在一定水平，當(dāng)其出院后在一定情況下可使病情再次加重入院[12]。家庭康復(fù)指導(dǎo)是將住院護理服務(wù)延續(xù)至家庭或社區(qū)，關(guān)注出院護理對居家康復(fù)和生存質(zhì)量的影響，強調(diào)住院和出院護理計劃的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性[13]。并且家庭康復(fù)指導(dǎo)符合“生物-心理-社會”的新醫(yī)學(xué)模式，主要根據(jù)患者自身活動能力和家庭條件，指導(dǎo)患者進行訓(xùn)練，有助于長期提高患者的疾病控制能力，對患者病情的穩(wěn)定和預(yù)防具有重要作用[14]。本研究顯示，觀察組和對照組護理后的6 min步行試驗距離分別為（395.44±89.13）m 和（356.90±81.35）m，都明顯高于護理前的（332.45±45.98）m 和（334.10±60.39）m（P＜0.05），組內(nèi)與組間對比差異明顯（P＜0.05），表明應(yīng)用家庭康復(fù)指導(dǎo)能促進冠心病介入術(shù)后患者心功能的改善。

3.2 生活方式的轉(zhuǎn)變 自我護理是一個認(rèn)知和行為的過程。自我護理管理不僅指患者對治療的依從，而且還強調(diào)對癥狀的識別、評估等，良好的自我護理可以降低患者的再住院率。家庭康復(fù)指導(dǎo)主要是幫助患者及其家屬或照顧者提高自我護理和疾病管理的能力，主要包括心理情緒管理、飲食管理、藥物管理、癥狀管理與識別、居家環(huán)境管理、康復(fù)管理等[15]。其有利于冠心病患者生活方式的重建，如限制煙酒，這可能與患者在隨訪期間多次接受醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)健康教育及照顧者在日常生活中獲得的不良生活行為危害健康的信息有關(guān)。同時有專人長期負(fù)責(zé)患者的護理，保證了護理的專業(yè)性與連續(xù)性，提高了藥物的正確使用率，有利于病情的觀察和藥物副作用的監(jiān)測[16]。本研究顯示，護理后觀察組的運動鍛煉、人際間支持、營養(yǎng)、健康責(zé)任、自我實現(xiàn)、壓力管理評分都明顯高于對照組（P＜0.05），表明應(yīng)用家庭康復(fù)指導(dǎo)能促進冠心病介入術(shù)后患者自我護理能力的改善。

3.3 提高生活質(zhì)量 冠心病術(shù)后管理是一個連續(xù)、動態(tài)、長期、復(fù)雜的過程，需要患者及其家庭付出持續(xù)不懈的努力。家庭康復(fù)指導(dǎo)為隨訪提供了科學(xué)依據(jù)，保證了治療的連續(xù)性，也提高了健康教育的有效性，體現(xiàn)了疾病管理的綜合性和全面性，糾正了患者的不良生活方式，提高了患者的生活質(zhì)量[17,18]。本研究也顯示，護理后觀察組的心理、生理、社交和軀體化等生活質(zhì)量評分明顯低于對照組（P＜0.05）。為此我們需要盡快建立以家庭為中心的冠心病康復(fù)/二級預(yù)防保健體系，對患者進行多途徑、多形式的住院健康教育，建立專業(yè)化的冠心病康復(fù)/二級預(yù)防隊伍，提高患者的生活質(zhì)量。

3.4 減少主要不良心血管事件的發(fā)生 冠心病介入術(shù)后護理需要最大限度減少心血管疾病對身心的不良影響，控制心臟癥狀，穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊[17]。過去臨床醫(yī)務(wù)人員在對冠心病的診治過程中往往只注重對疾病的治療和護理，忽略了患者出院后的干預(yù)，導(dǎo)致預(yù)后主要不良心血管事件比較多[19]。家庭康復(fù)指導(dǎo)是對患者健康生活方式的一種主動的積極干預(yù)，主要是促進患者重視自我健康和介入術(shù)后的康復(fù)[20,21]。本研究顯示，護理期間觀察組的非致死性心肌梗死、靶病變重建和全因死亡等主要不良心血管事件發(fā)生明顯少于對照組（P＜0.05），說明應(yīng)用家庭康復(fù)指導(dǎo)能減少冠心病介入術(shù)后患者主要不良心血管事件的發(fā)生。

總之，家庭康復(fù)指導(dǎo)在冠心病介入術(shù)后患者心功能訓(xùn)練中的應(yīng)用能促進心功能的改善，有利于生活方式的轉(zhuǎn)變和生活質(zhì)量的提高，減少主要不良心血管事件的發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。

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The applying values analysis of family rehabilitation guidance in the heart function training for the coronary heart disease patients after interventional therapy

GUO Wen-juan＊，LIU Chun-xue，YAO Yan-yan，et al.＊Department of Cardiology，Second ICU，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China

GUO Wen-juan，E-mail：qiuwenjuan0423@163.com

Objective To investigate the applying values of family rehabilitation guidance in the heart function training for the coronary heart disease patients after interventional therapy.Methods From February 2015 to October 2015 in our hospital，84 coronary heart disease patients after interventional therapy were selected and equally divided into observation group and control group based on the random number table，the control group was

conventional nursing training cardiac function，and the observation group was added family rehabilitation guidance by the two charge nurses based on the control group.The nursing observation times in the two groups were 12 weeks，and the prognosis in the two groups was observed.Results The interpersonal support，nutrition，health responsibility，self-fulfillment，stress management scores after care in the observation group were significantly higher than the control group（P＜0.05）.The 6 min walk distance after care in the observation group and control group were （395.44±89.13）m and （356.90±81.35）m that were significantly higher than before care of（332.45±45.98）m and （334.10±60.39）m in the two groups（P＜0.05），while compared between the two groups were significant difference（P＜0.05）.The psychological，physiological，social and somatization quality of life scores after care in the observation group were significantly lower than the control group （P＜0.05）.The nonfatal myocardial infarction，target lesion revascularization and all-cause mortality and other major adverse cardiovascular events incidences in the observation group during care were significantly less than the control group （P＜0.05）.Conclusion Family rehabilitation guidance for the coronary heart disease patients after interventional therapy can promote the improvement of cardiac function，it is conducive to change lifestyle and improve quality of life，it can reduce the occurrence of major adverse cardiovascular events that should be widely applied.

Family rehabilitation guidance；Coronary heart disease；Interventional therapy；Heart function；Quality of life

2014年度河北省重點課題（項目編號：ZD20140229）

100853 北京市，中國人民解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科第二監(jiān)護室（郭文娟、劉春雪、姚艷艷、王鑫）；京東譽美腎病醫(yī)院血液凈化科（王鋒）

郭文娟，E-mail：qiuwenjuan0423@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.08.006

R541.4

A

1672-5301（2016）08-0694-06

2016-02-24）