張超群　陳默蓉　侯 宇　楊 涵　張鳳勤*

按病種收費(fèi)方式對(duì)房間隔缺損封堵術(shù)中耗材使用的影響研究

張超群①陳默蓉①侯 宇①楊 涵①?gòu)堷P勤①*

作者簡(jiǎn)介

張超群，男，（1988- ），碩士，助理研究員。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院物資供應(yīng)處，從事醫(yī)用耗材管理工作。

目的：以醫(yī)用耗材為切入點(diǎn)探討按病種收費(fèi)方式對(duì)病種耗材費(fèi)用和使用的影響。方法：回顧病種歷史費(fèi)用，以房間隔缺損封堵術(shù)耗材使用范圍為基礎(chǔ)，通過(guò)德?tīng)柗品ㄕ髟儗＜覍?duì)該病種耗材使用的種類(lèi)和合理數(shù)量。結(jié)果：分析病種費(fèi)用，其中材料費(fèi)占全部費(fèi)用的43.7%。通過(guò)15份問(wèn)卷調(diào)查，其中12份有效問(wèn)卷，結(jié)合專家意見(jiàn)制定房間隔缺損封堵術(shù)耗材使用清單。以此規(guī)范耗材使用，降低病種成本。結(jié)論：按病種收費(fèi)方式將激勵(lì)醫(yī)院對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管重心轉(zhuǎn)向控制產(chǎn)出和結(jié)果指標(biāo)，促使醫(yī)院自主降低醫(yī)療服務(wù)成本。

按病種收費(fèi)；醫(yī)用耗材；病種成本；臨床路徑；房間隔缺損封堵術(shù)

［First-author's address］ Department of Material Supply， Fuwai Hospital， Chinese Academy of Medical Science & Peking Union Medical College， Beijing 100037， China.

隨著公立醫(yī)院改革的不斷進(jìn)行，政府對(duì)于解決“看病貴”問(wèn)題的決心越來(lái)越堅(jiān)定，為緩解這一難題，“國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知”（國(guó)辦發(fā)［2012］20號(hào)）中明確指出，在試點(diǎn)醫(yī)院試行取消藥品加成和支付方式改革等政策，積累改革經(jīng)驗(yàn)。2009年3月，國(guó)務(wù)院下發(fā)了“關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)”，文件中明確提出“改革支付方式，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制”、“研究探索按病種收費(fèi)等收費(fèi)方式改革”。2011年，國(guó)家發(fā)改委發(fā)布“發(fā)改價(jià)格［2011］674號(hào)關(guān)于開(kāi)展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知”（以下簡(jiǎn)稱“通知”）?！巴ㄖ敝泄剂?04個(gè)單病種供各地開(kāi)展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)時(shí)參考，并提出按照“有約束、有激勵(lì)”的原則，來(lái)制定病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的實(shí)質(zhì)是對(duì)醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的消耗給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償［1］。目前，我國(guó)公立醫(yī)院收費(fèi)方式中是以按項(xiàng)目收費(fèi)為主，而按項(xiàng)目收費(fèi)方式在我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代確實(shí)解決了一定的問(wèn)題，但由于其對(duì)成本的制約差，且對(duì)服務(wù)提供具有積極性，從而會(huì)誘導(dǎo)需求［2］。與其他收費(fèi)方式相比，按病種收費(fèi)是一種相對(duì)合理的醫(yī)療費(fèi)用管理方法和質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，并且是在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，控制醫(yī)療費(fèi)用的一種行之有效的手段。按病種收費(fèi)實(shí)際是對(duì)某病種進(jìn)行打包收費(fèi)，明確規(guī)定某種疾病的價(jià)格，避免按項(xiàng)目收費(fèi)方式下的誘導(dǎo)需求［3］。

按病種收費(fèi)，由于確定了收費(fèi)價(jià)格，會(huì)促使醫(yī)院自主降低病種成本來(lái)增加結(jié)余。在病種的支出成本中，以藥品和耗材的成本占絕大部分［4］。在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中，高值醫(yī)用耗材的支出占有相當(dāng)重要的比重。因此加強(qiáng)醫(yī)用耗材的管理，不僅有利于降低成本，對(duì)于病種耗材的規(guī)范使用也顯得尤為重要［5-6］。為此，本研究以醫(yī)用耗材為切入點(diǎn)，探討按病種收費(fèi)方式對(duì)病種耗材費(fèi)用和使用的影響。

1　資料與方法

1.1資料來(lái)源

選擇來(lái)自某三甲?？漆t(yī)院2012年所有出院診斷為“房間隔缺損封堵術(shù)”的患者費(fèi)用清單，由醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）得到該院2012年1-12月房間隔缺損封堵術(shù)的費(fèi)用清單共693份，經(jīng)篩選得到符合本研究有效患者費(fèi)用清單681份。

1.2研究?jī)?nèi)容

1.2.1回顧病種費(fèi)用

通過(guò)費(fèi)用分類(lèi)清單得出樣本醫(yī)院2012年全年房間隔缺損封堵術(shù)的歷史費(fèi)用，并分析其費(fèi)用構(gòu)成。

1.2.2耗材使用規(guī)范目錄

將2012年房間隔缺損封堵術(shù)的費(fèi)用分類(lèi)清單進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，整理出全年樣本醫(yī)院的該病種所用全部醫(yī)用耗材分類(lèi)清單，以此作為病種的耗材使用范圍并征求專家意見(jiàn)，得出該病種的耗材使用規(guī)范目錄。

1.2.3耗材費(fèi)用分析

在按病種收費(fèi)方式下，經(jīng)過(guò)規(guī)范后的耗材費(fèi)用與歷史費(fèi)用比較分析，查看費(fèi)用變化結(jié)果，為樣本醫(yī)院日后實(shí)施按病種收費(fèi)提供參考依據(jù)。

1.3研究方法

1.3.1病種篩選

根據(jù)該院專科特殊性，以內(nèi)科病種為主要選擇范圍，選擇發(fā)病率高、醫(yī)療費(fèi)用高、手術(shù)或處置差異小的內(nèi)科單純病種。結(jié)合“通知”中公布的104個(gè)按病種收費(fèi)推薦目錄，本著治療手段明確、療效確切的原則，最終篩選確定房間隔缺損封堵術(shù)作為研究對(duì)象。

1.3.2耗材使用規(guī)范目錄的制定

以該病種耗材使用范圍為基礎(chǔ)，通過(guò)德?tīng)柗品ㄕ髟儗＜覍?duì)該病種耗材使用的種類(lèi)和合理數(shù)量。依據(jù)臨床實(shí)際情況，將耗材使用范圍清單以調(diào)研問(wèn)卷的形式分別征求病房護(hù)士長(zhǎng)和具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的臨床專家意見(jiàn)。共發(fā)放問(wèn)卷15份，收回問(wèn)卷15份，經(jīng)篩選，合格問(wèn)卷12份，合格率為80%。根據(jù)問(wèn)卷反饋，整理歸納專家意見(jiàn)，確定該病種的耗材使用清單。

2　結(jié)果

2.1歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)描述

（1）本研究共調(diào)研房間隔缺損封堵術(shù)費(fèi)用分類(lèi)清單681份，其平均費(fèi)用構(gòu)成見(jiàn)表1。

表1　2012年房間隔缺損封堵術(shù)費(fèi)用構(gòu)成

表1顯示，材料費(fèi)占全部費(fèi)用的43.7%，幾乎接近病種總費(fèi)用的50%。由此表明，為控制病種成本降低費(fèi)用，耗材的規(guī)范使用對(duì)將來(lái)實(shí)施按病種收費(fèi)具有積極意義。

（2）對(duì)房間隔缺損封堵術(shù)耗材使用情況以及材料費(fèi)用居高的主要因素進(jìn)行探討，深入分析材料費(fèi)構(gòu)成，見(jiàn)表2。

表2　2012年房間隔缺損封堵術(shù)材料費(fèi)構(gòu)成

表2數(shù)據(jù)顯示，在房間隔缺損封堵術(shù)的材料費(fèi)用中約90%由封堵器和推送器構(gòu)成。而在治療房間隔缺損使用介入封堵術(shù)時(shí)，此兩種一次性耗材必不可少。故在采用按病種收費(fèi)方式的情況下，為控制病種成本，封堵器和推送器的價(jià)格選擇就尤為重要。

根據(jù)歷史數(shù)據(jù)篩選樣本，醫(yī)院2012年該病種所使用的封堵器及推送器及其構(gòu)成情況見(jiàn)表3。

表3　2012年房間隔缺損封堵術(shù)封堵器及推送器使用情況

表3數(shù)據(jù)顯示，進(jìn)口耗材的價(jià)格約比國(guó)產(chǎn)品牌多出一倍有余。本著“視以發(fā)生即為合理”的原則，在達(dá)到同一治療效果的同時(shí)，國(guó)產(chǎn)品牌的選擇相對(duì)較多一些［7］。

2.2耗材使用清單

依據(jù)臨床路徑思想原則，在確保醫(yī)療質(zhì)量和治療效果前提下，通過(guò)德?tīng)柗品ㄕ髑髮＜乙庖?jiàn)，得出該病種的耗材使用清單，見(jiàn)表4。

表4　房間隔缺損封堵術(shù)耗材使用清單

2.3耗材費(fèi)用分析

（1）按病種收費(fèi)不同于按項(xiàng)目收費(fèi)，以收費(fèi)方式來(lái)界定，按項(xiàng)目收費(fèi)是后付制，按病種收費(fèi)屬于預(yù)付制，站在醫(yī)療服務(wù)提供方的角度即為在患者入院前先向患者收取既定的收費(fèi)價(jià)格［8-9］。如此便避免了不必要的誘導(dǎo)需求和尋租行為，按國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，完善的收費(fèi)體制更傾向于預(yù)付制［10］。預(yù)付制的實(shí)施也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了現(xiàn)實(shí)性難題，在習(xí)慣于后付制即按項(xiàng)目收費(fèi)無(wú)制約的情況下，如何適應(yīng)改革環(huán)境在實(shí)施按病種收費(fèi)方式下取得醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。按病種收費(fèi)旨在控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其實(shí)施的原則為“結(jié)余歸己，超出自負(fù)”，為保持醫(yī)院的改革積極性和平穩(wěn)發(fā)展，作為醫(yī)療改革的實(shí)踐者，需要更加注重成本的控制和管理水平的提高，在順應(yīng)改革的同時(shí)，增加醫(yī)院自身效益［11］。

（2）按病種收費(fèi)確定了病種的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在“結(jié)余歸己，超出自負(fù)”的前提下，醫(yī)院將嚴(yán)格控制成本以增加結(jié)余［12］。因此，在該收費(fèi)方式下，對(duì)于病種耗材的選擇也將產(chǎn)生干預(yù)行為。在同等治療效果下，高值耗材的選擇將更青睞于價(jià)格便宜的國(guó)產(chǎn)品牌。

結(jié)合耗材使用規(guī)范目錄，依據(jù)樣本醫(yī)院的收費(fèi)價(jià)格，計(jì)算得出實(shí)施按病種收費(fèi)方式下房間隔缺損病種的耗材費(fèi)用為17304.2元，其與歷史費(fèi)用比較分析見(jiàn)表5。

表5　不同收費(fèi)方式下的房間隔缺損封堵術(shù)的費(fèi)用分析

表5顯示，2012年房間隔缺損封堵術(shù)的材料費(fèi)平均為25223.6元，占該病種總費(fèi)用的43.7%；以按病種收費(fèi)，用德?tīng)柗品ㄊ购牟氖褂泌呌谝?guī)范后，房間隔缺損病種的材料費(fèi)為17304.2元，占該病種費(fèi)用的34.7%。由此可見(jiàn)，按病種收費(fèi)方式下，房間隔缺損病種的耗材費(fèi)用將平均減少7919.4元，使每病例的耗材費(fèi)用降低31.4%。

3　討論

3.1支付方式改革對(duì)耗材使用管理的影響

按病種收費(fèi)或按項(xiàng)目收費(fèi)都是作為醫(yī)院支付方式的一種，隨著支付方式的改變，醫(yī)院對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管重心也相應(yīng)的隨之改變，由原來(lái)的控制輸入端逐漸將監(jiān)管重心后移，轉(zhuǎn)向控制產(chǎn)出和結(jié)果指標(biāo)，即醫(yī)療質(zhì)量和效果的體現(xiàn)，將后付逐步轉(zhuǎn)向預(yù)付［13］。

按病種收費(fèi)不同于按項(xiàng)目收費(fèi)的激勵(lì)方式，促使醫(yī)生在治療過(guò)程中改變其醫(yī)療行為，以保證獲得最大的利益。但預(yù)付制收費(fèi)方式不僅要求成本的控制，還要確保醫(yī)療質(zhì)量的安全［14］。同時(shí)，對(duì)于在病種成本中占有相當(dāng)比重的一次性醫(yī)用耗材的規(guī)范使用和管理的要求就越來(lái)越迫切。

3.2耗材規(guī)范的使用有助于確保醫(yī)療質(zhì)量

不同的收費(fèi)方式具有不同的優(yōu)、缺點(diǎn)，沒(méi)有一種是完美無(wú)缺的收費(fèi)方式。按病種收費(fèi)可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生減少服務(wù)數(shù)量，服務(wù)質(zhì)量下降。因此，在實(shí)施按病種收費(fèi)的同時(shí)必須制定相應(yīng)單病種的臨床路徑、診斷標(biāo)準(zhǔn)及出院標(biāo)準(zhǔn)，以加強(qiáng)監(jiān)管來(lái)確保醫(yī)療質(zhì)量。

在衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的臨床路徑基礎(chǔ)上，因地制宜的制定適合醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)和符合醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的優(yōu)化臨床路徑，對(duì)于醫(yī)院的發(fā)展具有積極意義。衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的臨床路徑未明確闡述在治療過(guò)程中耗材的使用種類(lèi)和數(shù)量，這為按病種收費(fèi)管理造成了潛在的風(fēng)險(xiǎn)。為完善臨床路徑，可將耗材使用規(guī)范目錄按照術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的時(shí)間階段融入到其中，以優(yōu)化臨床路徑所起的作用，嚴(yán)格依據(jù)循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療行為來(lái)提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本和確保醫(yī)療質(zhì)量［15］。

3.3?？漆t(yī)院實(shí)施單病種

單病種適合簡(jiǎn)單疾病，覆蓋醫(yī)用總費(fèi)用有限。據(jù)文獻(xiàn)了解，德國(guó)和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)等推行按病種收費(fèi)較早，占醫(yī)院總收入的不到20%。山東濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附院推出了128個(gè)病種，其收入僅占醫(yī)院總收入的3%。而對(duì)于以收治疑難危重病為主的三甲醫(yī)院與專科醫(yī)院而言，適用于以臨床路徑為基礎(chǔ)的按病種收費(fèi)的病種并不多［16］。目前，可滿足按病種收費(fèi)打包的病種均不含并發(fā)癥，在單病種改革初期，應(yīng)選擇無(wú)并發(fā)癥、治療方案較為成熟的單純性疾病作為改革試點(diǎn)，以逐步積累經(jīng)驗(yàn)。

單病種的優(yōu)勢(shì)是控制費(fèi)用和保證質(zhì)量，但也有其覆蓋面窄的局限性。未來(lái)醫(yī)院的支付方式將以預(yù)付制為目標(biāo)，以打包付費(fèi)為形式，綜合性的混合型付費(fèi)。即從按項(xiàng)目收費(fèi)到簡(jiǎn)單單病種、按床日收費(fèi)以及按人頭收費(fèi)等簡(jiǎn)單支付方式，到復(fù)雜單病種逐步過(guò)渡到疾病診斷相關(guān)分組的收費(fèi)方式，其他多種收費(fèi)方式并存的模式。

［1］張鳳勤.高值耗材的監(jiān)管與提高醫(yī)療質(zhì)量［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2011，8（6）：43-45.

［2］江芹，張振忠，趙穎旭，等.國(guó)際供方支付制度改革的經(jīng)驗(yàn)及對(duì)我國(guó)未來(lái)支付制度改革的啟示［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（31）：3634-3638.

［3］張振忠.我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)支付制度改革與發(fā)展的思考［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2010，26（10）：725-728.

［4］麻良，王菲，舒強(qiáng)，等.我國(guó)醫(yī)用耗材管理研究熱點(diǎn)的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2016，13（1）：35-40.

［5］Langenbrunner JL，Cashin C.Designing and implementing health care provider payment systems—How to manuals［M］.The World Bank Publications，2009.

［6］Hartman M，Martin AB，Benson J，et al.National health spending in 2011：overall growth remains low，but some oayers and services show signs of acceleration［J］.Health Affairs，2013，32（1）：87-99.

［7］A data book：health care spending and the medicare program［Z］.Medicare Payment Advisory Commission，2012.

［8］張奕，沈晨陽(yáng)，劉帆.醫(yī)用高值耗材資質(zhì)證件有效期的精細(xì)化管理［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2012，32（4）：63-64.

［9］褚光華，姚勇，田桂鳳.高值醫(yī)用耗材產(chǎn)品條碼可追溯性調(diào)查分析［J］.中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2009，24（2）：88-89，81.

［10］National impact assessment of medicare quality measures［Z］.Health Services Advisory Group，Inc.CMS Measures Management Innovation Project，2012.

［11］朱紅秀.我院醫(yī)用耗材管理中的問(wèn)題與解決途徑［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2010，7（3）：33-35.

［12］韋美辰，李怡勇，曹霓仙.高值耗材管理中的幾點(diǎn)思考［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2012，33（4）：123，127.

［13］呂明，郝昱文，高云.關(guān)于條形碼技術(shù)在高值醫(yī)用耗材管理上的應(yīng)用［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2012，33（8）：119-121.

［14］徐志榮，王振洲，李鐵軍，等.基于條形碼技術(shù)的高值耗材管理難點(diǎn)探析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2012，9（6）：25-27.

［15］李瑞錦，王國(guó)松.醫(yī)院高值耗材管理初探［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2012，20（1）：82-83.

［16］戴捷，馮璐瓊.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材的物流管理與研究［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2012，9（4）：56-59.

The study on the effect of single disease charges on the use of consumable materials in transcatheter closure of atrial septal defect/

ZHANG Chao-qun， CHEN Mo-rong， HOU Yu，et al//
China Medical Equipment，2016，13（8）：27-30.

Objective： To discuss on the effect of single disease charging mode on the cost of material consumption by using medical consumable material. Methods： Based on the use of the materials of the disease by reviewing the historical cost of diseases， the type and reasonable quantity of the materials used in the disease are consulted by Delphi method. Results： Through analyzing the cost of the disease， the cost of materials accounted for 43.7% in the total cost. According to the experts’ advice， we make a list of medical consumable materials of atrial septal defect closer by 13 valid questionnaires， in order to regulate the use of supplies and reduce the cost of diseases. Conclusion： Single disease charges will encourage hospitals to focus on the control of medical services to control output and outcome indicators and promote the hospitals to reduce the cost of medical services.

Single disease charge； Medical consumables； Cost of disease； Clinical pathway； Transcatheter closure of atrial septal defect

1672-8270（2016）08-0027-04 ［中圖分類(lèi)號(hào)］R197.39

A

張戌，女，（1970- ），大專，技師。第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院器材設(shè)備科，從事醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制檢測(cè)研究工作。

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.08.008

①中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院物資供應(yīng)處 北京 100037

ihf2010@sina.cn

2016-05-04