陳利英 毛媛媛 羅惠

規(guī)范化疼痛管理對(duì)腰椎術(shù)后早期功能鍛煉恢復(fù)的影響

陳利英 毛媛媛 羅惠

腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）是因椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫脊神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的綜合征。疼痛不僅加重原有的病情，且影響術(shù)后的功能恢復(fù)，因此規(guī)范化疼痛管理對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后早期功能鍛煉康復(fù)的積極意義已引起人們的重視［1］。疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓4大生命體征后的第5生命體征［2］，作者對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后患者進(jìn)行規(guī)范化疼痛管理，取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年6月本院住院手術(shù)治療的腰椎間盤(pán)突出癥患者60例，男34例，女26例；年齡52～70歲，平均年齡（57±8.5）歲。病程20d至6年。患者均有腰痛，或伴腰部活動(dòng)受限、單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛。表現(xiàn)腰腿痛31例，典型下肢放射痛29例，直腿抬高試驗(yàn)＜60°，試驗(yàn)陽(yáng)性20例，有神經(jīng)分布區(qū)皮膚感覺(jué)減退21例，跟腱反射減弱19例。所有患者均經(jīng)腰椎CT或MRI檢查，排除骨結(jié)核或骨腫瘤，確診為腰椎間盤(pán)突出癥。將60例患者隨機(jī)分為常規(guī)組和觀察組各30例，兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 常規(guī)組術(shù)后常規(guī)疼痛護(hù)理；根據(jù)疼痛評(píng)分給予相應(yīng)的護(hù)理措施，依托考昔片60mg口服，1次/d，或賽來(lái)昔布200mg口服，2次/d，疼痛劇烈時(shí)，鹽酸布桂嗪100mg肌注。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上配合疼痛規(guī)范化管理，具體如下：（1）疼痛宣教：患者入院后成立以護(hù)士為基礎(chǔ)、醫(yī)師、麻醉師和護(hù)士共同構(gòu)成疼痛管理小組，對(duì)患者講解病情、疼痛、應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥及術(shù)后早期功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體集中授課的方式介紹疼痛藥物的控制方法，對(duì)于不良情況給予詳細(xì)介紹，并引起患者的重視，講解各種止痛藥的使用方法，及通過(guò)改變體位、深呼吸、聆聽(tīng)音樂(lè)等方法，分散患者的注意力，以減輕疼痛。并對(duì)患者建立《疼痛評(píng)估記錄表》，記錄患者的評(píng)估時(shí)間、疼痛部位、疼痛程度、鎮(zhèn)痛時(shí)間和措施、鎮(zhèn)痛效果等。針對(duì)患者的不同情況，護(hù)士指導(dǎo)患者及家屬固定使用一種量表。患者住院期間，責(zé)任護(hù)士每日主動(dòng)與患者溝通，鼓勵(lì)患者正確表達(dá)疼痛；術(shù)前強(qiáng)化、指導(dǎo)患者及家屬非藥物自我控制疼痛的技巧，術(shù)后有針對(duì)性地強(qiáng)化藥物鎮(zhèn)痛的作用及不良反應(yīng)、功能鍛煉與疼痛的控制等相關(guān)知識(shí)宣教。（2）鎮(zhèn)痛方案：對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前鎮(zhèn)痛和體位訓(xùn)練，評(píng)分＜3分，給予患者非藥物治療，分散注意力，深呼吸，心理疏導(dǎo)、按摩、聆聽(tīng)音樂(lè)等方式進(jìn)行干預(yù)。＞4～6分，遵醫(yī)囑予賽來(lái)昔布200mg，2次/d，或靜脈推注注射用帕瑞昔布鈉40mg，1次/6h。評(píng)分＞7分，遵醫(yī)囑予賽來(lái)昔布200mg，2次/d、鹽酸布桂嗪100mg肌注，并指導(dǎo)患者臥硬板床，以臥床休息為主，指導(dǎo)患者掌握正確轉(zhuǎn)換體位，軸線翻身方法、目的。術(shù)前2～3d行俯臥位訓(xùn)練，以利于患者適應(yīng)手術(shù)時(shí)的體位。方法：協(xié)助患者俯臥，頭偏一側(cè)，兩腿平放于床上，兩手放于頭部?jī)蓚?cè)舒適位置，練習(xí)1～2次/d，1～2h/次，注意呼吸調(diào)控，盡量使全身放松。協(xié)助患者軸線翻身，講解軸線翻身的重要性，協(xié)助患者練習(xí)床上大小便，直腿抬高。一般在麻醉蘇醒即鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者早期進(jìn)行鍛煉；年齡稍大的患者，多數(shù)是全椎板切除術(shù)，麻醉蘇醒后逐漸進(jìn)行功能鍛煉，包括直腿抬高，術(shù)后＜3d指導(dǎo)患者進(jìn)行腰腹肌等長(zhǎng)鍛煉，腰背肌鍛煉采用俯臥抬頭，俯臥抬腿等方法。術(shù)后3d至患者出院指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌等張鍛煉，包括飛燕點(diǎn)水法、五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法。運(yùn)動(dòng)范圍從小至大，次數(shù)由少至多，逐漸增加，循序漸進(jìn)，以不加重切口處疼痛感，患者不疲勞為原則。早期直腿抬高可以預(yù)防神經(jīng)根粘連，下肢肌肉廢用性萎縮，腰背肌鍛煉可以增強(qiáng)腰背肌肌力，促進(jìn)功能恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）疼痛程度采用數(shù)字等級(jí)評(píng)價(jià)量表（NRS）對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后24、48、72h及出院時(shí)的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分［3］，0分：無(wú)痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。（2）采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）下腰痛評(píng)定表［4］判定。包括下腰痛、肢體疼痛和麻木、步態(tài)、直腿抬高試驗(yàn)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、平躺翻身、站立、洗澡、前傾、坐、上舉或持重物、行走和膀胱功能等4個(gè)內(nèi)容，總分29分，其中膀胱功能為負(fù)分。評(píng)分越高表明疼痛越輕。（3）采用背、腹肌等長(zhǎng)耐力試驗(yàn)［5］，判斷腹、背肌肌力是否正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后腰椎JOA評(píng)分比較 術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月評(píng)分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3、6個(gè)月評(píng)分，觀察組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表1）。

表1 兩組腰椎JOA評(píng)分比較（±s）

表1 兩組腰椎JOA評(píng)分比較（±s）

組別術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月觀察組（n=30） 8.89±2.2111.85±3.5417.28±3.4522.71±4.37常規(guī)組（n=30）8.70±1.2411.12±4.5215.16±2.3219.63±2.19 t值0.41070.69642.82663.4512 P值＞0.05＞0.05＜0.01＜0.01

2.2 兩組治療前后腰背肌肌力比較 術(shù)后1個(gè)月兩組腰背肌肌力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3、6個(gè)月，觀察組優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3、6個(gè)月與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01） 見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后腰背肌肌力比較（±s）

表2 兩組治療前后腰背肌肌力比較（±s）

組別術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月觀察組（n=30）35.12±6.5242.31±7.9667.25±7.9697.0±8.39常規(guī)組（n=30）34.25±7.1241.58±6.8561.21±6.5489.13±9.23 t值0.49360.38073.21123.4558 P值＞0.05＞0.05＜0.01＜0.01

2.3 兩組患者術(shù)后3d疼痛評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)疼痛評(píng)分比較（±s）

表3 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)疼痛評(píng)分比較（±s）

組別術(shù)前術(shù)后24h術(shù)后48h術(shù)后72h觀察組（n=30）2.04± 1.011.89 ±2.301.63 ±1.471.43± 0.81常規(guī)組（n=30）2.22 ±1.235.27± 2.714.26± 0.494.12± 1.50 t值0.61951.7069.29658.6429 P值＞0.05＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 兩組患者滿意度和住院時(shí)間比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者滿意度和住院時(shí)間比較（±s）

表4 兩組患者滿意度和住院時(shí)間比較（±s）

組別患者滿意度［n（%）］住院時(shí)間 （d）觀察組（n=30）28（93.3）10.17±3.08常規(guī)組（n=30）25（83.3）13.45±5.08 χ2/t值17.92593.0241 P值＜0.01＜0.01

3 討論

3.1 規(guī)范化疼痛管理能促進(jìn)術(shù)后早期功能鍛煉的恢復(fù) 腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后疼痛可致患者睡眠質(zhì)量下降，情緒不安、焦慮，且還可能增加其他的不良反應(yīng)，影響術(shù)后功能鍛煉。增加發(fā)生肺部感染、深靜脈血栓、壓瘡的概率，肢體活動(dòng)度恢復(fù)不滿意，住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加，明顯影響治療效果。目前，臨床上對(duì)疼痛處理通常是由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師實(shí)施，護(hù)士?jī)H詢問(wèn)患者有無(wú)疼痛，而不強(qiáng)調(diào)對(duì)疼痛的準(zhǔn)確評(píng)估，在患者主訴疼痛難忍時(shí)或手術(shù)結(jié)束時(shí)常規(guī)給予PCA自控鎮(zhèn)痛，缺乏系統(tǒng)的管理，疼痛控制效果不理想。解決疼痛的有效鎮(zhèn)痛問(wèn)題不僅要提高鎮(zhèn)痛技術(shù)，關(guān)鍵還在于建立規(guī)范的疼痛管理。本院成立以護(hù)士為基礎(chǔ)、麻醉科醫(yī)師與臨床醫(yī)師共同指導(dǎo)的疼痛管理小組，制定疼痛管理制度、流程、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等，明確分工、溝通協(xié)作，充分發(fā)揮護(hù)士與患者接觸密切的作用。使患者、家屬由了解疼痛知識(shí)到主動(dòng)參與疼痛管理，提高患者疼痛控制的質(zhì)量［6］。本資料顯示，觀察組手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1～3d，疼痛評(píng)分均明顯低于常規(guī)組（P＜0.01）；對(duì)疼痛控制的滿意度高于常規(guī)組。

腰椎間盤(pán)突出癥是一種退行性變，腰椎間盤(pán)突出癥與脊柱的穩(wěn)定性有著密切的關(guān)系，腰背部的骨骼肌系統(tǒng)在維持脊柱穩(wěn)定起到非常重要的作用，退變的腰椎存在不同程度的不穩(wěn)定，手術(shù)進(jìn)一步破壞腰椎周圍的肌肉韌帶等穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，因此通過(guò)功能鍛煉增加術(shù)后肌肉韌帶的力量，能改善腰部“肌性骨骼”結(jié)構(gòu)功能，重新增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性和柔韌性，改善腰背韌性和調(diào)整肌肉的張力，從而加強(qiáng)脊柱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，特別是對(duì)脊柱內(nèi)外平衡起到較好的保護(hù)作用，有助于恢復(fù)脊柱的生理曲度，促進(jìn)損傷組織的修復(fù)，使腰背肌起到肌肉夾板的作用，有利于腰背功能的恢復(fù)［7］，同時(shí)可使已經(jīng)失衡的腰椎通過(guò)外源性支撐，建立起新的平衡，獲得穩(wěn)定。因此腰背肌、腹肌、下肢肌的功能鍛煉成為治療腰椎間盤(pán)突出癥的重要組成部分。本資料中觀察組采用以責(zé)任護(hù)士為主導(dǎo)的疼痛管理模式，了解患者對(duì)疼痛的感受，及時(shí)采取鎮(zhèn)痛措施，保證術(shù)后早期功能鍛煉順利進(jìn)行，促進(jìn)功能恢復(fù)。術(shù)后3、6個(gè)月觀察組腰背肌肌力較常規(guī)組恢復(fù)良好，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），觀察組術(shù)后腰背肌肌力和JOA評(píng)分較術(shù)前均有提高（P＜0.01）。

3.2 規(guī)范化疼痛管理，提高了患者的滿意度 實(shí)施規(guī)范化疼痛管理，有效緩解患者的術(shù)后疼痛，讓患者術(shù)后休息得到保障，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，患者精神狀態(tài)和食欲狀況比常規(guī)組均有提升，患者舒適程度增加，則能夠積極的配合及參與治療和護(hù)理，促進(jìn)患者的康復(fù)，多與患者溝通，動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛，并采取有效的措施，增加患者舒適度，讓患者真正感受到人文關(guān)懷的溫暖，因此，患者及家屬對(duì)疼痛管理的滿意度提高。

3.3 規(guī)范化疼痛管理促進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量的提高 規(guī)范化疼痛管理，促進(jìn)護(hù)理人員主動(dòng)溝通與服務(wù)，并不斷學(xué)習(xí)，積極進(jìn)取，讓專業(yè)知識(shí)和護(hù)理技能更加扎實(shí)，從而使?？谱o(hù)理的內(nèi)涵得到充實(shí)，只有正確掌握疼痛程度分級(jí)評(píng)估，才能給患者提供有效的專業(yè)護(hù)理及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，使護(hù)理質(zhì)量和病房規(guī)范化疼痛管理質(zhì)量明顯提高。

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