宋曉燕，陳清蓉，黎珊珊

(宜昌長航醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 宜昌 443000)

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卡前列素氨丁三醇注射液與B-Lynch縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮出血的效果比較

宋曉燕，陳清蓉，黎珊珊

(宜昌長航醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 宜昌 443000)

目的比較卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛)與子宮B-Lynch縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中因?qū)m縮乏力所致大出血的臨床療效。方法將40例行剖宮產(chǎn)術(shù)中因?qū)m縮乏力所致產(chǎn)后出血的患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組20例。2組患者均在常規(guī)處理后子宮仍未收縮且有大量活動(dòng)性出血時(shí)，欣母沛組給予欣母沛250 μg子宮體注射，間隔15～30 min可重復(fù)使用；B-Lynch組采取子宮B-Lynch縫合術(shù)止血。對2組療效、止血時(shí)間、產(chǎn)后出血量及子宮復(fù)舊效果進(jìn)行比較。結(jié)果欣母沛組有效率為100.0%，止血時(shí)間為(39.6±7.2)min，產(chǎn)后出血量為(1 065.1±12.7)mL；B-Lynch組有效率為80.0%，止血時(shí)間為(67.3±15.7)min，產(chǎn)后出血量為(1 334.5±13.6)mL。欣母沛組患者有效率高于B-Lynch組、止血時(shí)間明顯短于B-Lynch組、產(chǎn)后出血量明顯少于B-Lynch組(均P<0.05)。所有患者術(shù)后均隨訪2個(gè)月，欣母沛組子宮均恢復(fù)良好，B-Lynch組3例患者子宮復(fù)舊不良。結(jié)論欣母沛治療剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血臨床效果顯著，能有效地縮短止血時(shí)間及減少出血量，無明顯不良反應(yīng)。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血傾向盡早使用該藥療效更好。

卡前列素氨丁三醇注射液； 子宮B-Lynch縫合術(shù)； 剖宮產(chǎn)術(shù)； 宮縮乏力； 產(chǎn)后出血

uterine inertia; postpartum hemorrhage

產(chǎn)后出血是一種較為常見且嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，調(diào)查顯示其發(fā)病率是育齡孕產(chǎn)婦的2%～3%，是引起孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1]。隨著近年來剖宮產(chǎn)率的不斷升高，剖宮產(chǎn)術(shù)中引起的產(chǎn)后出血越來越多地被廣大醫(yī)生和患者所重視。有文獻(xiàn)[2]報(bào)道，經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦發(fā)生出血比例為陰道分娩產(chǎn)婦的5倍；產(chǎn)后出血的發(fā)生原因依次為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙，其中前兩項(xiàng)為最主要的病因。當(dāng)孕婦合并有羊水過多、多胎妊娠、妊娠期高血壓病、巨大胎兒及前置胎盤等易導(dǎo)致宮縮乏力性產(chǎn)后出血的高危因素時(shí)，應(yīng)盡早評估并及時(shí)作出診斷和處理，絕大多數(shù)可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。2012年6月至2015年1月，宜昌長航醫(yī)院婦產(chǎn)科對40例因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦分別采用卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛)宮體注射及子宮B-Lynch縫合術(shù)治療，并對2種治療方法的臨床療效進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象

選取在本科行剖宮產(chǎn)術(shù)中因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血的患者40例，年齡20～39(25.6±5.3)歲，孕周37～42(38.5±2.7)周，孕次1～6次，產(chǎn)次1～3次；初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦17例。其中巨大兒3例，雙胎妊娠2例，妊娠期高血壓病1例，前置胎盤3例，羊水過多2例，瘢痕子宮4例。所有患者術(shù)中及產(chǎn)后2 h出血量均達(dá)到800～1500 mL，其中1例產(chǎn)后12 h出血量累積2800 mL,行二次子宮次全切術(shù)。均無血小板減少、肝腎功能異常及凝血功能障礙等影響測試的因素。將40例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為欣母沛組和B-Lynch組，每組20例。其中欣母沛組年齡(26.7±4.3)歲，孕周(38.1±2.3)周，孕次(2.3±1.5)次，產(chǎn)次(1.8±0.3)次；B-Lynch組年齡(29.4±5.1)歲，孕周(40.1±1.8)周，孕次(3.2±1.6)次，產(chǎn)次(1.9±0.5)次。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

所有患者均行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒胎盤娩出后患者子宮收縮乏力，宮腔大，胎盤剝離面廣泛性滲血，且速度較快。對于剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)子宮收縮乏力產(chǎn)后出血的患者，先將子宮托出腹腔，然后按摩子宮，促進(jìn)子宮收縮，宮腔紗布填塞壓迫，藥物常規(guī)處理(縮宮素、前列腺素制劑及鈣劑)等，并迅速判斷治療效果。如在常規(guī)處理后子宮仍不收縮且有大量活動(dòng)性出血時(shí)，應(yīng)立即采取進(jìn)一步治療。

欣母沛組給予欣母沛250 μg子宮體注射，根據(jù)效果必要時(shí)可間隔15～30 min再重復(fù)給藥。

B-Lynch組行子宮B-Lynch縫合術(shù)止血。首先，術(shù)者術(shù)前應(yīng)試用兩手對子宮加壓估計(jì)B-Lynch縫合術(shù)的潛在成功機(jī)會(huì)，判斷此種方法對止血是否有效。術(shù)者用勁擠壓子宮前后壁，若宮腔出血量明顯減少，說明此方法可行。再用1號可吸收線自子宮切口距右側(cè)3 cm的右下緣2～3 cm處進(jìn)針，縫線穿過宮腔自切口上緣相應(yīng)的2～3 cm處出針，在子宮前壁表面拉緊縫線自宮底距右宮角3 cm處，在宮底漿膜層下潛行穿過約2 cm后繞至子宮后方，于子宮右后壁與前壁相應(yīng)部位進(jìn)針穿過宮腔，再自右向左水平進(jìn)針(相當(dāng)于宮骶韌帶上方)到達(dá)子宮左后壁下段，繞過宮底左宮角處漿膜層下出針，達(dá)子宮左側(cè)切口上緣2～3 cm進(jìn)針入宮腔，再由同側(cè)切口下緣2～3 cm出針。此時(shí)子宮表面即可見2根似背帶樣縫線，助手加壓拉緊兩端縫線，在子宮切口下緣收緊縫合線，保持子宮呈弓狀縱向壓縮狀態(tài)拉緊打結(jié)，檢查子宮完全止血后常規(guī)縫合子宮切口。

1.3觀察指標(biāo)及測量方法

觀察2組患者的臨床療效、止血時(shí)間及剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血量。出血量計(jì)算方法：1)目測法。不準(zhǔn)確，僅為實(shí)際出血量的1/2。2)容積法。術(shù)中吸盡羊水后開始計(jì)算吸引瓶內(nèi)的出血量，彎盤為300 mL，小碗為500 mL。3)面積法。術(shù)中使用紗布數(shù)量及血液浸濕紗布面積，血濕面積按10 cm×10 cm=10 mL計(jì)算。4)稱質(zhì)量法。失血量(mL)=[胎兒娩出后接血敷料濕質(zhì)量(g)-接血前敷料干質(zhì)量(g)]/1.05(血液比質(zhì)量為g·mL-1)[3]，按1.05 g相當(dāng)于1 mL血液的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算出血量。止血時(shí)間按使用止血方法開始時(shí)計(jì)算。

1.4療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

欣母沛組在注射藥物后10～30 min，產(chǎn)婦子宮有明顯的收縮，出血量明顯減少為有效；注射2次欣母沛后子宮仍無收縮征兆且子宮仍然繼續(xù)出血為無效[4]。

B-Lynch組行B-Lynch縫合術(shù)后出血量<50 mL·h-1，子宮收縮狀態(tài)良好，出血量減少，生命指征無惡化趨勢，尿量恢復(fù)正常為有效；出血量>50 mL·h-1，子宮收縮不良或頑固性收縮乏力，出血未得到控制，生命指征進(jìn)一步惡化，尿量減少或無尿?yàn)闊o效[5]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.12組療效比較

欣母沛組患者給予欣母沛1次子宮肌注射250 μg 后，15例患者5～15 min子宮呈明顯收縮，出血得到控制；5例重復(fù)注射后30 min內(nèi)出血逐漸停止。B-Lynch組術(shù)后16例子宮出血量明顯減少；4例(前置胎盤2例，雙胎妊娠1例，巨大兒1例)因子宮呈頑固性收縮乏力、質(zhì)軟，出血進(jìn)一步增多，立即聯(lián)合使用欣母沛250 μg子宮肌注射補(bǔ)救，出血均得到控制。其中1例巨大兒的產(chǎn)婦術(shù)后2 h陰道反復(fù)流血>800 mL，捫及子宮收縮差、無輪廓，給予欣母沛2支肌內(nèi)注射，注射后仍持續(xù)出血，累計(jì)出血量>2500 mL，生命體征進(jìn)一步惡化，于術(shù)后12 h再次行子宮次全切術(shù)。

所有患者術(shù)后均隨訪2個(gè)月，欣母沛組子宮均恢復(fù)良好，B-Lynch組3例患者子宮復(fù)舊不良。2組患者有效率比較見表1。

2.22組產(chǎn)后出血量及止血時(shí)間比較

欣母沛組產(chǎn)后出血量明顯少于B-Lynch組、止血時(shí)間明顯短于B-Lynch組(均P<0.05)。見表1。

組別n有效例%產(chǎn)后出血量V/mL止血時(shí)間t/min欣母沛組 2020100.0*1065.1±12.7*39.6±7.2*B-Lynch組201680.01334.5±13.667.3±15.7

*P<0.05與B-Lynch組比較。

3　討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科并發(fā)癥中最嚴(yán)重的一種，是目前導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。而宮縮乏力是產(chǎn)后出血的主要原因，占產(chǎn)后出血率的70%～80%[6]。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理[7]。陰道分娩的產(chǎn)后出血率明顯低于剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血率，究其原因與患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中切口出血等導(dǎo)致子宮連續(xù)性遭受破壞，致子宮收縮能力較差有關(guān)[8]。

正常情況下胎盤娩出后宮腔容積縮小，肌纖維收縮加強(qiáng)，交織于子宮肌纖維間的血管被壓迫止血，同時(shí)開放的血竇關(guān)閉。當(dāng)某些因素致使子宮收縮乏力時(shí)，交織于子宮平滑肌間的血管不能受到有效擠壓、血竇開放，導(dǎo)致子宮出血不止和難以控制。因此，當(dāng)胎盤娩出后子宮出血不止或呈松軟狀不收縮，又合并有易致子宮收縮乏力的高危因素時(shí)，應(yīng)立即采取有效的加強(qiáng)子宮收縮的措施，防止大出血；能否有效提前預(yù)防和及時(shí)準(zhǔn)確地做出判斷，采取迅速有效的治療措施，直接關(guān)系到搶救的成敗和產(chǎn)婦預(yù)后[9]。有文獻(xiàn)[10]報(bào)道，90%的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血是因?yàn)樘好涑龊笞訉m收縮乏力造成的，所以，對于容易發(fā)生子宮收縮乏力的高危人群，在剖宮產(chǎn)后要立即采取有效措施。

子宮收縮乏力可通過按摩子宮、止血藥物、宮腔填塞紗布壓迫、縮宮素、前列腺素制劑及鈣劑等方法對癥治療，但并非所有患者對以上常規(guī)處理措施有效，本研究中所選病例為已采用上述處理方法無效后，再給予欣母沛子宮肌注射及子宮B-Lynch縫合術(shù)。結(jié)果顯示：欣母沛組的止血時(shí)間明顯短于B-Lynch組，產(chǎn)后出血量明顯少于B-Lynch組，治療有效率高于B-Lynch組(均P<0.05)。欣母沛組中15例患者在注射欣母沛后10 min內(nèi)即可見子宮有明顯的收縮，出血得到控制；5例第1次宮體注射后效果不佳(瘢痕子宮4例、雙胎妊娠1例)，出現(xiàn)子宮收縮但指壓仍有凹陷，子宮出血速度減緩仍伴活動(dòng)性出血，于30 min后再次子宮肌注射欣母沛后出血停止，子宮收縮良好，全部治療成功。筆者認(rèn)為，使用欣母沛治療應(yīng)盡早，當(dāng)出血量≥500 mL時(shí)，應(yīng)給予欣母沛子宮肌內(nèi)注射，若出血繼續(xù)增多、全身癥狀較差時(shí)使用則效果不理想。B-Lynch組使用B-Lynch縫合術(shù)，其原理為縱向機(jī)械壓迫使子宮壁弓狀血管被有效擠壓，使血流減少、減緩，局部血栓形成而止血，同時(shí)子宮肌層缺血，刺激子宮收縮進(jìn)一步壓迫血竇，使血竇關(guān)閉而止血[11]。有4例患者手術(shù)治療失敗(前置胎盤2例、雙胎妊娠1例、巨大兒1例)，其中2例前置胎盤患者行B-Lynch縫合術(shù)后仍不能控制子宮下段胎盤附著處的出血，因縫線的縱向擠壓主要作用于宮體；1例雙胎妊娠的產(chǎn)婦由于子宮肌纖維過度伸展、張力過大、子宮肌水腫行B-Lynch縫合術(shù)后子宮仍呈松軟狀不收縮，伴活動(dòng)性出血。這3例患者給予欣母沛宮體注射后子宮收縮良好，成功止血。1例巨大兒產(chǎn)婦于術(shù)后持續(xù)性陰道流血，12 h內(nèi)出血量≥1000 mL，捫及子宮無輪廓完全不收縮，頑固性子宮收縮乏力，術(shù)后4 h給予2支欣母沛子宮肌內(nèi)注射補(bǔ)救后仍未見效，出現(xiàn)生命體征的惡化，改行子宮次全切術(shù)。

根據(jù)上述病例分析筆者認(rèn)為：B-Lynch縫合術(shù)的機(jī)械壓迫作用并不能從根本上加強(qiáng)子宮收縮，縫合術(shù)過緊影響子宮肌供血可致切口愈合不良，擠壓過程中子宮體呈折疊狀不利于產(chǎn)后子宮復(fù)舊，縫線穿過肌層牽拉可能造成損傷。而且行縫合術(shù)操作耗時(shí)，增加了出血量，對于難治性子宮收縮乏力者仍需聯(lián)合欣母沛治療。欣母沛用藥見效快，對于子宮平滑肌群有強(qiáng)烈的收縮作用，不僅作用于宮體也可作用于子宮下段，使開放的血竇和血管迅速閉合止血。相較于B-Lynch縫合術(shù)，欣母沛半衰期長，從而使用劑量明顯減少，胃腸道反應(yīng)也顯著減輕，刺激子宮平滑肌收縮的作用強(qiáng)而持久[12]，仍是目前治療頑固性子宮收縮乏力產(chǎn)后出血最理想的藥物，此藥亦可在胎盤附著部位發(fā)揮很好的止血作用。

綜上所述，欣母沛是目前治療難治性子宮出血行之有效的方法，具有高效、迅速、安全等優(yōu)點(diǎn)，有效地縮短止血時(shí)間及減少出血量，同時(shí)能促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮復(fù)舊，提高產(chǎn)科質(zhì)量，且無明顯不良反應(yīng)，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(責(zé)任編輯：周麗萍)

Comparison of Hemabate and B-Lynch Suture for Intraoperative Uterine Hemorrhage

SONG Xiao-yan,CHEN Qing-rong,LI Shan-shan

(DepartmentofObstetricsandGynecology,ChanghangHospitalofYichang,Yichang443000,China)

ObjectiveTo compare the clinical effects of carboprost tromethamine injection(hemabate) and B-Lynch suture on uterine inertia-induced massive hemorrhage during cesarean delivery.MethodsAfter conventional treatment,40 patients with uterine inertia-induced postpartum hemorrhage were randomly assigned to receive either uterine body injection of 250 μg hemabate(repetition intervals 15-30 minutes) or B-Lynch suture when patients had massive active hemorrhage with no uterine contraction.Curative effect,time to hemostasis,bleeding volume and uterine involution were compared between the two groups.ResultsCompared with B-Lynch suture,hemabate injection increased the effective rate(100.0% vs 80.0%),shortened the time to hemostasis[(39.6±7.2) minutes vs (67.3±15.7)minutes],and reduced postpartum bleeding volume[(1 065.1±12.7) mL vs (1 334.5±13.6)mL](P<0.05).After follow-up for 2 months,the uterus recovered well in all patients treated with hemabate,but poor uterine involution was found in 3 patients treated with B-Lynch suture.ConclusionHemabate treatment can effectively shorten the time to hemostasis and reduce the volume of hemorrhage with no obvious adverse reactions in patients with postpartum hemorrhage.Therefore,hemabate should be used as soon as possible when patients have bleeding tendency during cesarean delivery.

carboprost tromethamine injection; B-Lynch suture; cesarean delivery;

2015-11-03

宋曉燕(1981—)，女，本科，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科相關(guān)疾病的研究。

R719.8； R714.41

A

1009-8194(2016)05-0038-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.05.014