幸維煒，張玉嫻

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尿管拔除時間對胸腰椎術(shù)后留置尿管病人影響的Meta分析

幸維煒，張玉嫻

胸腰椎手術(shù)常采取全身麻醉或硬膜外麻醉方式，術(shù)中多常規(guī)留置尿管，胸椎、腰椎節(jié)段手術(shù)后病人常需絕對臥床2 d～7 d，國內(nèi)多數(shù)研究建議及早拔除尿管，但尿管拔除時間臨床上無統(tǒng)一標準，為提高排尿成功率，多遵醫(yī)囑于病人下地后再拔除尿管。為此，本研究采用Meta分析的方法探求胸腰椎術(shù)后最佳拔除尿管的時間，為臨床護理工作提供循證醫(yī)學依據(jù)。

1　資料和方法

1.1納入與排除標準

隨機臨床對照試驗(RCT)及類試驗研究(CCT)。

1.1.2研究對象

臨床確診為胸腰椎手術(shù)治療且在麻醉后手術(shù)前留置尿管的病人。

1.1.3干預措施

術(shù)前均實施床上排尿訓練及健康教育，拔除尿管前均夾閉尿管，膀胱充盈時拔除。觀察組術(shù)后24 h內(nèi)拔除尿管，對照組術(shù)后24 h～72 h拔除尿管。

1.1.4結(jié)局指標

①排尿成功率；②尿路感染率。

話說回來，反正按東方谷主他們立的規(guī)矩，萬花谷的課目都隨弟子的興趣自行選擇，所以你也莫指望顏老夫子上課前，能摸出花名冊來考個勤點個卯，他自己一碟花生米，一壺“漱玉茶”，在窗戶下的日影里翻著鐘太師衛(wèi)夫人王逸少的拓本，昏昏欲睡，幾個想由書法里悟出劍意的小夫子正襟危坐，一個圈一個圈磨墨，平心靜氣地鋪紙，揮舞著用晴狼背脊上的狼毛制成的筆，點橫豎，撇捺提，仿著老夫子發(fā)下來的“上大人丘乙己化三千七十士爾小生八九子佳作仁可知禮”二十四字真言，仿十遍領(lǐng)一次出恭牌，仿到三十遍，差不多就到了日影西斜，下課飯訖的時辰。

1.1.5排除標準

①重復報告；②無明確說明研究對象疾病類型；③研究對象為頸椎術(shù)后、合并前列腺疾病、脊髓損傷及泌尿系統(tǒng)疾病的病人；④僅有摘要或會議匯編者。

1.2檢索策略

以“留置尿管”“術(shù)后”“拔除時間”“脊柱”為主要檢索詞，計算機檢索CNKI(1994年—2016年2月)、WanFang Data(1994年—2016年2月)、CBM(1998年—2016年2月)以及相關(guān)會議論文，并查閱相關(guān)文獻，全面收集胸腰椎術(shù)后病人尿管拔除時間的隨機對照試驗及類試驗研究。

1.3文獻篩選、資料提取與質(zhì)量評價

由兩名研究者獨立瀏覽檢索到文獻的題目和摘要，初步篩選相關(guān)文獻。對文獻進行納入和排除，再交叉核對，意見不一致時，通過討論或征求第三方意見，并討論獲得結(jié)果。同時建立表格提取納入研究的資料，包括作者姓名、發(fā)表時間、發(fā)表期刊、研究對象年齡、樣本量、干預措施、結(jié)局指標、隨機分組方法、分組隱藏、組間可比性等。

參照Jadad量表，從隨機、盲法、失訪與退出等方面進行評價。Jadad量表滿分為5分，≤2分認定為低質(zhì)量研究，≥3分為高質(zhì)量研究[1]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用Cochrane 協(xié)作組織提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析，計數(shù)資料以相對危險度(RR)及其 95%CI為效應分析統(tǒng)計量，連續(xù)性資料測量則采用均方差(MD)及其95%CI為效應分析統(tǒng)計量。采用χ2檢驗進行異質(zhì)性檢驗。若P>0.1 ，I2<50%，認為多個同類研究結(jié)果間具有同質(zhì)性，采用固定效應模型；若P≤0.1，I2≥50%，認為多個同類研究間異質(zhì)性較大，但臨床上判斷各組間具有一致性需進行合并時，選擇隨機效應模型[2]。

2　結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果及納入研究文獻的一般情況

初檢索出相關(guān)文獻186篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入5篇RCT及1篇CCT文獻[3-8]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖 1。納入文獻的一般情況見表1。

圖1　文獻篩選流程及結(jié)果

納入研究設(shè)計類型 研究對象年齡歲 例數(shù) A組B組C組 排尿成功(例) A組B組C組 尿路感染(例) A組B組C組楊蓮歡2015[3]CCT腰椎間盤突出術(shù)后病人22～79303030293027116鄭靜2013[4]RCT腰椎間盤突出術(shù)后病人28～64505050364645003黃天雯2014[5]RCT特發(fā)性脊柱側(cè)彎術(shù)后病人2～54244120244017013許鑫2010[6]RCT腰椎骨折術(shù)后病人27～65116 120 118 115 107 109 2915李玉桃2010[7]RCT腰椎間盤突出術(shù)后病人21～653030292719劉飛勇2004[8]RCT腰椎間盤突出術(shù)后病人26～652020171437 注:A組(觀察組)為術(shù)后24h內(nèi)拔除尿管,B組(對照組1)為術(shù)后24h～48h拔除尿管,C組(對照組2)為術(shù)后48h～72h拔除尿管。隨訪時間多為3d～5d,也有隨訪至出院。

2.2方法學質(zhì)量評價

納入研究的6篇文獻Jadad量表評分均≥3分。觀察組和對照組在性別、年齡、病種、手術(shù)類型、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義，即基線可比。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1尿路感染率

共6項研究比較了A組與B組尿路感染率。各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.67，I2=0%)，采用固定效應模型進行 Meta分析，結(jié)果顯示:A組尿路感染率低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(見圖2)。共4項研究比較了A組和C組的尿路感染率，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%)，采用固定效應模型進行 Meta分析，結(jié)果顯示:A組尿路感染率低于C組，其差異有統(tǒng)計學意義(見圖3)。

圖2　A組和B組尿路感染率比較的Meta分析

圖3　A組與C組尿路感染率比較的Meta分析

2.3.2排尿成功率

共6項研究比較了A組與B組的排尿成功率，各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大(P=0.005，I2=70%)，采用隨機效應模型進行 Meta分析，結(jié)果顯示：A組與B組排尿成功率差異無統(tǒng)計學意義(見圖4)。共4項研究比較了A組與C組的排尿成功率，各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大(P=0.009，I2=74%)，采用隨機效應模型進行 Meta分析，結(jié)果顯示：A組與C組排尿成功率差異無統(tǒng)計學意義(見圖5)，顯示胸腰椎術(shù)后留置尿管的病人不同時間拔除尿管對排尿成功率無明顯影響。

圖4　A組與B組排尿成功率比較的Meta分析

圖5　A組與C組排尿成功率比較的Meta分析

3　討論

留置尿管會帶來一系列的問題，臨床常見的有尿路感染和拔管后尿潴留。有研究表明，留置尿管2 d～4 d病人菌尿發(fā)生率為10%～30%[9-11]；還有文獻報道留置尿管的第1天菌尿的發(fā)生率為1%，隨著留置時間的延長，尿路感染的發(fā)生率以每天5%～8%的速度遞增[12]。尿潴留是留置尿管的常見并發(fā)癥之一，拔出尿管后是否發(fā)生尿潴留與多種因素相關(guān)，尿潴留情況可反映結(jié)局指標排尿成功率。就目前的研究來看，國內(nèi)外報道的發(fā)生率在20%～42%[13-14]。

本研究Meta分析結(jié)果顯示：與術(shù)后24 h～48 h和術(shù)后48 h～72 h拔除尿管相比，術(shù)后24 h內(nèi)拔除尿管可降低胸腰椎術(shù)后留置尿管病人尿路感染率，但在排尿成功率方面，差異均無統(tǒng)計學意義。因此，胸腰椎術(shù)后留置尿管的病人，應在24 h內(nèi)盡早拔除尿管，以減少尿路感染，縮短住院時間，促進早期康復。

本研究尚存在一些不足之處：由于本研究檢索到的文獻均為國內(nèi)文獻，缺少國外文獻的證據(jù)，具有一定局限性。大部分研究未提及研究對象退出和失訪情況，且僅3篇文獻報告了隨機分組的方法，可能存在選擇性偏倚、實施偏倚等，導致研究結(jié)果的論證強度受限。需要臨床大樣本、多中心、設(shè)計嚴謹?shù)碾S機對照試驗支持，為臨床對術(shù)后留置尿管病人選擇拔除尿管時機提供證據(jù)支持。

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(本文編輯王麗寇麗紅)

Meta analysis:Influence of catheter removel time on patients with indwelling urinary catheter after thoracic and lumbar spine surgery

Xing Weiwei,Zhang Yuxian

Zhujiang Hospital of Southern Medical University,Guangdong 510280 China

[目的]評價尿管拔除時間對胸腰椎術(shù)后留置尿管病人的影響。[方法]計算機檢索CNKI、WanFang Data、CBM、VIP，全面收集有關(guān)胸腰椎術(shù)后留置尿管病人尿管拔除時間的文獻。由兩位研究者獨立進行文獻篩選、資料提取和評價納入研究的方法學質(zhì)量后，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。[結(jié)果]共納入6篇文獻，780例病人。Meta分析結(jié)果顯示：分別與術(shù)后24 h～48 h和術(shù)后48 h～72 h拔除尿管相比，術(shù)后24 h內(nèi)拔除尿管可降低胸腰椎術(shù)后留置尿管病人尿路感染率，但在排尿成功率方面，差異均無統(tǒng)計學意義。[結(jié)論]胸腰椎術(shù)后留置尿管病人24 h內(nèi)拔除尿管能有效減少尿路感染的發(fā)生，但不影響排尿成功率。

胸腰椎手術(shù)；留置尿管； 拔除時間； Meta分析

Objective:To probe into the influence of catheter removel time on patients with indwelling urinary catheter after thoracic and lumbar spine surgery.Methods:It retrieved the literatures from CNKI,WanFang Data,CBM and VIP about catheter removel time in patients with indwelling catheter after thoracic and lumbar spine surgery and collected them.The methods of literature selection,data extraction and evaluation were studied by 2 researchers.Then Meta analysis was carried out by using RevMan 5.3 software.Results:It included a total of 6 papers,779 patients.Meta analysis showed that:compared with removal of urinary catheter after 24 h～48 h and 48 h～72 h,24h catheter removal could reduce urinary tract infection rate of patients with indwelling catheter after thoracic and lumbar spine surgery.But in the success rate of urination,the difference was not statistically significant.Conclusion:Catheter removel in 24h after thoracic and lumbar spine surgery cocud effectively reduce the occurrence of urinary tract infection，but it didn’t affect the success rate of urination.

thoracic and lnmbar spine surgery;indwelling urinary catheter;catheter temovel time;Meta analysis

幸維煒，主管護師，碩士研究生在讀，單位：510280，南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院；張玉嫻(通訊作者)單位：510280,南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.2095-8668.2016.03.003

2095-8668(2016)03-0138-05

2015-04-15；

2016-07-15)