李增攀 方建江 劉雪蘭

C反應(yīng)蛋白與前白蛋白在老年吸入性肺炎中的臨床價值

李增攀 方建江 劉雪蘭

目的 探討C反應(yīng)蛋白（CRP）與前白蛋白（PA）對老年吸入性肺炎患者預(yù)后的臨床價值。方法 收集67例老年吸入性肺炎患者入院24h內(nèi)CRP、PA水平，計算肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI），比較死亡組與存活組CRP、PA水平，應(yīng)用Logistic回歸分析CRP、PA、PSI與患者預(yù)后關(guān)系，應(yīng)用ROC曲線進(jìn)行CRP、PSI預(yù)測30d死亡率。結(jié)果 死亡組CRP水平較存活組明顯升高，而PA水平較存活組降低，死亡組患者PSI評分明顯高于存活組（P均＜0.05）。Logistic回歸分析顯示CRP、PA、PSI為該類患者預(yù)后不良的獨立危險因素。ROC曲線預(yù)測30d死亡率：CRP曲線下面積（AUC）值為0.789（95%CI 0.684～0.893），P=0.039；PSI曲線下面積（AUC）值為0.692（95%CI 0.509～0.874），并且CRP值預(yù)測30d死亡率的最佳截斷點為86.5mg/L，特異度75.1%，敏感度73.7%。結(jié)論 血清CRP及PA水平與老年吸入性肺炎患者的病情嚴(yán)重程度和死亡率存在相關(guān)性，早期檢測分析CRP及PA水平可作為評估該類患者病情和預(yù)后的有效方法。

C反應(yīng)蛋白 前白蛋白 老年 吸入性肺炎

目前全球人口老齡化問題突出，我國也同樣面臨該問題。隨著我國人口老齡化的加劇，卒中后遺癥、阿爾茨海默癥、創(chuàng)傷、顱腦腫瘤等老年患者數(shù)量不斷增多，由這些因素誘發(fā)的老年吸入性肺炎發(fā)病率也將逐年上升，吸入性肺炎是導(dǎo)致老年人死亡的重要危險因素。國外有研究［1］統(tǒng)計，吸入性肺炎30d病死率為21%，并且與其他社區(qū)獲得性肺炎相比，這類患者有著更高的住院率及入住ICU率。C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是由肝臟合成的急性期蛋白，在多種炎癥性疾病中明顯升高。血清前白蛋白（prealbumin，PA）常被用于臨床患者營養(yǎng)狀態(tài)的評估，作為一種負(fù)性急性期蛋白，其中炎癥反應(yīng)中合成減少［2］。本研究旨在回顧性分析本院急診重癥監(jiān)護(hù)病房2013年1月至2014年12月間收治的67例老年吸入性肺炎的臨床病例，探討CRP、PA對該類疾病病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的臨床價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院急診重癥監(jiān)護(hù)病房2013年1月至2014年12月間收治的67例老年吸入性肺炎的臨床病例，肺炎診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)參照《急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識》［3］，并且入組患者年齡≥60歲，入院時飲水試驗陽性，排除合并肝硬化、慢性腎病、惡性腫瘤的患者，以及患者及家屬不配合治療者。其中男43例，其中合并卒中27例、合并阿爾茨海默病2例、帕金森病2例、顱腦外傷后遺癥3例其他無合并相關(guān)疾病者9例；女24例，其中合并卒中18例、阿爾茨海默病3例、外傷后遺癥1例；所有入組患者平均年齡（72.4±7.1）歲。

1.2 數(shù)據(jù)收集 所有入組患者于入院后24h內(nèi)采集靜脈血，檢測CRP、血清PA、白細(xì)胞計數(shù)、血糖。并計算APECHEⅡ評分、肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI），記錄患者住院時間以及自入院起30d死亡病例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。應(yīng)用Logistic回歸分析進(jìn)行相關(guān)性分析。通過ROC曲線分析制定實驗數(shù)據(jù)的截斷點。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡組與存活組各項指標(biāo)比較 在納入本組研究的老年吸入性肺炎患者中，死亡12例，存活55例，死亡組患者PSI及APACHE Ⅱ評分明顯高于存活組，并且死亡組CRP水平較存活組高，而PA水平死亡組較存活組低（P均＜0.05），年齡、WBC、血糖水平兩組無顯著差異（P均＞0.05）。見表1。

表1 死亡組與存活組各項指標(biāo)比較（±s）

表1 死亡組與存活組各項指標(biāo)比較（±s）

組別年齡APACHE ⅡWBC（×109）血糖（mmol/L）PSICRP（mg/L）PA（mg/L）死亡（n=12）75.6±7.017.6±2.011.2±5.98.0±4.64.2±0.9102.6±19.574.7±23.2存活（n=55）71.7±7.015.8±2.712.7±6.17.5±2.53.6±0.871.1±35.8116.8±51.4 P值0.0830.0180.4210.7040.0410.0040.001

2.2 與30d內(nèi)死亡相關(guān)的多因素Logistic回歸分析 與30d死亡相關(guān)的因素包括PSI、CRP、PA，而與30d死亡無明顯相關(guān)的因素包括年齡、血糖。見表2。

表2 與30d內(nèi)死亡相關(guān)的多因素Logistic回歸分析

2.3 應(yīng)用ROC曲線進(jìn)行CRP、PSI預(yù)測30d死亡率 應(yīng)用ROC曲線對自入院后30d死亡率進(jìn)行預(yù)測分析，CRP曲線下面積（AUC）值為0.789（95%CI 0.684～0.893），P=0.039；PSI AUC值為0.692（95%CI 0.509～0.874），并且CRP值預(yù)測30d死亡率的最佳截斷點為86.5mg/L，特異度75.1%，敏感度73.7%。見圖1。

圖1 ROC曲線預(yù)測30d死亡率

3 討論

吸入性肺炎定義為口咽部及消化道內(nèi)容物反向性進(jìn)入喉部及下呼吸道導(dǎo)致的炎癥［4］。隨著人口老齡化的發(fā)展，老年吸入性肺炎的發(fā)病率不斷增加，尤其在發(fā)展中國家更為明顯［5］。老年吸入性肺炎的危險因素主要分為兩類：宿主防御功能的減退和對病原體暴露的增加，包括卒中或者中樞神經(jīng)功能損害、肌肉衰弱、免疫功能減退、鎮(zhèn)靜劑過量、營養(yǎng)不良等［6］。本研究中，卒中后遺癥患者占絕大部分老年吸入性肺炎患者，其次為阿爾茨海默病及外傷后遺癥。老年吸入性肺炎多數(shù)預(yù)后不良，本組研究中的老年吸入性肺炎的病死率高達(dá)18%，為有效管理此類患者，改善其預(yù)后，在入院早期判斷識別、準(zhǔn)確評估其病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，起著非常關(guān)鍵的作用。

PSI自1997年由一項納入50000名患者的研究引入，并已廣泛應(yīng)用于大型獨立的群體［7］。其包括患者的基本信息、體格檢查項目、合并疾病、實驗室檢驗結(jié)果，能較準(zhǔn)確的評估社區(qū)獲得性肺炎患者的病情嚴(yán)重程度及死亡率，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PSI對于老年吸入性肺炎患者的預(yù)后評估也較為準(zhǔn)確，PSI分?jǐn)?shù)越高提示患者預(yù)后越差。但是，PSI評分針對老年吸入性肺炎嚴(yán)重程度的評估可能存在一些不足，例如，臨床醫(yī)護(hù)人員對老年人精神狀態(tài)的評估缺乏客觀依據(jù)，對合并疾病病史采集可能不完整，以及所得分?jǐn)?shù)計算過程較為繁瑣等。因此，一些能較為簡便準(zhǔn)確的評估老年吸入性肺炎病情的客觀實驗室輔助檢查值得臨床醫(yī)務(wù)人員探索。

CRP為一種炎癥反應(yīng)過程中快速升高的急性期蛋白，是由肝臟應(yīng)對感染或非感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)時分泌的，目前已作為一種炎性標(biāo)志物而廣泛應(yīng)用于臨床實踐中。目前已有一些研究［8，9］發(fā)現(xiàn)，CRP水平升高程度可評估社區(qū)獲得性肺炎的嚴(yán)重程度。本研究將CRP應(yīng)用于老年吸入性肺炎患者病情的評估分析發(fā)現(xiàn)，在患者入院早期，患者體內(nèi)的CRP水平明顯升高，并且，死亡組患者CRP水平顯著高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步采用ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，CRP值預(yù)測30d死亡率的最佳截斷點為86.5mg/L，特異度75.1%，敏感度73.7%，提示CRP水平有助于在疾病早期對該類患者預(yù)后進(jìn)行較為準(zhǔn)確的評估。血清PA是由肝臟合成的急性期反應(yīng)蛋白，分子量約為55000，半衰期較短，約為1.9d，電泳時一般位于白蛋白前方分離［10］。血清PA水平由炎癥反應(yīng)、營養(yǎng)狀態(tài)、肝臟功能等共同影響。Caccialanza等的研究［11］顯示，測定血清PA濃度有助于了解蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，并可作為一種評價短期熱量攝入的標(biāo)志物，其血清濃度可以用于一些疾病的預(yù)后評估。在本研究中，PA水平在老年吸入性肺炎患者的發(fā)病早期即出現(xiàn)明顯下降，并且下降程度與患者預(yù)后顯著相關(guān)，本研究結(jié)果顯示，死亡組患者的PA水平為（74.7±23.2）mg/L，與存活組（116.8±51.4）mg/L相比存在顯著差異（P＜0.01），可見PA水平越低可能預(yù)示此類患者病情越重，預(yù)后更差。Logistic回歸分析認(rèn)為CRP、PA可作為老年吸入性肺炎患者預(yù)后不良的獨立危險因素，CRP、PA水平可作為判斷該類患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的有效指標(biāo)。

但是本研究也存在一定的缺陷和不足，首先，由于吸入性肺炎與大多數(shù)肺炎存在共同特點，有時難以與普通的社區(qū)獲得性肺炎區(qū)分［12］，篩選入組病例時可能存在一些誤差。另外，本研究為回顧性分析，納入的樣本數(shù)仍較少，所得結(jié)論可能需進(jìn)一步更大樣本、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶匝芯孔C實。

總之，CRP與PA可作為簡便而較為準(zhǔn)確的指標(biāo)，用于早期評估老年吸入性肺炎患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，明顯升高的CRP與明顯降低的PA可能預(yù)示該類患者病情嚴(yán)重，死亡率高。這有助于臨床醫(yī)務(wù)人員在入院早期對該類患者進(jìn)行較為快速而準(zhǔn)確的病情評估，指導(dǎo)臨床后續(xù)診治，改善患者的預(yù)后。

1 Lanspa MJ，Jones BE，Brown SM，et a1.Morta1ity，morbidity，and disease severity of patients with aspiration pneumonia.J Hosp Med，2013，8（2）：83～90.

2 Davis CJ，Sowa D，Keim KS，et a1.The use of prea1bumin and C-reactive protein for monitoring nutrition support in adu1t patients receiving entera1 nutrition in an urban medica1 center.J Parenter Entera1 Nutr，2012，36（2）： 197～204.

3 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識.中國急救醫(yī)學(xué)，2011，31（10）：1～12.

4 Marik PE.Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia.N Eng1 J Med，2001，344（9）：665～671.

5 Marik PE，Kap1an D.Aspiration pneumonia and dysphagia in the e1der1y. Chest，2003，124（1）：328～336.

6 Komiya K，Ishii H，Kadota J.Hea1thcare-associated Pneumonia and Aspiration Pneumonia.Aging Dis，2014，6（1）：27～37.

7 Singanayagam A，Cha1mers JD，Hi11 AT.Severity assessment in community-acquired pneumonia：a review.QJM，2009，102（6）：379～88.

8 A1mira11 J，Bo1ibar，Toran P，et a1.Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia.Chest，2004，125（4）：1335～1342.

9 Komiya K，Kadota J.C-reactive protein as a prognostic factor in e1der1y patients with aspiration pneumonia.Eur J Intern Med，2013，24（8）：88～89.

10 Loan HT，Parry J，Nga NT，et a1.Semi-recumbent body position fai1s to prevent hea1thcare-associated pneumonia in Vietnamese patients with severe tetanus.Transactions of the Roya1 Society of Tropica1 Medicine and Hygiene，2012，106（2）：90～97.

11 Caccia1anza R，Pa11adini G，K1ersy C，et a1.Serum prea1bumin：an independent marker of short-term energy intake in the presence of mu1tip1e-organ disease invo1vement.Nutrition，2013，29（3）：580～582.

12 DiBardino DM，Wunderink RG.Aspiration pneumonia：a review of modern trends.J Crit Care，2015，30（1）：40～48.

Objective To study the clinical value of C-reactiv protein（CRP）and prealbumin（PA）in valuating the prognosis of the elderly with aspiration pneumonia. Methods 67 cases of the elderly with aspiration pneumonia were selected，and the level of CRP，PA，and Pneumonia Severity Index（PSI）were done in 24h at the admission day.The level of CRP and PA were compared between the deceased and surviving patients.The relation between CRP，PA，PSI and the mortality was analyzed by Logistic regression analysis.The ROC curve for predicting mortality within 30 days from admission was tested. Results The death group has higher level of CPR than the survival group，while the level of PA was lower in survival group（P＜0.05）.Logistic regressive analysis show that CRP，PA，PSI were independent risk factors for the mortality within 30 days from admission. The area under the curve（AUC）was 0.789（95%CI 0.509-0.874）for CRP（P=0.039），and 0.692（95%CI 0.509-0.874）for PSI.The optimal cutoff of CRP for predicting mortality was 86.5mg/L，with a sensitivity of 73.7%，specificity of 75.1%. Conclusion The measurement of CRP and PA is valuabe to evaluate the prognosis of the elderly with aspiration pneumonia.

C-reactive protein Prealbumin The elderly Aspiration pneumonia

浙江省寧波市醫(yī)學(xué)科技計劃項目（2013A03）

315041 浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院急診科