周敏　李琳

[摘要]目的：探討腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)治療宮頸癌的效益與風險。方法：選取我院婦科收治的160例宮頸癌患者，隨機分為兩組，觀察組80例采用腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)（LRH），對照組80例采用經(jīng)腹根治性子宮切除術(shù)（ARH），比較兩組患者術(shù)中、術(shù)后各項指標（包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、切緣殘留、首次肛門排氣時間、術(shù)后盆腔引流量、住院天數(shù)、住院總費用及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥），并對兩種治療方式的優(yōu)缺點進行對比分析。結(jié)果：LRH組在術(shù)中失血量、術(shù)后肛門首次排氣時間、住院時間、術(shù)后盆腔引流量及手術(shù)并發(fā)癥方面優(yōu)于ARH組（P<0.05），但兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、切緣殘留及住院總費用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：LRH手術(shù)治療宮頸癌在技術(shù)上是安全可行的，具有創(chuàng)傷小、失血少、腸道功能恢復(fù)快及住院時間短等優(yōu)勢，并且可達到與ARH手術(shù)相同的根治效果，具有較好的效益和風險比，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；子宮切除術(shù)；宮頸癌；效益與風險

[中圖分類號]R713.4 [文獻標志碼]A

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位居全球女性惡性腫瘤第三位，高發(fā)年齡為35～60歲，近年來其發(fā)病年齡呈年輕化趨勢。據(jù)全國腫瘤登記中心發(fā)布的《2015中國腫瘤登記年報》顯示，宮頸癌在所有惡性腫瘤中發(fā)病率和死亡率分別排在第七位和第十位，嚴重威脅著婦女的健康，手術(shù)是治療宮頸癌最有效的方法，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)逐漸在根治性子宮切除手術(shù)中得到應(yīng)用，雖然宮頸癌腹腔鏡手術(shù)在2015年NCCN宮頸癌臨床實踐指南中仍未被采用，但目前國內(nèi)外有學(xué)者通過臨床對比研究證實腔鏡技術(shù)在腫瘤根治上是安全的，且具有微創(chuàng)、出血少、術(shù)野清晰、恢復(fù)快及住院時間短等優(yōu)勢，近年來已漸為臨床所關(guān)注。本研究根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗擬對腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)治療宮頸癌的效益與風險進行探討。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院婦科2013年6月至2014年6月住院的160例宮頸癌患者，年齡27～70（48±4.5）歲，入選標準：所有患者術(shù)前均經(jīng)宮頸活檢、診斷性刮宮或?qū)m頸口脫出物病理學(xué)證實為惡性腫瘤，采用2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）宮頸癌臨床分期和手術(shù)病理分期標準：其中Ⅰa期32例，Ⅰb1期50例，Ⅰb2期34例，Ⅱ a期44例，腺癌52例，鱗癌84例，宮頸小細胞癌24例，既往有高血壓12例，有糖尿病8例，根據(jù)疾病分期及患者意愿，觀察組80例接受腹腔鏡下子宮切除術(shù)（LRH），對照組80例接受開腹子宮切除術(shù)（ARH）。排除標準：既往有腹部手術(shù)史、嚴重心肺功能障礙及凝血障礙、遠處轉(zhuǎn)移及中轉(zhuǎn)開腹的病例等，全部患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，兩組患者在年齡、宮頸癌的臨床和病理分期及既往史等一般資料方面比較無顯著性差異，具有可比性。

1.2 手術(shù)分組及方法

所有患者按隨機原則分為LRH組與ARH組，均按照標準術(shù)式進行腹腔鏡及開腹宮頸癌根治術(shù)，具體手術(shù)方法詳見參考文獻。

1.3 觀察指標

收集兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、切緣殘留、首次肛門排氣時間、術(shù)后盆腔引流量、住院天數(shù)、住院總費用及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（包括切口感染、尿路感染、尿潴留、臟器損傷、下肢深靜脈血栓及淋巴囊腫等）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用x²檢驗，檢驗水準取α=0.05，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

LRH組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和切緣殘留與對照組比較均無明顯差異（P>0.05），但術(shù)中失血量少于ARH組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后臨床轉(zhuǎn)歸和相關(guān)情況比較

LRH組術(shù)中出現(xiàn)腸管灼傷1例，下肢深靜脈血栓2例，術(shù)后尿潴留及尿路感染各2例，淋巴囊腫2例，陰道感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率13.75%（11/80）；ARH組出現(xiàn)切口感染3例，下肢深靜脈血栓3例，腹部切口脂肪液化4例，淋巴囊腫3例，尿潴留3例，輸尿管損傷1例，陰道感染4例，并發(fā)癥發(fā)生率26.25%（21/80），均通過保守治愈后出院，二組手術(shù)并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；LRH組患者術(shù)后肛門首次排氣時間、住院時間及術(shù)后盆腔引流量與ARH組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但二組患者住院總費用比較無顯著性差異（P>0.05）。見表2。

3 討論

宮頸癌在我國發(fā)病率較高，開腹根治性子宮切除及淋巴結(jié)清掃是治療早期宮頸癌患者的傳統(tǒng)術(shù)式，而腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)是近年來在開腹根治性子宮切除技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種微創(chuàng)技術(shù)，有學(xué)者研究認為其具有微創(chuàng)、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短及術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢。結(jié)合本研究及目前國內(nèi)外其它學(xué)者的相關(guān)研究，現(xiàn)將腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)的效益歸納如下：（1）目前腔鏡下手術(shù)分離時主要使用超聲刀，在分離組織過程中可進行及時有效的止血操作，避免創(chuàng)面大量出血，腹腔鏡的放大效應(yīng)可使手術(shù)視野更加清晰，便于術(shù)者對重要血管、神經(jīng)及解剖關(guān)系的辨認更為精準，可預(yù)防性避開易出血組織；（2）國內(nèi)外有文獻已經(jīng)證實腹腔鏡手術(shù)切口小，與經(jīng)腹手術(shù)相比接觸外界環(huán)境機會較少，可減少醫(yī)源性感染的機會，并且腔鏡手術(shù)對胃腸道干擾較小，減少了胃腸道刺激，有利于術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)。本研究中LRH組在術(shù)中失血量、腸道恢復(fù)時間等方面較ARH組具有優(yōu)勢，與國內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果基本相符；（3）有學(xué)者采用腹腔鏡廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療Ⅰ a～Ⅱb期宮頸癌患者，結(jié)果表明，腹腔鏡組淋巴結(jié)清掃個數(shù)與開腹組相比無顯著性差異。本研究在淋巴結(jié)清掃個數(shù)方面兩組比較無明顯差異，表明LRH手術(shù)可以達到與ARH手術(shù)一樣的腫瘤根治效果，同國內(nèi)外文獻報告結(jié)果一致；（4）隨著腹腔鏡手術(shù)器械的發(fā)展以及手術(shù)操作經(jīng)驗的積累，其手術(shù)適應(yīng)證已呈擴大趨勢，尤其對于術(shù)前檢查未明確的偏晚期腫瘤（包括肺、直腸、膀胱及肝臟微小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移）行腹腔鏡探查術(shù)有一定優(yōu)勢，可免去患者開腹長切口探查的缺點，有利于減輕術(shù)后切口方面的相關(guān)并發(fā)癥。（5）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是評價手術(shù)安全性的重要指標之一，國外研究認為，腹腔鏡手術(shù)對機體免疫系統(tǒng)的抑制作用比經(jīng)腹手術(shù)要小，因而腹腔鏡手術(shù)后的局部或其他系統(tǒng)的感染發(fā)生率比開腹手術(shù)低，開腹手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高與手術(shù)切開較大、術(shù)后腹腔粘連較重、腸道功能恢復(fù)慢等因素有關(guān)；本研究證實LRH組在手術(shù)并發(fā)癥方面優(yōu)于ARH組（P<0.05）；（6）腹腔鏡手術(shù)只要遵循腫瘤根治性切除原則，可以達到與開腹相似的遠期效果，評價標準包括5年生存率、局部復(fù)發(fā)率及無病生存率等，Lee等長期隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)與開腹手術(shù)5年生存率基本一致；Nam等的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，腔鏡下根治性子宮切除手術(shù)與開腹手術(shù)在治療宮頸癌的復(fù)發(fā)率和無病生存率方面比較無顯著性差異：杜文靜等通過系統(tǒng)評價LRH治療宮頸癌的有效性和安全性，認為LRH的遠期療效尚需更多大樣本、高質(zhì)量RCT去進一步驗證。

雖然LRH較ARH有一定的優(yōu)勢，但也存在一定的不足之處：（1）腹腔鏡手術(shù)必須建立在能熟練掌握開腹宮頸癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上，且需經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練，同時必須遵循腫瘤根治性切除原則（包括腫瘤的完整切除、無瘤操作、足夠切緣及淋巴結(jié)清掃徹底等），否則容易帶來誤傷局部組織器官、腫瘤組織清除不徹底、腫瘤易復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后；（2）高齡體弱、既往有下腹部手術(shù)史、不能耐受長時間氣腹、心肺功能不全以及腫瘤瘤體巨大等因素都是開展腔鏡手術(shù)的禁忌癥；（3）腹腔鏡手術(shù)難度較高、學(xué)習曲線長及需要手術(shù)團隊的密切合作，加上腹腔鏡手術(shù)器械較昂貴，在基層醫(yī)院迅速發(fā)展和推廣有一定的困難；（4）瘤體較小時腔鏡下辨認有一定的困難，且盆腔有限的空間往往使切割縫合的操作難度增加，與其他腔鏡手術(shù)一樣，腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)也有一定的中轉(zhuǎn)開腹比例，有學(xué)者認為腔鏡手術(shù)采用CO₂氣腹可能會導(dǎo)致手術(shù)切口及戳孔口腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移，并且經(jīng)trocar孔取出腫瘤標本時，腫瘤標本可能破裂污染腹腔。

總之，LRH較ARH相比可能手術(shù)時間稍延長，但具有創(chuàng)傷小、術(shù)中失血少、恢復(fù)快及住院時間短等優(yōu)點，且可以達到與ARH手術(shù)相同的根治療效，有明顯的效益，雖然也存在一定風險，但LRH已成為宮頸癌微創(chuàng)治療的重要組成部分，拓寬了微創(chuàng)技術(shù)在宮頸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用，臨床上值得推廣。

（收稿日期：2015-07-28）