周衛(wèi)建 陽(yáng)家高 蘇靜 吳欣軍 李解貴

藥物與臨床

阿托伐他汀聯(lián)合水化治療對(duì)造影劑腎病低風(fēng)險(xiǎn)人群的預(yù)防作用

周衛(wèi)建 陽(yáng)家高 蘇靜 吳欣軍 李解貴

目的 評(píng)價(jià)阿托伐他汀聯(lián)合水化治療對(duì)造影劑腎病低風(fēng)險(xiǎn)人群的預(yù)防作用。方法 選擇2012年1月至2014年8月入住我院行冠心病介入治療的124例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組62例。試驗(yàn)組在術(shù)前12 h及術(shù)后12 h給予水化治療，并于術(shù)前72 h每晚服用阿托伐他汀40 mg至術(shù)后48 h；對(duì)照組不予水化治療及阿托伐他汀口服。觀察患者手術(shù)前24 h及術(shù)后48 h血肌酐水平、腎小球?yàn)V過率及造影劑腎病發(fā)病率。結(jié)果 術(shù)后試驗(yàn)組血肌酐水平低于對(duì)照組［（115±21.54）μmol/L比（124±23.47）μmol/L］，肌酐清除率水平高于對(duì)照組［（54.53±9.27）ml/min 比（49.28±11.26）ml/min］，造影劑腎病發(fā)病率低于對(duì)照組（1.6%比12.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 對(duì)于發(fā)生造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)較低的人群，在行介入治療手術(shù)期間給予水化治療聯(lián)合應(yīng)用阿托伐他汀，可降低造影劑腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

造影劑腎??； 阿托伐他汀； 水化療法

近年來經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）相關(guān)并發(fā)癥——造影劑腎病（CIN）發(fā)病率日益增高[1,2]。統(tǒng)計(jì)表明，CIN已成為繼外科手術(shù)、低血壓后引起醫(yī)源性急性腎衰的第三大原因，占醫(yī)源性急性腎衰的10%[3]。慢性腎功能不全、糖尿病、高齡、術(shù)中應(yīng)用造影劑劑量、低血壓、合并應(yīng)用腎毒性藥物等均為導(dǎo)致CIN的危險(xiǎn)因素[4]。PCI術(shù)后CIN在普通人群的發(fā)病率為3.3%～16.5%[5]，在高風(fēng)險(xiǎn)人群中CIN發(fā)病率可高達(dá)50%[6]。目前國(guó)內(nèi)外已應(yīng)用多種手段減少CIN的發(fā)病率，包括水化、選用低滲或等滲造影劑、圍手術(shù)期應(yīng)用他汀類藥物和N-乙酰半胱氨酸等，并且已取得良好效果[7]。這些治療大多應(yīng)用于中到高風(fēng)險(xiǎn)人群，而對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)人群，他汀類藥物聯(lián)合水化療法是否有效仍不清楚。本研究旨在對(duì)CIN低風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)用阿托伐他汀聯(lián)合水化是否具有預(yù)防作用進(jìn)行觀察。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年1月至2014年8月在我院住院擬行冠脈造影或PCI術(shù)的124例患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表方法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各62例。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎功能異常、年齡＞65歲、妊娠、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、急性心梗、肺水腫、糖尿病、近期應(yīng)用可能引起腎功能不全相關(guān)藥物（如多巴胺、甘露醇等）。所有患者在術(shù)前均停用ACEI類或ARB類藥物1 d以上。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參加患者均簽署知情同意書。1.2 方法 試驗(yàn)組在術(shù)前12 h及術(shù)后12 h給予水化治療（0.9%氯化鈉注射液以1 mg·kg-1·h-1速度靜滴），并于術(shù)前72 h每晚服用阿托伐他?。ㄉ唐访毫⑵胀祝x瑞制藥有限公司生產(chǎn)）40 mg至術(shù)后48 h；對(duì)照組不予水化及阿托伐他汀口服。所有患者均采用低滲透壓非離子型造影劑碘海醇（歐乃派克，上海奈科明制藥有限公司生產(chǎn)，滲透濃度約為 800 mOsm/kg）。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者手術(shù)前24 h及術(shù)后48 h血肌酐（Scr）水平、肌酐清除率（Ccr）及造影劑腎病發(fā)病率。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) Ccr由Cockcroft-Gault公式計(jì)算：

造影劑腎?。簾o其他明確原因情況下，患者使用造影劑后1～2 d內(nèi)血肌酐水平升高≥44.2μmol/L，或者較基礎(chǔ)值增加25.0%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。用±s表示計(jì)量資料，手術(shù)前后均數(shù)的比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間均數(shù)的比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究?jī)山M患者在年齡、性別、合并疾?。òǜ哐獕骸⑽鼰?、高脂血癥）、EF值、入院肌酐水平、術(shù)中造影劑用量方面比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

2.2 大 各組觀察指標(biāo)比較 兩組手術(shù)前后肌酐值比較：兩組患者基線肌酐值、肌酐清除率無明顯差別，術(shù)后試驗(yàn)組肌酐值明顯低于對(duì)照組，肌酐清除率高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組術(shù)后有8例患者發(fā)生CIN，發(fā)生率為12.9%，而試驗(yàn)組術(shù)后有1例發(fā)生CIN，發(fā)生率為1.6%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032）。見表2。

表1 兩組患者一般情況比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者一般情況比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

造影劑用量（ml）對(duì)照組 62 56.24±5.74 39/23 23.75±3.48 33（53） 24（39） 20（32） 94.65±18.25 52.25±5.47 148.51±18.24干預(yù)組 62 57.43±6.24 42/20 23.24±3.84 36（58） 22（35） 22（35） 98.74±20.28 51.36±6.12 142.26±20.25 χ2/t值 0.319 - 0.739 - - - 1.180 0.613 1.838 P值 0.75 0.71 0.46 0.72 0.85 0.85 0.24 0.54 0.07組別 例數(shù)年齡（歲）男/女體重指數(shù)（kg/m2）高血壓 吸煙高膽固醇血癥肌酐水平（μmol/L）左室射血分?jǐn)?shù)（%）

表2 兩組患者Scr、Ccr、CIN發(fā)生率比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表2 兩組患者Scr、Ccr、CIN發(fā)生率比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：Scr：血肌酐水平；Ccr：肌酐清除率；CIN：造影劑腎病。與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

CIN發(fā)生率術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后Scr（μmol/L）Ccr（ml/min）組別對(duì)照組 93.56±16.42 124.00±23.47a67.24±9.25 49.28±11.26a8（12.9）干預(yù)組 96.52±18.24 115.00±21.54a68.26±8.84 54.53±9.27a1（1.6）χ2/t值 0.949 2.225 0.530 2.830 -P值 0.344 0.027 0.627 0.005 0.032

3 討論

研究表明，CIN是PCI術(shù)后1年死亡、心肌梗死和靶血管重建風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，通過預(yù)防和治療CIN可增加PCI手術(shù)成功率，改善PCI患者的預(yù)后[8]。CIN的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為CIN的形成是由以下機(jī)制參與[9]：①造影劑可誘發(fā)腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變以及腎血流分布異常引起腎髓質(zhì)缺血缺氧；②造影劑可通過氧自由基、促炎癥因子及補(bǔ)體激活等作用對(duì)腎小管造成直接損傷，并且可通過線粒體途徑引起細(xì)胞凋亡[10]，尤其炎癥反應(yīng)可能參與其中。慢性腎功能不全、糖尿病、高齡、術(shù)中應(yīng)用造影劑劑量、低血壓等均為造影劑腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而低風(fēng)險(xiǎn)患者介入治療后造影劑腎病的發(fā)病率仍可增加[5,11]。對(duì)于CIN低風(fēng)險(xiǎn)患者，行冠脈造影或PCI治療后其血清胱蛋白酶抑制劑C水平明顯增高，而胱蛋白酶抑制劑C水平評(píng)價(jià)腎功能較血清肌酐更加敏感[11]。

水化治療是目前廣泛應(yīng)用于臨床的預(yù)防CIN的有效措施。水化療法通過增加腎血流量、降低腎小管內(nèi)造影劑濃度和縮短停留時(shí)間、防止腎小管內(nèi)結(jié)晶形成、減輕腎小管上皮細(xì)胞損傷等作用降低CIN的發(fā)生。不同文獻(xiàn)中水化治療的方法、液體種類、應(yīng)用時(shí)間、療效均有所不同[12,13]。

阿托伐他汀為HMG-CoA還原酶抑制劑，除具有調(diào)脂作用外，還具有抗氧化、抗炎、內(nèi)皮保護(hù)作用。Patti等[14]的前瞻性研究顯示，長(zhǎng)期他汀類藥物治療可以作為減少CIN發(fā)生的保護(hù)措施。Quintavalle等[15]觀察到阿托伐他汀能夠減少慢性腎臟病患者CIN的發(fā)病率，并且通過體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)阿托伐他汀抑制CIN細(xì)胞凋亡作用是通過Akt和ERK途徑。這些試驗(yàn)均證明他汀類藥物通過調(diào)脂、抗炎、抗氧化、抑制內(nèi)皮素分泌及抗血栓形成等多重作用，減少造影劑腎病的發(fā)生危險(xiǎn)，從而發(fā)揮保護(hù)腎臟功能的作用。

以往的文獻(xiàn)中水化及他汀類藥物預(yù)防CIN多應(yīng)用于合并糖尿病、腎功能不全、高齡等具有中高危風(fēng)險(xiǎn)患者[4,13,14]，而對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者的作用仍不明確。我們的研究主要針對(duì)未合并相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者。研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)照組CIN發(fā)生率高于試驗(yàn)組，表明發(fā)生CIN較低風(fēng)險(xiǎn)的人群在行介入治療手術(shù)期間發(fā)生CIN的可能性仍然偏高。而給予水化聯(lián)合應(yīng)用阿托伐他汀后肌酐水平較對(duì)照組有所降低，肌酐清除率增高，CIN的發(fā)病率減少，表明水化聯(lián)合他汀治療同樣具有降低低風(fēng)險(xiǎn)人群CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究存在入選樣本量較小、觀察指標(biāo)較少等缺點(diǎn)，其結(jié)論及臨床推廣有待進(jìn)一步的大型臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。

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The prevention of contrast-induced nephropathy in low-risk population with Atorvastatin statins combined with hydration therapy

ZHOU Wei-jian＊，YANG Jia-gao，SU Jing，et al.＊Department of Geratology，the 169th Hospital of the People′s Liberation Army，Hengyang 421002，China

Objective To explore the prevention of Atorvastatin combined with hydration therapy for contrast-induced nephropathy in low-risk population.Methods 124 patients with selective coronary angiography and interventional treatment admitted from 2012 January to 2014 August in our hospital，were randomly divided into control group and treatment group，each group had 62 cases.The patients in treatment group were administrated Atorvastatin 40 mg/d from 72 h before intervention to 48 h after intervention and combined with hydration from 12 h before to 12 h after intervention.The patients in control group were not administrated Atorvastain and

hydration therapy.The level of creatine，creatine clearance rate and the incidence of contrast-induced nephropathy were oberserved.Results Compared with control group，patients in the treatment group had lower level of creatine［（115±21.54）μmol/L vs（124±23.47）μmol/L］，higher level of creatine clearance rate［（54.53±9.27）ml/min vs（49.28±11.26）ml/min］and lower of incidence of contrast-induced nephropathy（12.9%vs 1.5%）after intervention，the effects were more significant in two groups（P＜0.05）.Conclusion Even in patients at low risk，Atorvastatin combined with hydration therapy is significantly reduces the incidence of contrast-induced nephropathy in the intervention therapy.

Contrast-induced nephropathy； Atorvastatin； Hydration therapy

ZHOU Wei-jian，E-mail：Dr_zwj1979@163.com

421002 湖南省衡陽(yáng)市，解放軍第一六九中心醫(yī)院老年病科（周衛(wèi)建、蘇靜、吳欣軍、李解貴）；

廣州軍區(qū)聯(lián)勤部衡陽(yáng)黃茶嶺干休所（陽(yáng)家高）

周衛(wèi)建，E-mail：Dr_zwj1979@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．07．018

R692

A

1672-5301（2016）07-0643-03

2015-07-28）