葛玉光 韓宏光 王輝山 吳海波 姜輝 陶登順 李曉密

高齡CABG患者常規(guī)切開與內(nèi)窺鏡法采集大隱靜脈下肢并發(fā)癥的對比研究

葛玉光 韓宏光 王輝山 吳海波 姜輝 陶登順 李曉密

目的 對比高齡冠狀動脈旁路移植術（CABG）患者常規(guī)切開與內(nèi)窺鏡法采集大隱靜脈下肢并發(fā)癥的發(fā)生情況，評價內(nèi)窺鏡下采集大隱靜脈用于高齡CABG患者的臨床效果。方法 選取2014年6月至2015年12月于我院行冠狀動脈旁路移植術高齡患者196例，分為內(nèi)窺鏡靜脈采集組（EVH組，98例）和常規(guī)切開靜脈采集組（CVH組，98例），比較兩種靜脈采集方法的術后下肢并發(fā)癥情況。結果 與CVH組相比，EVH組的切口長度、術后疼痛評分、術后并發(fā)癥和住院時間均小于CVH組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組采集的大隱靜脈質(zhì)量、總手術時間及住院費用等方面比較未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。結論 應用內(nèi)窺鏡采集大隱靜脈能夠明顯降低高齡患者冠狀動脈旁路移植術后下肢并發(fā)癥的發(fā)生率，早期效果滿意。內(nèi)窺鏡采集大隱靜作為一種微創(chuàng)取血管的方法，對于高齡冠狀動脈旁路移植術患者是安全和值得推薦的。

冠狀動脈旁路移植術；內(nèi)窺鏡；大隱靜脈；并發(fā)癥

1967年，阿根廷心臟外科專家法瓦洛羅完成了世界上首例冠狀動脈旁路移植術（CABG），現(xiàn)已成為治療冠心病的重要手段之一。大隱靜脈因取材廣泛、操作簡單、直徑與冠狀動脈相匹配等特點，仍然是CABG患者不可替代的最主要移植血管材料。常規(guī)切開法（CVH）采集大隱靜脈下肢切口較長，增加患者痛苦，增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，影響術后早期活動，不利于患者術后恢復。隨著醫(yī)學技術的進步，CABG外科手術也逐步向著微創(chuàng)心臟外科（minimally invasive cardiac surgery，MICS） 發(fā)展。1994 年，Lumsden等首次應用內(nèi)窺鏡微創(chuàng)采集大隱靜脈（endoscopic vein harvesting，EVH），創(chuàng)傷小，靜脈血管質(zhì)量良好[1,2]，血管通暢率與CVH相當[3-6]，尤其適合高齡、糖尿病和肥胖患者。本研究通過對比研究高齡CABG患者常規(guī)切開與內(nèi)窺鏡法采集大隱靜脈下肢并發(fā)癥的發(fā)生情況，以期評價高齡CABG患者內(nèi)窺鏡法采集大隱靜脈的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)入選2014年6月至2015年12月在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心臟外科首次擇期冠狀動脈旁路移植術高齡患者196例，其中男性124例、女性72例，年齡75～82歲；合并高血壓92例、血脂異常68例、糖尿病58例、腦梗死病史26例、慢性阻塞性肺疾病6例。

1.2 入選標準 ①基礎心臟疾病均為冠心病，手術為單純非體外不停跳冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）；②年齡≥75歲；③無同期伴隨其他手術者；④首次手術。所有患者均有自主行為能力，能理解并配合試驗的進行，簽署知情同意書，并經(jīng)沈陽軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學倫理會同意。

1.3 排除標準 ①急診行OPCAB手術；②合并心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌病等器質(zhì)性心臟??；③合并肝、腎功能障礙，嚴重腦功能障礙等疾?。虎苄墓：蠛喜⑹议g隔穿孔、室壁瘤；⑤循環(huán)不穩(wěn)定或應用主動脈內(nèi)球囊反搏；⑥取材下肢靜脈曲張，既往深靜脈血栓形成，既往下肢手術者；⑦患有精神或法律上的殘疾；⑧術后住院期間（1～3周）死亡的患者、合并惡性腫瘤等影響預后疾病者。

1.4 方法

1.4.1 手術方法 兩組均采用靜－吸復合麻醉，呼吸機輔助呼吸，右側(cè)橈動脈置入有創(chuàng)動脈連續(xù)監(jiān)測系統(tǒng)，右頸內(nèi)靜脈置入深靜脈導管及SWAN-GANZ漂浮導管。靜脈給予半量肝素化，暴露目標血管，應用左乳內(nèi)動脈及大隱靜脈作為血管材料。先行左乳內(nèi)動脈與前降支吻合，再行大隱靜脈近心端吻合，最后將大隱靜脈遠心端吻合。術中通過補充血容量及應用血管活性藥物，將心率控制在60～70次/min，收縮壓＞80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），保證血流動力學穩(wěn)定。

1.4.2 內(nèi)窺鏡法采集大隱靜脈 采用美國Guidant公司生產(chǎn)的VasoView5內(nèi)窺鏡大隱靜脈采集系統(tǒng)?；颊咂脚P位，周身消毒，雙下肢屈曲外展位，大、小腿盡可能成直角，膝關節(jié)下軟枕墊高30 cm。麻醉后手術前給予肝素5000 U靜脈注射，維持ACT＞180 s，用以預防靜脈內(nèi)血栓形成。在膝關節(jié)上方（股內(nèi)側(cè)與中間肌之間）或下（脛骨后緣）切開2 cm，注意保留膝關節(jié)處皮膚完整，游離大隱靜脈，建立長度為5～10 cm的靜脈隧道，持續(xù)注入CO2，隧道內(nèi)壓力維持在10～13 mm Hg。鈍性分離大隱靜脈，游離時防止損傷分支、血管外膜等，距離主干4～5 mm處電凝處理大隱靜脈分支，注意高溫損傷靜脈及皮膚灼傷，對于粗大分支應用絲線結扎。分離時動作輕柔，盡量減少靜脈周圍組織損傷。于腹股溝下1～2 cm處結扎大隱靜脈近端，擠壓出隧道內(nèi)血液和氣體，放置引流管，縫合切口，下肢全程使用彈力繃帶壓迫 24～48 h。

1.4.3 常規(guī)切開法取大隱靜脈 切開內(nèi)踝關節(jié)大隱靜脈體表投影位置皮膚，探查大隱靜脈主干，應用組織剪沿大隱靜脈走行做鈍性分離，充分暴露大隱靜脈各分支并結扎，如此反復，直到采集到滿意長度的大隱靜脈。仔細止血，縫合皮下和皮膚，用彈力繃帶壓迫取血管的部位。

1.4.4 研究方法 根據(jù)隨機分組原則，將入選患者分為EVH組和CVH組，每組各98例。EVH組患者采用內(nèi)窺鏡采集大隱靜脈，CVH組患者采用常規(guī)切開方法取大隱靜脈。比較兩組患者靜脈血管長度、大隱靜脈修補次數(shù)、血管橋獲取時間、切口長度及縫合時間等手術情況。記錄兩組患者下肢切口疼痛、水腫、麻木情況；有無皮下血腫、感染、裂開，以及皮緣壞死、脂肪液化等情況。記錄兩組患者術后早期活動時間、ICU停留時間、住院時間及住院費用。疼痛評判方法：采用數(shù)字分級法（NRS）[7]進行術后疼痛評分：0分無痛；1～3分輕微疼痛，可以忍受；4～6分中度疼痛，影響睡眠；7～9分重度疼痛，難以忍受；10分劇痛。記錄中度以上疼痛患者數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法 全部數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學處理。全組計量資料用±s表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基本資料比較 兩組年齡、性別、吸煙史，合并高血壓、糖尿病、血脂異常、腦梗死、慢性阻塞性肺疾病以及心功能等一般情況比較，未見統(tǒng)計學差異（P均＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者術中情況比較 與CVH組比較，EVH組切口小，切口縫合時間短，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者在靜脈血管橋長度、大隱靜脈修補次數(shù)方面比較未見統(tǒng)計學差異。EVH組獲取大隱靜脈時間長于CVH組，考慮與操作難度相關。兩組患者手術總時間比較未見統(tǒng)計學差異。見表2。

2.3 兩組患者下肢并發(fā)癥比較 EVH組患者術后下肢麻木13例、皮下血腫9例、下肢水腫8例、下肢切口中度以上疼痛6例、脂肪液化3例；CVH組下肢麻木25例、皮下血腫20例、下肢水腫29例、疼痛25例、脂肪液化10例，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。EVH組患者切口感染1例，無切口裂開及皮緣壞死，CVH組切口感染3例，切口裂開4例，皮緣壞死5例，但兩組比較未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。EVH組術后出現(xiàn)皮膚灼傷2例，CVH組患者無此類并發(fā)癥發(fā)生。見表3。

表1 兩組一般資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組一般資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

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表2 兩組患者術中情況比較（±s）

表2 兩組患者術中情況比較（±s）

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表3 兩組患者下肢并發(fā)癥比較（例）

2.4 兩組患者術后恢復情況比較 與CVH組相比，EVH組患者術后早期活動時間、ICU停留時間及住院時間均少于CVH組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者住院費用基本相同，未見統(tǒng)計學差異。見表4。

表4 兩組患者術后恢復情況比較（±s）

表4 兩組患者術后恢復情況比較（±s）

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3 討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease，CAD） 簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病，以冠狀動脈粥樣硬化性病變?yōu)榛A，是目前一種主要的慢性、非傳染性、嚴重危害人類健康的疾病[8,9]。冠狀動脈旁路移植術替換梗阻的冠狀動脈以徹底重建血管，增加缺血心肌血液供應，有效解除或緩解心絞痛癥狀，改善患者運動耐力，提高生活質(zhì)量，避免心肌梗死的發(fā)生，是目前國際上公認的治療冠心病最有效的方法。

近年來越來越多地使用動脈作為橋血管，全動脈化一直是心臟外科醫(yī)生的努力方向。但大隱靜脈仍然是CABG手術最主要的移植血管材料，因其直徑與冠狀動脈匹配度高、長度充分并且易于吻合、來源廣泛、獲取較易、操作簡單等優(yōu)點，廣泛應用于臨床。目前大多數(shù)心臟中心仍采用常規(guī)切開法采集大隱靜脈，此法能夠清晰暴露大隱靜脈，但其創(chuàng)傷大，易造成患者切口疼痛且有傷口裂開的危險；滲液、血腫、蜂窩組織炎、膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生率為1l%～28%[10,11]，尤其是高齡、肥胖、糖尿病、周圍血管病等易發(fā)生切口并發(fā)癥的高?；颊摺?/p>

隨著人民生活質(zhì)量的提高，冠心病發(fā)病率逐年上升，CABG患者數(shù)量亦呈上升趨勢。高齡是心外科手術的獨立危險因素，其各組織器官功能逐漸減退，血管條件較差，循環(huán)系統(tǒng)儲備降低，代償功能明顯減弱，增加了手術的風險和難度。因此，如何降低高齡患者冠狀動脈旁路移植術后風險、提高手術的成功率，成為近年來心外科研究的熱點，而今尤甚。

由于患者對手術質(zhì)量要求的提高，且合并切口并發(fā)癥高危因素的CABG患者日益增多，為減少手術創(chuàng)傷、降低CABG術后并發(fā)癥及死亡率，微創(chuàng)化近年已成為冠狀動脈外科的發(fā)展趨勢[12-14]。EVH作為微創(chuàng)技術的標志之一，已成為于OPCAB手術的一個重要組成部分。自21世紀初國內(nèi)引進EVH技術始，其就表現(xiàn)出了很強的生命力，特別對于75歲以上的高齡患者，優(yōu)勢更為明顯，可能與老年患者組織疏松、易建立皮下隧道、手術視野開闊、操作止血方便有關。因手術切口疼痛及下肢水腫、麻木是影響患者早期活動的重要因素，特別是跨越關節(jié)的切口并發(fā)癥對患者早期活動產(chǎn)生的影響更大。EVH能夠顯著縮短切口長度，減少下肢水腫發(fā)生，有效減輕疼痛，減少切口相關并發(fā)癥的發(fā)生，有利于早期下床活動康復鍛煉，不但完全符合現(xiàn)代CABG術后治療理念，也加快患者呼吸功能的恢復[15]，對患者的康復具有較大的益處。EVH組患者應用內(nèi)窺鏡輔助下采集大隱靜脈，手術創(chuàng)傷小，腿部傷口疼痛輕；由于未破壞淋巴管，且對下肢小靜脈的破壞也較少，下肢水腫、感染率顯著降低，擁有更好的美容效果。本研究統(tǒng)計，EVH組患者術后疼痛、下肢水腫、下肢麻木、皮下血腫、脂肪液化等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于CVH組，差異具有統(tǒng)計學意義；而切口感染2例，無切口裂開、皮膚壞死等，雖無統(tǒng)計學差異，但罹患率均小于CVH組。值得注意的是，EVH組患者2例發(fā)生皮膚灼傷，考慮與患者消瘦、皮下脂肪少，血管緊密貼近皮膚相關，為避免此種情況，可于術中適當增加隧道內(nèi)二氧化碳壓力，在隧道內(nèi)使用雙極電凝時避免接觸或離皮膚太近。本組患者經(jīng)外用燒傷膏2～3 d后痊愈，未留色素沉著及瘢痕形成。

在手術操作上與CVH組相比，EVH組除在獲取大隱靜脈時間上長于CVH組外，其切口長度、切口縫合時間均明顯小于CVH組，但兩組患者手術總時間比較未見統(tǒng)計學差異。兩組患者靜脈血管橋長度、大隱靜脈修補次數(shù)相比未見統(tǒng)計學差異。而EVH組患者在術后早期活動時間、ICU停留時間、住院時間上均少于CVH組，差異具有統(tǒng)計學意義，說明EVH組患者術后恢復明顯較CVH組順利，提高了高齡OPCAB患者圍術期的醫(yī)療質(zhì)量。而在住院費上，EVH組并沒有因為使用胸腔鏡而增加費用，兩組患者花費基本相同，未見統(tǒng)計學差異。內(nèi)窺鏡取大隱靜脈難度較大，操作相對復雜，有一明顯的學習曲線，這也為我們下一步提高EVH操作技術提出了要求。

綜上所述，內(nèi)窺鏡法采集大隱靜脈降低高齡患者冠狀動脈旁路移植術后下肢并發(fā)癥的發(fā)生率，在高齡CABG患者術中應用EVH安全、有效，早期療效滿意，值得臨床進一步推廣和應用。

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Comparison of lower extremity complications for elderly patients with coronary artery bypass grafting between conventional vein harvesting and endoscopic saphenous vein saphenous harvesting

GE Yu-guang，HAN Hong-guang，WANG Hui-shan，et al.Department of Cardiovascular Surgery，General Hospital of Shenyang Military Region，Shenyang 110016，China

HAN Hong-guang，E-mail：hanxiyao@163.com

Objective To compare the post-operative lower extremity complications for elderly patients with coronary artery bypass grafting（CABG）between endoscopic saphenous vein harvesting（EVH）and conventional vein saphenous harvesting（CVH）in order to evaluate clinical application of the saphenous vein with endoscopic vascular acquisition system for elderly patients with coronary artery bypass grafting.Methods 196 cases of elderly patients who were underwent coronary artery bypass grafting from June 2014 to December 2015 in our hospital were selected and divided into endoscope vein harvesting group （EVH group，n=98）and conventional vein harvesting group（CVH group，n=98）.Post-operative lower extremity complications of the two collecting methods were compared.Results Incision length，postoperative pain scores，complications and hospitalization time in EVH group were significantly lower compared to the CVH group（P＜0.05）.There were no statistical significance in the quality of GSV，total operation time and total cost of hospitalization between two groups（P＞0.05）.Conclusion EVH for elderly patients with coronary artery bypass grafting has lower extremity complications.The early efficacy of EVH undergoing CABG is satisfied.Thus it is a safe and recommendable method as a minimally invasive approach for elderly patients with coronary artery bypass grafting.

CABG；Endoscopic；Great saphenous vein；Complication

110016 遼寧省沈陽市，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心外科

韓宏光，E-mail：hanxiyao@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.08.014

R654.2

A

1672-5301（2016）08-0727-05

2016-01-26）