尹曼　周道平　王文君

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在提高住院病案首頁質(zhì)量中的應(yīng)用

尹曼周道平王文君

目的：探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在提高病案首頁質(zhì)量管理中的應(yīng)用。方法：隨機(jī)抽取某院2014年3～6月份共計(jì)800份住院病案，匯總統(tǒng)計(jì)病案首頁缺陷問題，分析缺陷產(chǎn)生的原因，制定了項(xiàng)目改進(jìn)的計(jì)劃，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高病案首頁質(zhì)量。結(jié)果：2014年的病案首頁缺陷率為5.63%～59.75%，2015年的缺陷率為1.13%～20.88%，同比下降4.25%～38.88%，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值＜0.05），質(zhì)量改進(jìn)取得了效果。結(jié)論：采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，能有效的提高病案首頁質(zhì)量，滿足了上報(bào)HQMS的要求，促進(jìn)了病案質(zhì)量規(guī)范化管理。

病案首頁質(zhì)量持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)病案管理

住院病案首頁是患者住院信息的高度濃縮，其特點(diǎn)是信息量大、信息種類多、信息之間具有高度關(guān)聯(lián)性［1］。國家衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)（原衛(wèi)生部）對(duì)三級(jí)醫(yī)院開展實(shí)施醫(yī)院質(zhì)量檢測(cè)系統(tǒng)HQMS以來，對(duì)病案首頁填報(bào)的質(zhì)量要求更加嚴(yán)格，通過HQMS監(jiān)測(cè)系統(tǒng)反饋的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)病案首頁存在不少缺陷。提高住院病案首頁質(zhì)量是醫(yī)院管理工作中不可或缺的一部分。有研究發(fā)現(xiàn)通過計(jì)劃、實(shí)施、檢查反饋、整改4個(gè)步驟的科學(xué)管理，對(duì)住院病案首頁形成的各個(gè)環(huán)節(jié)開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，取得了有效的成果［2］。本研究旨在探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在提高病案首頁質(zhì)量中的應(yīng)用。報(bào)告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料隨機(jī)抽取2014和2015年3～6月份某院病案共計(jì)1600份，分析整理住院病案首頁質(zhì)量。

1.2統(tǒng)計(jì)匯總病案質(zhì)量管理委員會(huì)根據(jù)《安徽省病歷書寫規(guī)范》制作了《病案首頁評(píng)分表》，組織各臨床科室的質(zhì)控醫(yī)生和病案室的編碼員成立質(zhì)控小組對(duì)病案首頁進(jìn)行質(zhì)控，并匯總每月的評(píng)價(jià)表，得出病案首頁存在的主要缺陷。

1.3病案首頁填報(bào)缺陷①基本信息缺陷：如出生地、出生日期、身份證號(hào)、職業(yè)、婚姻、住址、聯(lián)系人漏填或者填寫錯(cuò)誤；②出院診斷：主要診斷的選擇不正確或者診斷名稱不規(guī)范；③入院病情：醫(yī)生對(duì)“入院病情”概念混淆或者理解不正確，造成漏填或者填寫錯(cuò)誤［3］；④損傷、中毒的外部原因：漏填或者填寫比較籠統(tǒng)；⑤藥物過敏：漏填或者填寫不詳細(xì)；⑥手術(shù)、操作名稱以及切口愈合等級(jí)：主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤，手術(shù)時(shí)間、名稱、術(shù)者、切口愈合、麻醉方式漏填或者填寫錯(cuò)誤；⑦離院方式：選擇離院方式為“2”或者“3”的并未填寫接收醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的名稱；⑧有31天再住院計(jì)劃但并未填寫再次住院目的；⑨質(zhì)控信息：部分醫(yī)生未及時(shí)進(jìn)行手工簽名。

1.4方法

1.4.1確定質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目針對(duì)抽查的2014年3～6月份共計(jì)800份病案中存在的病案首頁缺陷問題，匯總統(tǒng)計(jì)，分析產(chǎn)生缺陷問題的主要原因，畫出魚骨圖［4］，篩選出這四大因素是提高病案首頁質(zhì)量改進(jìn)的項(xiàng)目，見圖1。

圖1　病案首頁質(zhì)量缺陷率升高魚骨圖

1.4.2成立質(zhì)量改進(jìn)小組該質(zhì)量改進(jìn)小組由分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，病案質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)，質(zhì)控處、醫(yī)務(wù)處、信息科、病案室、住院收費(fèi)處多科室共同參加，由臨床科室的質(zhì)控醫(yī)生和病案室的編碼員組成質(zhì)控小組，切實(shí)負(fù)責(zé)具體整改方案的實(shí)施。

1.4.3計(jì)劃實(shí)施①制度落實(shí)、信息系統(tǒng)改進(jìn)和人員培訓(xùn)：嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)質(zhì)控制度，質(zhì)控醫(yī)生嚴(yán)格把好病歷書寫源頭質(zhì)量關(guān)。醫(yī)院信息系統(tǒng)不斷改進(jìn)，對(duì)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)的項(xiàng)目進(jìn)行設(shè)置不能為空，對(duì)某些項(xiàng)目進(jìn)行邏輯設(shè)置，從源頭控制首頁填寫規(guī)范。對(duì)住院醫(yī)生和住院收費(fèi)處人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，加強(qiáng)其填寫正確病案首頁重要性的責(zé)任意識(shí)，使醫(yī)務(wù)人員能夠準(zhǔn)確理解和正確填寫病案首頁的各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)病案室的編碼人員開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、編碼培訓(xùn)，讓其與更多的外院同行進(jìn)行業(yè)務(wù)交流和學(xué)習(xí)。②質(zhì)量改進(jìn)：發(fā)現(xiàn)問題:由臨床科室的質(zhì)控醫(yī)生和編碼員組成的質(zhì)控小組每月抽查病案首頁，找出病案首頁存在的主要缺陷；結(jié)果反饋:對(duì)每月抽查病案首頁存在的缺陷進(jìn)行匯總，下發(fā)到各臨床科室，建立質(zhì)量反饋機(jī)制，實(shí)施獎(jiǎng)懲制度，對(duì)表現(xiàn)好的臨床科室給予獎(jiǎng)勵(lì)，相反則給予懲罰，激發(fā)臨床科室整改問題的積極性；提出整改措施:病案質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)每月檢查發(fā)現(xiàn)的共性問題或新問題進(jìn)行原因分析，并提出整改措施，對(duì)工作做的比較好的科室給予表揚(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，反之則是處罰，在醫(yī)院的每周院周會(huì)和內(nèi)網(wǎng)上進(jìn)行通報(bào)和公示，以指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確整改和下一步工作。③書寫質(zhì)量改進(jìn)報(bào)告：收集、歸納8個(gè)月的資料，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，評(píng)價(jià)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，尋找下一步改進(jìn)的可能性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件計(jì)量方法檢驗(yàn)，x2檢驗(yàn)，P值＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2014年的病案首頁缺陷率為5.63%～59.75%，2015年的缺陷率為1.13%～20.88%，同比下降4.25%～38.88%，兩年比較認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。采取持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)后，病案首頁缺陷率顯著下降，見表1。

表1　某院2014年和2015年3～6月份病案首頁缺陷情況及同比缺陷下降情況

3　討論

3.1持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是提高病案首頁質(zhì)量的重要舉措病案首頁是由多科室、多名醫(yī)務(wù)人員共同完成。任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏忽都可能導(dǎo)致病案首頁的缺陷。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是在全面管理的理論基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，強(qiáng)調(diào)的是持續(xù)的、全程的質(zhì)量管理，在注重終末質(zhì)量的同時(shí)也要注重過程管理。在本研究中，某院在實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)之后，病案首頁缺陷率明顯下降，這可能是由于通過對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，增強(qiáng)了他們對(duì)病案首頁重要性的認(rèn)知度，提高了他們的責(zé)任意識(shí)，減少了病案首頁缺項(xiàng)、漏項(xiàng)的發(fā)生，大大提高了病案首頁的填報(bào)質(zhì)量。

3.2持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)促進(jìn)了病案質(zhì)量的規(guī)范化管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)強(qiáng)調(diào)了持續(xù)的、全程的過程管理。通過對(duì)住院醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)，不僅提高了他們填寫病案首頁的認(rèn)真態(tài)度，也提高了其對(duì)整體病案的規(guī)范化書寫能力。病案的三級(jí)質(zhì)控制度不僅體現(xiàn)在病案首頁質(zhì)量上，更體現(xiàn)在病案的方方面面上，所以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)不僅僅提高了病案首頁質(zhì)量，更落實(shí)到了病案的每一個(gè)細(xì)節(jié)，大大促進(jìn)了病案質(zhì)量規(guī)范化管理［5］。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是醫(yī)院開展醫(yī)療管理的重要舉措之一，開展病案首頁質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)大大提高了病案首頁質(zhì)量，高質(zhì)量高標(biāo)準(zhǔn)地完成了上報(bào)HQMS數(shù)據(jù)的工作，為數(shù)據(jù)的進(jìn)一步利用做好了準(zhǔn)備工作，為醫(yī)院的決策層提供決策依據(jù)，提高了醫(yī)療水平和信息管理水平［6］，為醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展發(fā)揮了重要作用。

1劉愛民.醫(yī)院管理學(xué).病案管理分冊(cè)［M］.第2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：334.

2柳巧男，張春蓮，張志偉，等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在基層醫(yī)院輸血病歷質(zhì)量管理中的應(yīng)用［J］.中國病案，2013，14 （7）：17～18.

3丁奉.電子病歷系統(tǒng)下新版病案首頁填寫缺陷及改進(jìn)策略［J］.醫(yī)學(xué)信息，2013，26（8）：18.

4楊發(fā)慧，鐘岑.基于PDCA循環(huán)下病案首頁質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，9（12）：394～395.

5明星辰，方孝梅，明星.基于PDCA循環(huán)提升病案首頁信息質(zhì)量的應(yīng)用實(shí)踐［J］.中國病案，2013，14 （7）：12～13.

6陳帆，伍金林，李霞，等.基于PDCA循環(huán)理論的病案首頁質(zhì)量控制［J］.中國病案，2014，15（2）：27～29.

（編審：儲(chǔ)曉紅施仲賦）

Persistent quality improvement for improving the quality of hospital medical record homepage

Anhui Province Second People's Hospital，Hefei 230041，Anhui
YIN Man，ZHOU Dao-ping，WANG Wen-jun

Objective:To explore the application of continuous Quality improvement in improve the Quality of medical record home page.Methods:randomly selected 2014 June 3-a total of 800 medical record in hospital，medical record home page summary statistics defects，to analyze the causes of defects and project improved plan，implement continuous quality improvement，improve the quality of medical record home page.Results:The medical record home page defects was 5.63 2014-59.75%，in 2015 the defect rate of 1.13-20.88%，4.25 38.88%year-on-year drop in both are statistically significant（pvalues＜0.05），the quality improvement effects have been achieved.Conclusion:using continuous quality improvement，and can effectively improve the quality of medical record home page，meet the requirements of the reporting HQMS，promote the standardized management of the medical record quality. %%

Quality of medical record；Continuous quality improvement；Record mangement

◇臨床醫(yī)學(xué)研究◇

R197.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

1671－8054（2016）01-0026-03

安徽省第二人民醫(yī)院合肥230041

2015-11-19收稿，2015-12-27修回