孫科遠 吳晗

急性非ST段抬高型心肌梗死早期介入治療與早期保守治療預后對比研究

孫科遠 吳晗

目的 探討急性非ST段抬高型心肌梗死早期介入治療和早期保守治療療效及預后。方法選取2010年3月至2015年2月在我院心內科住院診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死患者160例為研究對象，根據早期治療策略不同分為早期介入治療組80例（試驗組）和早期保守治療組80例（對照組）。試驗組立即行冠狀動脈造影檢查，依據造影結果進一步予以經皮冠狀動脈介入治療（PCI）；對照組予以保守治療1周后行PCI治療。隨訪6個月，比較兩組患者治療前后左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）和左心室射血分數（LVEF）指標的變化，以及住院和隨訪期間主要不良事件發(fā)生率。結果 術后1周試驗組和對照組LVEDV、LVESV和LVEF三項指標比較未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。與術后1周相比，術后 6 個月試驗組 LVEDV［（107.95±24.55）ml/m2比（128.92±30.88）ml/m2］、LVESV［（43.33±12.56）ml/m2比（61.95±17.50）ml/m2］明顯降低，LVEF 明顯升高［（59.92±7.08）%比（51.89±8.08）%］（P 均＜0.05）。與術后 1周相比，術后 6 個月對照組 LVEDV［（120.74±23.63）ml/m2比（132.89±29.42）ml/m2］、LVESV［（53.26±15.88）ml/m2比（63.40±21.57）ml/m2］明顯降低，LVEF 明顯升高［（56.20±7.59）%比（53.06±8.24）%］（P＜0.05）。術后 6個月試驗組 LVEDV［（107.95±24.55）ml/m2比 （120.74±23.63）ml/m2］、LVESV［（43.33±12.56）ml/m2比（53.26±15.88）ml/m2］明顯低于對照組，LVEF［（59.92±7.08）%比（56.20±7.59）%］明顯高于對照組（P＜0.05）。試驗組住院期間心絞痛發(fā)生率（1.25%比10.00%）、惡性心律失常發(fā)生率（0.00%比6.25%）、梗死復發(fā)再次住院率（2.50%比12.50%）和隨訪期間心源性死亡率（2.50%比11.25%）均低于對照組（P＜0.05）。結論 早期介入治療和早期保守治療均可改善急性非ST段抬高型心肌梗死患者心功能。早期介入治療療效更顯著，且降低了患者住院和隨訪期間主要不良事件發(fā)生率，值得在臨床上推廣。

急性非ST段抬高型心肌梗死；早期介入治療；早期保守治療；預后

急性冠脈綜合征（ACS）包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），是臨床常見急癥之一，主要是由于粥樣硬化斑塊破裂進而形成冠狀動脈腔內血栓所導致[1-3]。與 STEMI相比，NSTEMI更為常見。ACS起病兇險，死亡率高，治療的關鍵是盡早開通梗死相關動脈，恢復冠脈血流，挽救瀕死的心肌細胞，縮小梗死面積[4]。高齡患者是NSTEMI的高發(fā)人群，隨著世界人口的老齡化，老年冠心病發(fā)病率不斷升高，NSTEMI發(fā)病率也不斷上升[5]。急診介入治療在 STEMI患者中廣泛開展，但NSTEMI患者早期進行介入治療一直存在較多爭議。有研究表明，對NSTEMI患者早期行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）療效優(yōu)于早期保守治療，有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率和改善預后[6]。但由于NSTEMI患者病情常較復雜，起病急，其治療策略一直存在爭議，特別是在早期介入治療與早期保守治療策略的選擇方面，臨床上尚未形成共識。本研究旨在探討急性NSTEMI早期進行介入治療和早期行保守治療的療效及預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月至2015年2月在我院心內科住院診斷為NSTEMI患者160例為研究對象，其中女性26例、男性134例，平均年齡（65.82±12.82）歲。按照入院先后順序將所有患者從1～160進行編號，將編號為奇數號的80例患者分入早期介入治療組（試驗組）；將編號為偶數號的80例患者分入早期保守治療組（對照組）。其NSTEMI診斷符合美國心臟病學會和美國心臟病協(xié)會（ACC/AHA）關于急性心肌梗死的診斷和治療指南。排除心功能不全和肝腎功能不全者，冠心病、心肌梗死病史及其他心臟病如擴張型心肌病、瓣膜性心臟病等患者；有嚴重感染、外傷、腫瘤、結締組織病、血液疾病、電解質紊亂、甲狀腺疾病、慢性阻塞性肺疾病、肺動脈栓塞等患者。本研究經過醫(yī)院倫理委員會通過，所有入選對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 確診后所有患者均予氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg，口服，每12 h予以低分子量肝素5000 U皮下注射，持續(xù)7～10 d，且兩組均按個體化常規(guī)使用硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI類和他汀類等藥物。試驗組確診后立即行冠脈造影檢查，冠脈造影顯示血管未開通或殘余狹窄超過75%的患者行PCI治療。對照組予以與試驗組相同藥物治療，包括阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等藥物及其他對癥支持治療，保守治療1周后行PCI治療。兩組患者PCI術后7 d及術后6個月行超聲心動圖檢查，測定左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）和左心室射血分數（LVEF）。所有患者隨訪6個月。

1.3 觀察指標 測定并記錄兩組患者治療前后LVEDV、LVESV、LVEF的變化，將兩組患者各指標進行比較；觀察并比較兩組患者在住院期間及術后6個月隨訪期間心律失常、心力衰竭、心源性休克、心源性猝死等主要不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0版統(tǒng)計軟件對數據進行分析。所有計量資料采用±s表示，計數資料采用百分率表示。計量資料的比較采用student-t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組研究對象一般臨床資料比較 試驗組與對照組在年齡、性別、飲酒史、吸煙史、高血壓病史、家族史、血脂異常、前壁心肌梗死、右室及下壁梗死、KillipⅠ級、KillipⅡ級、KillipⅢ級及以上、左前降支阻塞、左回旋支阻塞、右冠脈阻塞、GRACE評分間比較未見統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組治療前后LVEDV、LVESV、LVEF比較治療 1周后試驗組與對照組 LVEDV、LVESV、LVEF各指標比較未見統(tǒng)計學差異（P>0.05）；兩組所有患者在治療6個月后與治療1周后相比，LVEDV、LVESV均明顯降低，LVEF明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。治療6個月后試驗組LVEDV、LVESV均低于對照組，LVEF高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表2。

2.3 住院及隨訪期間主要不良事件發(fā)生率 試驗組住院期間心絞痛發(fā)生率、惡性心律失常發(fā)生率、梗死復發(fā)再次住院率、隨訪6個月內心源性死亡率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

NSTEMI是一種臨床常見、治療復雜、預后相對較差的冠心病臨床類型[7-9]。近年的流行病學研究顯示，與STEMI相比，NSTEMI發(fā)病率逐年上升[10]。NSTEMI主要病理基礎為罪犯血管病變處的血栓導致冠狀動脈閉塞或血栓脫落造成遠端栓塞，臨床上治療方法主要有介入治療和以抗凝集抗血小板為主的藥物治療兩種方法[11]。介入治療為一種干預的手段，即根據患者病情及冠脈造影（CAG）結果制訂血管重建方式，包括PCI治療及冠狀動脈旁路搭橋術（CABG）等[12]。介入治療可穩(wěn)定已破裂的斑塊，解除血管狹窄，恢復心肌灌注，療效在臨床上已得到肯定[13]。但對于早期即確診為NSTEMI的患者，介入治療還是先予以藥物治療一段時間后再根據患者病情及造影結果選擇介入治療在臨床上一直存在爭議。Lee等[14]的研究表明，早期介入治療與早期藥物治療療效未見統(tǒng)計學差異。但Fox等[15]的研究顯示，早期介入治療可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預后。于子翔等[16]進行的一項薈萃分析表明，早期介入治療能降低NSTEMI患者心梗再發(fā)生率、因心絞痛再入院率和全因病死率，但早期介入治療發(fā)生出血等并發(fā)癥的風險也比保守治療要高，故臨床決策時應充分權衡利弊。

表1 兩組患者一般臨床資料［±s，例數及百分率（%）］

表1 兩組患者一般臨床資料［±s，例數及百分率（%）］

注：GRACE：全球急性冠狀動脈事件注冊危險評分

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表2 兩組患者術后1周和6個月LVEDV、LVESV、LVEF比較（±s）

表2 兩組患者術后1周和6個月LVEDV、LVESV、LVEF比較（±s）

注：LVEDV：心室舒張末期容積；LVESV：左心室收縮末期容積；LVEF：左心室射血分數。與對照組比較，aP＜0.05；與本組術后1周相比，bP＜0.05

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表3 住院期間及隨訪期間主要不良事件發(fā)生率［例數及百分率（%）］

本次研究共納入160例患者，隨訪觀察6個月。研究結果顯示，所有患者術后6個月與術后1周相比LVEDV、LVESV明顯降低，LVEF明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明早期介入治療與早期藥物治療均可改善患者心功能，有助于心肌供血的恢復。術后6個月試驗組患者LVEDV、LVESV明顯低于對照組，LVEF明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。試驗組患者住院期間心絞痛發(fā)生率、惡性心律失常發(fā)生率、梗死復發(fā)再次住院率和隨訪6個月內心源性死亡率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明在予以患者積極的藥物治療的前提下，相對于早期藥物保守治療，早期介入治療更有助于改善患者心功能，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率、心肌梗死復發(fā)率及死亡率等。本研究結論與Mehta等[17]的研究結論一致，與De Winter等[18]的研究結果類似。NSTEMI患者病理基礎在于不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂導致冠狀動脈管腔阻塞，引起心肌供氧量突然減少致嚴重心肌缺血事件。通過介入治療可改善心肌缺血、恢復冠脈血流量從而阻止病情進一步惡化，減少并發(fā)癥甚至死亡的發(fā)生。因為受到相關早期手術風險的影響，患者遠期預后評價也很重要。Antman等[19]進行了5年隨訪研究表明，早期介入治療可降低患者聯合終點事件風險、心肌梗死風險以及死亡率。本研究早期介入治療對于改善患者的長期預后有待后續(xù)觀察，鑒于此次研究入選患者例數較少，有待進一步更大樣本量的研究。

綜上所述，早期介入治療和早期保守治療均可改善急性非ST段抬高型心肌梗死患者心功能，早期介入治療療效更顯著，患者心肌缺血灌注得以迅速改善，降低了患者并發(fā)癥發(fā)生率、心源性再住院率及死亡率，值得在臨床上推廣。

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Comparison of early invasive therapy and early conservative therapy in patients with acute non-ST-segment elevation myocardial infarction

SUN Ke-yuan，WU Han.Department of Emergency，the Affiliated Hospital of Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200336，China

WU Han，E-mail：kenton_0000@163.com

Objective To investigate the acute non-ST segment elevation myocardial infarction（NSTEMI）early invasive therapy and early conservative therapy and prognosis.Methods 160 patients with NSTEMI during March 2010 to February 2015 in our hospital were divided into two groups，early invasive therapy group（experimental group）80 cases and early conservative therapy group（control group）80 cases.The experimental group immediately underwent coronary angiography，according to the angiographic results could be further percutaneous coronary intervention （PCI）.The control group underwent PCI after conservative therapy one week.Follow-up of six months，left ventricular end-diastolic volume（LVEDV），left ventricular end-systolic volume（LVESV），left ventricular ejection fraction（LVEF）and the main indicators of change in the incidence of major adverse cardiovascular events during hospitalization and during follow-up were compared before and after treatment in the two groups.Results A week after the LVEDV，LVESV and LVEF were no significant difference between experimental group and the control group（P＞0.05）.After six months the LVEDV ［（128.92±30.88）ml/m2vs （107.95±24.55）ml/m2］，LVESV ［（61.95±17.50）ml/m2vs （43.33±12.56）ml/m2］was significantly reduced in experimental group，LVEF［（51.89±8.08）%vs（59.92±7.08）%］was significantly increased（P＜0.05）.After six months，in the control group LVEDV［（132.89±29.42）ml/m2vs（120.74±23.63）ml/m2］，LVESV［（63.40±21.57）ml/m2vs（53.26±15.88）ml/m2］was significantly reduced，LVEF［（53.06±8.24）%vs（56.20±7.59）%］was significantly increased（P＜0.05），after six months the experimental group LVEDV ［（107.95±24.55）ml/m2vs （120.74 ±23.63）ml/m2］，LVESV［（43.33±12.56）ml/m2vs （53.26±15.88）ml/m2］was significantly lower than the control group，LVEF ［（59.92±7.08）%vs（56.20±7.59）%］was significantly higher（P＜0.05）.The incidence of angina（1.25%vs 10.00%），malignant arrhythmias during hospitalization（0.00%vs 6.25%），recurrent infarction hospitalization rates again（2.50%vs 12.50%），six months endogenous heart mortality（2.50%vs 11.25%）was lower in experimental group than control group（P＜0.05）.Conclusion The early invasive therapy and early conservative therapy can both improve the cardiac function of patients with NSTEMI.The effect of early invasive therapy is more significant compared with early conservative therapy，and early invasive therapy can reduce the incidence of major adverse cardiovascular events during hospitalization and during follow-up.So the early invasive therapy is worthy of clinical application.

Non-ST segment elevation acute myocardial infarction；Early invasive therapy；Early conservative therapy；Prognosis

200336 上海市，上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院急診科

吳晗，E-mail：kenton_0000@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.08.011

R542.2+2

A

1672-5301（2016）08-0712-05

2015-03-30）