劉奇　郭飛　趙宇　杜彬

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頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療顱外段頸動(dòng)脈夾層的療效觀察

劉奇郭飛趙宇杜彬

目的評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療顱外段頸動(dòng)脈夾層的有效性及安全性。方法選擇顱外段頸動(dòng)脈夾層患者9例，均行頸動(dòng)脈支架成形術(shù)，觀察術(shù)后血管狹窄及夾層動(dòng)脈瘤改善情況，圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生情況，對(duì)患者隨訪3個(gè)月到1年。結(jié)果手術(shù)技術(shù)成功率為100%，術(shù)后平均殘余狹窄率均≤30%，患者頸動(dòng)脈平均狹窄程度從(75.0±17.6)%降低至(15.8±9.2)%，夾層動(dòng)脈瘤均消失，支架置入手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊咝g(shù)后缺血相關(guān)癥狀均有明顯改善，圍術(shù)期所有患者均未出現(xiàn)癥狀性腦卒中，無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡事件發(fā)生，隨訪無(wú)缺血性腦血管事件發(fā)生，1例患者可見支架內(nèi)再狹窄。結(jié)論頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療顱外段頸動(dòng)脈夾層安全、有效。

頸動(dòng)脈夾層支架成形術(shù)療效

頸部動(dòng)脈夾層(cervical artery dissection，CAD)是指頸部動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致血液流入其管壁內(nèi)形成壁內(nèi)血腫，繼而引起動(dòng)脈狹窄、閉塞或動(dòng)脈瘤樣改變，主要為頸內(nèi)動(dòng)脈夾層(internal carotid artery dissection，ICAD)和椎動(dòng)脈夾層(vertebral artery dissection，VAD)。CAD發(fā)生率約2.6～3.0/10萬(wàn)人年，其中ICAD發(fā)生率2.5～3.0/10萬(wàn)人年，約13%～16%患者存在多條動(dòng)脈夾層。顱外段頸動(dòng)脈夾層屬于ICAD，但目前國(guó)內(nèi)外缺乏顱外段頸動(dòng)脈夾層的流行病學(xué)、診斷與治療方面的大樣本研究，主要是參考ICAD的相關(guān)數(shù)據(jù)。目前缺乏足夠的證據(jù)對(duì)抗凝治療的療程和種類進(jìn)行推薦。對(duì)顱外段頸動(dòng)脈夾層通常維持抗凝或抗血小板聚集治療3～6個(gè)月。也尚無(wú)隨機(jī)研究評(píng)估血管內(nèi)介入治療或手術(shù)治療CAD的療效及安全性[1]。近年來(lái)，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(carotid artery stenting，CAS)在很大程度上降低了腦卒中的再發(fā)率，也成為治療顱外段頸動(dòng)脈夾層患者的一種方法[2]。從2013年3月～2015年3月本研究對(duì)9例顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行CAS，并獲得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

收集2013年3月～2015年3月在本院介入科住院的9例顱外段CAD患者，其中男7例，女2例，年齡31～67歲，平均年齡(49.9±10.5)歲。所有患者完善血生化的檢測(cè)，部分患者完善免疫學(xué)及甲狀腺功能相關(guān)檢查。所有患者術(shù)前均行全腦數(shù)字減影血管造影術(shù)(digitalsubtraction angiography，DSA) 及高分辨率核磁共振檢查，部分患者完成頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲等針對(duì)腦供血?jiǎng)用}評(píng)估的相關(guān)檢查。通過(guò)以上檢查以確診頸動(dòng)脈夾層，并分析出病變部位和病變性質(zhì)。納入研究的9例患者中總共10處夾層病變。單側(cè)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈夾層6例(圖1)；雙側(cè)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈夾層1例；合并顱內(nèi)動(dòng)脈夾層2例，其中合并大腦中動(dòng)脈M1段夾層1例，合并椎動(dòng)脈V4段夾層1例。病變主要表現(xiàn)夾層后血管腔狹窄為6例，平均狹窄率為(75.0±17.6)%，夾層動(dòng)脈瘤為4例。

圖1DSA示LC2段夾層，呈“鼠尾征”表現(xiàn)

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)予以口服阿司匹林片0.3 g/d、氯吡格雷片75 mg/d行抗血小板聚集，瑞舒伐他汀片20 mg/d或阿托伐他汀片40 mg/d強(qiáng)化降脂治療。

1.2.2手術(shù)治療

常規(guī)消毒，鋪巾；穿刺股動(dòng)脈，置入動(dòng)脈鞘，連接加壓肝素水持續(xù)滴注；術(shù)前團(tuán)注肝素3000 U，術(shù)中每小時(shí)補(bǔ)充肝素800 U；先將遠(yuǎn)端濾網(wǎng)保護(hù)裝置(EPD)送至狹窄遠(yuǎn)端血管平直處，部分未放置EPD；在路徑圖的引導(dǎo)下利用導(dǎo)絲通過(guò)夾層真腔至頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，沿導(dǎo)絲送入自膨式支架至夾層處并釋放，確保支架完全覆蓋夾層病變(圖2～3)；若殘余狹窄過(guò)高則進(jìn)行后擴(kuò)張，以殘余狹窄率<50%或夾層動(dòng)脈瘤明顯縮小為技術(shù)成功。支架釋放或球囊擴(kuò)張后若出現(xiàn)嚴(yán)重迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致心率、血壓驟然下降，則以阿托品壺入至心率、血壓滿意；術(shù)后用縫合器縫合穿刺點(diǎn)并予加壓包扎。

圖2DSA示導(dǎo)絲通過(guò)夾層真腔到夾層遠(yuǎn)端圖3DSA示植入3枚Precise支架，完全覆蓋夾層

1.2.3術(shù)后處理

術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)、血氧、血壓監(jiān)測(cè)，觀察穿刺下肢動(dòng)脈搏動(dòng)2 d；術(shù)后2 d予以生理鹽水充分水化；術(shù)后3 d內(nèi)予以烏拉地爾、尼卡地平控制血壓，較基礎(chǔ)血壓下降20%～30%；口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg 3個(gè)月，再改用氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林100 mg/d長(zhǎng)期口服。

1.2.4隨訪

術(shù)后30 d進(jìn)行電話或門診隨訪，術(shù)后3至12個(gè)月內(nèi)入院行神經(jīng)系統(tǒng)查體及腦血管造影(圖4)，以后每6～12個(gè)月行TCD或CTA檢查狹窄病變。對(duì)相關(guān)臨床癥狀及TCD、CT、MRA或DSA檢查進(jìn)行記錄。

圖4示DSA術(shù)后6個(gè)月復(fù)查造影無(wú)明顯變化，夾層消失，前向血流良好

1.2.5觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥及長(zhǎng)期隨訪患者卒中(缺血性和出血性)發(fā)生率；DSA復(fù)查支架內(nèi)再狹窄率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)　果

9例患者夾層段放置遠(yuǎn)端濾網(wǎng)保護(hù)裝置(EPD)3個(gè)，總共植入14個(gè)支架，血管全部恢復(fù)到TICI分級(jí)3級(jí)，手術(shù)技術(shù)成功率為100%。6處夾層導(dǎo)致管腔狹窄部位的狹窄率為50%～90%，平均殘余狹窄率為(75.0±17.6)%，術(shù)后患者平均殘余狹窄程度降低至(15.8±9.2)%，夾層動(dòng)脈瘤均消失，支架置入手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。平均隨訪7.9±4.1個(gè)月。其中1例術(shù)后6月DSA復(fù)查，支架內(nèi)再狹窄50%，12月后復(fù)查再狹窄率達(dá)到80%，再次行支架成形術(shù)后殘余狹窄率為20%。其余病例復(fù)查夾層病變消失，與術(shù)后即刻造影相比無(wú)明顯再狹窄。所有病例未出現(xiàn)TIA、腦卒中、死亡等缺血性事件。

3　討　論

腦動(dòng)脈夾層是相對(duì)少見的一種腦血管病，發(fā)病率為 0.21‰ ～0.31‰，是青年人腦卒中的重要原因，約占<45歲中青年人缺血性腦卒中的 20%[3]。目前沒有專門針對(duì)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈夾層發(fā)病率的文獻(xiàn)報(bào)道。本研究9例患者中發(fā)病平均年齡為(49.9±10.5)歲，其中<45歲有3例，占33.3%，與文獻(xiàn)相近。有的文獻(xiàn)報(bào)道13%～16%的患者可以合并其他頸部動(dòng)脈的夾層[4]，也有報(bào)道顯示高達(dá)30%的患者有多發(fā)性血管夾層[5]。本組病例中有2例(22.2%)合并其他動(dòng)脈夾層，也與關(guān)于頸動(dòng)脈夾層的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相近。

目前有關(guān)顱外段動(dòng)脈夾層的病理生理機(jī)制尚不明確，可能是環(huán)境與遺傳因素相互作用的結(jié)果。可能和以下幾個(gè)原因有關(guān)。首先是頭頸部外傷史如頸部按摩等；無(wú)明顯外傷史的自發(fā)性動(dòng)脈夾層可能與肌纖維發(fā)育不良[6]、高同型半胱氨酸血癥、感染、偏頭痛、吸煙、高血壓病及口服避孕藥等有關(guān)。

顱外段腦動(dòng)脈夾層的影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)診斷非常重要，DSA是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。最常見的DSA直接征象是血管呈雙腔征、串珠征、線樣征、鼠尾征(圖1)或殘端，某些患者表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張[7]；間接征象表現(xiàn)為壁間血腫呈新月形(也稱雙腔征)，此征象在高分辨磁共振成像上尤為明顯。Campos-Herrera 等[8]的研究認(rèn)為,具有“雙腔征”典型夾層的比例不到 10% 。Sue 等[9]對(duì)頸部動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行前瞻性磁共振成像研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)磁共振對(duì)頸動(dòng)脈夾層患者壁間血腫的敏感度和特異度分別為84%和99%。本研究的9例顱外段頸動(dòng)脈夾層患者均行全腦血管造影，并結(jié)合高分辨核磁共振檢查全部確診為動(dòng)脈夾層。

抗栓治療包括抗凝治療和抗血小板聚集治療，隨著時(shí)間的推移，動(dòng)脈內(nèi)膜可自行修復(fù)使得管腔恢復(fù)。Nedehchev等[10]通過(guò)對(duì)268例頸動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行隨訪研究發(fā)現(xiàn)，夾層完全再通率在出院后1個(gè)月為16%、3個(gè)月為50%、6和12個(gè)月可達(dá)60%?？鼓委熗ǔＪ秋B外段頸動(dòng)脈夾層的傳統(tǒng)治療方法，且療效肯定[11], 近些年來(lái)抗血小板聚集治療也被廣泛地應(yīng)用。由于缺乏隨機(jī)大型臨床對(duì)照試驗(yàn)研究,抗凝治療與抗血小板聚集治療相比的優(yōu)劣也還沒有明確定論[12]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)過(guò)抗血小板聚集治療的患者仍有1.8%～3.8%再發(fā)腦卒中的可能;經(jīng)過(guò)抗凝治療的患者也仍有1.2%再發(fā)腦卒中的可能,而且有0.5%的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。本研究9例患者行支架成形術(shù)的即刻血管再通率為100%，半年后除1例有支架內(nèi)進(jìn)展性再狹窄，其他病例無(wú)明顯變化，未出現(xiàn)顱內(nèi)出血。

隨著介入材料和技術(shù)的進(jìn)步，支架成形術(shù)也越來(lái)越受到關(guān)注，特別是對(duì)于給予足夠的抗栓治療后還有新缺血事件發(fā)生者、夾層動(dòng)脈瘤繼續(xù)擴(kuò)大者或者缺乏側(cè)支血流的頸動(dòng)脈狹窄者,均考慮行支架成形術(shù)[15-16]。支架的作用不僅解決了動(dòng)脈夾層繼發(fā)的狹窄,而且可以覆蓋夾層破裂口和夾層動(dòng)脈瘤，從而減少血栓形成和動(dòng)脈瘤的增大破裂, 最終達(dá)到治愈的目的。

目前國(guó)、內(nèi)外對(duì)于顱外段頸動(dòng)脈夾層支架成形術(shù)的治療主要是參照頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)的操作。在支架成形術(shù)的操作過(guò)程中最重要的是導(dǎo)絲能成功找到血管真腔，可以利用DSA的3D技術(shù)或多角度造影來(lái)確定導(dǎo)絲是否在真腔。這點(diǎn)也是動(dòng)脈夾層的特點(diǎn)所決定的。若支架置入在夾層假腔，可能會(huì)帶來(lái)非常嚴(yán)重的后果。本研究的病例在行支架置入前反復(fù)多角度造影，確定進(jìn)入真腔后再行下一步操作；其次，支架完全覆蓋夾層病變也非常重要，主要是能讓夾層血管的假腔壁充分帖附，保持血管正常解剖結(jié)構(gòu),避免在術(shù)后未覆蓋到的部分夾層進(jìn)展或者形成夾層動(dòng)脈瘤[17]。本研究中9例患者總共有10處顱外段頸動(dòng)脈夾層病變，其中有3處使用了2個(gè)以上的串聯(lián)支架以確保支架完全覆蓋夾層病變。另外，在使用遠(yuǎn)端濾網(wǎng)保護(hù)裝置(EPD)、球囊擴(kuò)張時(shí)要根據(jù)病變的位置、夾層類型、血栓形成等因素應(yīng)綜合考慮。因?yàn)閯?dòng)脈夾層病變的實(shí)質(zhì)就是動(dòng)脈內(nèi)膜的損傷，所以在EPD的放置時(shí)又可能加重血管內(nèi)膜損傷，從而導(dǎo)致急性血栓形成或夾層進(jìn)展，因此EPD并非必須使用。本研究中僅有3例EPD置入，且未在濾網(wǎng)中發(fā)現(xiàn)血栓及粥樣硬化斑塊。同樣球囊擴(kuò)張也限于支架沒有打開和合并嚴(yán)重狹窄者[18]。支架成形后常規(guī)行雙抗及強(qiáng)化降脂治療，有1例患者出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，未出現(xiàn)動(dòng)脈夾層復(fù)發(fā)或者進(jìn)展，未出現(xiàn)腦卒中或者死亡事件。再狹窄可能因支架成形術(shù)的特點(diǎn)所決定，應(yīng)該屬于血管內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)于支架的異物性和機(jī)械性刺激做出的過(guò)度性修復(fù)，這種修復(fù)最終導(dǎo)致血管重構(gòu)，血管內(nèi)膜厚度增加，從而導(dǎo)致再狹窄的形成[19]。糖尿病、病變血管直徑偏小、術(shù)后支架內(nèi)殘余狹窄程度>30%是支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高血壓病及高脂血癥、吸煙等動(dòng)脈粥樣硬化高危因素與再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[20]。本例支架內(nèi)再狹窄患者在CAS后殘余狹窄率達(dá)30%，且患者有高血壓病、高脂血癥、吸煙等危險(xiǎn)因素。

綜合目前關(guān)于顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的相關(guān)報(bào)道和本研究的結(jié)果,支架成形術(shù)是一種比較可靠、并發(fā)癥率較低的治療顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的方法。 但是, 目前支架成形術(shù)治療顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈夾層多是個(gè)案報(bào)道或者單中心少量病例的研究, 本研究的病例數(shù)仍較少，需要隨機(jī)、大規(guī)模、多中心的對(duì)照試驗(yàn)才能得出更加可靠的結(jié)論。

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(2016-03-14收稿2016-05-03修回)

Evaluation of endovascular stenting for extracranial carotid artery dissection

LiuQi,GuoFei,ZhaoYu,etal.

DepartmentofNeurointervention,GeneralHospitalofthePLARocketForce,Beijing100088

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of stenting for extracranial carotid artery dissection.Methods9 patients with extracranial carotid artery dissection admitted in our center underwent stenting procedure. Post-operational stenosis, aneurysm obliteration and perioperative complications were evaluated. Clinical follow-ups were done within 3 to 12 months.ResultsSatisfactory stent deployment and aneurysm occlusion were achieved in all these 9 patients. The mean carotid artery stenosis was significantly reduced from (75.0±17.6)% to (15.8±9.2)%, with the mean residual stenosis rate less than 30% (P<0.05). Ischemic symptoms were relieved after the procedure for all the patients. No perioperative symptomatic stroke, procedure-related death or ischemic cerebrovascular events were observed during the follow-up period. In-stent restenosis was observed in 1 patient.ConclusionIt is safe and effective to treat extracranial carotid artery dissection by endovascular stenting.

Carotid artery dissectionEndovascular stentingEfficacy

100088北京，火箭軍總醫(yī)院神經(jīng)介入醫(yī)學(xué)科[劉奇趙宇 杜彬(通信作者)]；中國(guó)海洋石油南海西部醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[郭飛(并列第一作者)]

R743

A

1007-0478(2016)04-0228-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.04.003