胡祖良 張?jiān)? 倪良方 葉春江 劉利平 蔣瑞明

帶蒂背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)Ⅳ度燒傷創(chuàng)面

胡祖良 張?jiān)? 倪良方 葉春江 劉利平 蔣瑞明

目的 觀察應(yīng)用帶蒂背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)Ⅳ度燒傷創(chuàng)面的臨床效果。方法 2004 年 4 月至 2014 年 3 月應(yīng)用帶蒂背闊肌皮瓣修復(fù)頭頸部、胸腹部、肩關(guān)節(jié)和上肢Ⅳ 度燒傷創(chuàng)面13例，皮瓣面積 28cm×11cm～45cm×19cm，以胸背動(dòng)脈為血管蒂 順行轉(zhuǎn)移修復(fù) 12例，以肋間和腰動(dòng)靜脈為血管蒂逆行轉(zhuǎn)移1例。結(jié)果 12例移植皮瓣完全成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合，1 例大面積肌皮瓣遠(yuǎn)端 1～2cm 起水皰，經(jīng)換藥治療愈合。13 例經(jīng)隨訪>1年，皮瓣質(zhì)地柔軟，外形良好。結(jié)論 帶蒂背闊肌皮瓣修復(fù)Ⅳ度燒傷創(chuàng)面的療效可靠，副作用少，在頭頸部、胸腹部、肩關(guān)節(jié)Ⅳ度燒傷創(chuàng)面的修復(fù)中值得推廣應(yīng)用。

背闊肌皮瓣 燒傷 修復(fù)術(shù)

頭頸部、胸腹部、肩關(guān)節(jié)和上肢嚴(yán)重?zé)齻蟠竺娣e皮膚軟組織缺損，深部的肌腱、血管、神經(jīng)及骨關(guān)節(jié)等燒傷外露，臨床處理較困難，如采用植皮修復(fù)創(chuàng)面，皮片難以成活，且愈合后遺留嚴(yán)重畸形，甚至截肢，嚴(yán)重者可能繼發(fā)血管破裂大出血危及生命。2004 年4月至2014年3月作者應(yīng)用帶蒂背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)大面積Ⅳ度燒傷創(chuàng)面13例，取得滿意的效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13男 11例，女2例；年齡19～49歲，平均年齡37.1歲。受傷原因：電擊傷4例，熱壓傷6例，一氧化碳中毒昏迷后炭火燒傷2例，石灰窯坍塌復(fù)合傷昏迷后高溫石灰石燒傷1例。背闊肌皮瓣修復(fù)部位：枕頸部2例，肩關(guān)節(jié)和上臂5例，上臂、肘關(guān)節(jié)和前臂5例，胸腹部1例，均伴有肌腱、血 管、神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)或深部臟器燒傷外露。手術(shù)時(shí)間：傷后4～92d。背闊肌皮瓣面積28cm×11cm～45cm×19cm，以胸背動(dòng)脈為血管蒂順行轉(zhuǎn)移修復(fù)頭枕頸部、肩關(guān)節(jié)和上肢創(chuàng)面12例，其中聯(lián)合斜方肌皮瓣、髂腹部皮瓣修復(fù)各1例，結(jié)合游離植皮4例，以肋間和腰動(dòng)靜脈為血管蒂逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)胸腹部創(chuàng)面1例。

1.2 手術(shù)方法 （1）受區(qū)準(zhǔn)備：徹底清除壞死皮膚、皮下組織、栓塞血管和無(wú)生肌肌肉，及無(wú)肌腹相連的肌腱和壞死骨骼，如為晚期感染性創(chuàng)面，對(duì)顱骨燒傷外露創(chuàng)面則用顱鉆鉆孔，以孔穴內(nèi)有緩慢滲血為宜，孔穴間距約1.5cm，并鑿除部分壞死的骨外板，創(chuàng)面徹底止血，用3.0%雙氧水、1g/L氯已定溶液、生理鹽水依次沖洗。（2）切取肌皮瓣：以待修復(fù)創(chuàng)面的同側(cè)作為供區(qū)，取側(cè)臥位，以背闊肌前緣后方2.0cm與腋窩下方2.5cm的垂直線為胸背動(dòng)靜脈及神經(jīng)蒂的體表投影點(diǎn)，該點(diǎn)至骶髂關(guān)節(jié)上緣的連線即為肌皮瓣的縱軸。根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面的大小及形態(tài)設(shè)計(jì)肌皮瓣，肌皮瓣要略大于受區(qū)缺損范圍，增加約2cm的寬度和長(zhǎng)度。于腋皺紋處沿背闊肌前緣切開皮膚，在切口內(nèi)解剖分離出進(jìn)入背闊肌的胸背動(dòng)靜脈和胸背神經(jīng)。沿肌皮瓣的前緣、下緣及后緣切開，在背闊肌下游離肌皮瓣至蒂部，向上分離至肩胛下動(dòng)靜脈，切斷結(jié)扎旋肩胛動(dòng)靜脈，切斷背闊肌的肩部止點(diǎn)，充分游離血管神經(jīng)蒂至腋動(dòng)靜脈，肩胛下動(dòng)靜脈從腋動(dòng)靜脈分出的起點(diǎn)即為肌皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。如為逆行轉(zhuǎn)移，則切斷胸背動(dòng)靜脈和胸背神經(jīng)，由上向下游離肌皮瓣，以肋間血管穿出點(diǎn)為肌皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。（3）創(chuàng)面修復(fù)：將肌皮瓣通過(guò)明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)覆蓋創(chuàng)面，縫合皮膚，張力不宜過(guò)大，肌皮瓣面積不夠大時(shí)可在能 受皮的部位結(jié)合游離植皮，肌皮瓣下放置負(fù)壓引流。供瓣區(qū)徹底止血后用異種皮覆蓋，Ⅱ期取自體頭皮移植修復(fù)。術(shù)后抬高患肢，常規(guī)抗感染治療。

2 結(jié)果

12 例移植皮瓣完全成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合，1 例大面積肌皮瓣遠(yuǎn)端1～2cm起水皰，經(jīng)換藥治療愈合。13例經(jīng)隨訪＞1年，皮瓣質(zhì)地柔軟，外形良好。見圖1。

圖1 右上肢嚴(yán)重?zé)釅簜斜抽熂∑ぐ晷迯?fù)

3 討論

背闊肌皮瓣是臨床上常用的皮瓣供區(qū)，因胸背動(dòng)脈的解剖位置恒定，血管口徑粗且蒂較長(zhǎng)，血供可靠，且可切取范圍大，供區(qū)較為隱蔽，臨床上不僅能做夠帶蒂轉(zhuǎn)移，也可游離移植，是修復(fù)全身各部位皮膚軟組織缺損創(chuàng)面重要供區(qū)。該皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移可修復(fù)范圍廣，覆蓋頭頸、胸腹部及上肢皮膚軟組織缺損創(chuàng)面［1，2］，也是乳房再造和乳癌術(shù)后放射性潰瘍創(chuàng)面修復(fù)的常用供區(qū)［3，4］。背闊肌有多源性供血，主要血供來(lái)自肩胛下動(dòng)脈的胸背支及其伴行靜脈，肋間動(dòng)脈、腰動(dòng)脈的穿支及其伴行靜脈也是背闊肌皮瓣的血供來(lái)源，逆行帶蒂轉(zhuǎn)移可修復(fù)某些胸腹部創(chuàng)面［5］，本組1例背闊肌皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)上腹部高壓電燒傷皮膚軟組織缺損。

Ⅳ度燒傷導(dǎo)致皮膚軟組織缺損，深部的血管、神經(jīng)、肌腱及骨骼等燒傷外露，應(yīng)盡量用有效的組織瓣覆蓋，帶蒂背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)頭頸部、胸腹部、肩關(guān)節(jié)和上肢嚴(yán)重Ⅳ度燒傷具有其他皮瓣難以替代的優(yōu)勢(shì)：（1）皮瓣供瓣面積大：制成島狀帶蒂可向各個(gè)方向旋轉(zhuǎn)，修復(fù)創(chuàng)面的范圍廣。切取的范圍近端可起始于腋窩頂點(diǎn)，遠(yuǎn)端可達(dá)髂嵴后緣，血管蒂經(jīng)充分游離，以肩胛下動(dòng)靜脈的起始部為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，可修復(fù)對(duì)側(cè)耳周、枕部和項(xiàng)部創(chuàng)面［6］。一般認(rèn)為背闊肌皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)上肢創(chuàng)面的最遠(yuǎn)端達(dá)前臂中下1/3交界部，更遠(yuǎn)端的創(chuàng)面修復(fù)則存在困難［7］。作者認(rèn)為該皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)最遠(yuǎn)端可超過(guò)髂嵴，如血管蒂充分游離，覆蓋的創(chuàng)面最遠(yuǎn)可達(dá)腕關(guān)節(jié)，本組1例切取肌皮瓣面積達(dá)45cm×19cm，島狀轉(zhuǎn)移修復(fù)上臂至腕關(guān)節(jié)的創(chuàng)面，遠(yuǎn)端超過(guò)腕橫紋，皮瓣全部成活。（2）血供豐富，抗感染能力強(qiáng)：具有豐富血供的肌肉組織可以充填創(chuàng)面壞死組織清除后形成的凹陷，有效覆蓋創(chuàng)面，并使處于間生態(tài)的肌腱、神經(jīng)、韌帶及骨骼等獲得良好的血運(yùn)而得以保留，避免因血管裸露導(dǎo)致大出血，及時(shí)修復(fù)創(chuàng)面，盡可能減少截肢，保留殘余的功能。（3）修復(fù)創(chuàng)面及運(yùn)動(dòng)功能重建：對(duì)于大量壞死肌肉組織清除后的創(chuàng)面，采用背闊肌皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移，修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)可以進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能重建［8］，本組2例采用背闊肌重建屈肘功能，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的部分功能。

由于胸背神經(jīng)與皮瓣供血血管伴行入肌，傳統(tǒng)方法切取背闊肌皮瓣時(shí)把胸背神經(jīng)一同包含在內(nèi)，術(shù)后供瓣區(qū)殘留的背闊肌因失神經(jīng)支配而癱瘓，盡管喪失的背闊肌功能可由胸大肌、大圓肌及肩胛下肌等代償［9］，采用傳統(tǒng)方法切取背闊肌皮瓣對(duì)患者術(shù)后功能的影響還是存在的［10］。隨著背闊肌皮瓣在修復(fù)重建外科越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，對(duì)其解剖學(xué)研究也不斷深入，原位保留胸背神經(jīng)的背闊肌皮瓣［11］，以及僅在胸背動(dòng)靜脈入肌處帶少量肌袖，使胸背神經(jīng)和背闊肌基本原位保留的薄皮瓣［12］也相繼應(yīng)用于臨床，擴(kuò)展背闊肌皮瓣的應(yīng)用范圍，同時(shí)減少對(duì)供瓣區(qū)的功能影響。但對(duì)于超長(zhǎng)切取的背闊肌皮瓣，作者認(rèn)為還是應(yīng)該采用傳統(tǒng)方法切取，從而保證肌皮瓣遠(yuǎn)端有足夠的血供。由于供瓣區(qū)部位相對(duì)隱蔽，且處于非功能部位，對(duì)于不能拉攏縫合的供瓣區(qū)創(chuàng)面，作者采用異種皮暫時(shí)覆蓋，Ⅱ期再行取自體頭皮移植，避免供皮區(qū)繼發(fā)瘢痕形成。供瓣區(qū)創(chuàng)面植皮后，肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)可能使皮片移動(dòng)，從而影響成活，對(duì)皮片進(jìn)行縫合固定，打包加壓包扎，可提高植皮成活率。

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浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技成果重點(diǎn)推廣計(jì)劃（2007TG023）

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