洪一蘭　卓飛霞　楊潤霞（中山大學附屬第五醫(yī)院　珠海　519000）

我院鮑曼不動桿菌的臨床分布以及耐藥分析

洪一蘭卓飛霞楊潤霞（中山大學附屬第五醫(yī)院珠海519000）

目的：了解我院鮑曼不動桿菌的臨床分布以及耐藥情況，為有效防治鮑曼不動桿菌感染、臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法：收集2010年8月～2014年9月我院病原學檢查和藥敏試驗結(jié)果，提取鮑曼不動桿菌的檢出情況和藥敏結(jié)果進行整理分析。結(jié)果：4年間共培養(yǎng)鮑曼不動桿菌671株，占我院全部檢出菌的4.56%，主要分布于ICU、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等科室，65%以上檢出菌株屬于多重耐藥菌株或泛耐藥菌株。結(jié)論：鮑曼不動桿菌檢出率高、耐藥性強，對多種抗菌藥物不敏感，醫(yī)療機構(gòu)應加強對該菌的監(jiān)測，根據(jù)各自實際情況及藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物。

鮑曼不動桿菌 臨床分布 耐藥性

鮑曼不動桿菌是一種非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，是醫(yī)院臨床各科室常見的感染菌［1］。同時，隨著醫(yī)療水平的不斷提高以及廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)類激素的大量使用，鮑曼不動桿菌的耐藥率不斷增加，對臨床治療鮑曼不動桿菌感染造成了很大的困難。為了解近些年來鮑曼不動桿菌在醫(yī)院的臨床分布以及耐藥情況，作者對我院2010年8月～2014年9月臨床各類送檢標本中分離出的鮑曼不動桿菌資料進行回顧性分析，現(xiàn)匯報如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本院門診及住院部臨床送檢的痰液、血液、尿液、糞便、傷口分泌物、胸水、腹水、腦脊液等標本，按照全國臨床檢驗操作規(guī)程（第3版）進行微生物涂片、培養(yǎng)、分離、鑒定及藥敏試驗。

1.2細菌鑒定的材料及儀器：VITEK2-Compact自動細菌鑒定系統(tǒng)、藥敏測試儀及配套微生物檢測試劑（法國生物梅里埃公司）；血平板培養(yǎng)基（鄭州博塞生物技術股份有限公司）；質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC 700603。

1.3統(tǒng)計學方法：收集2010年8月～2014年9月我院的細菌鑒定及藥敏試驗結(jié)果，將數(shù)據(jù)使用EXCEL軟件進行分類匯總，整理統(tǒng)計出鮑曼不動桿菌的主要來源科室以及耐藥性，總結(jié)分析。

2　結(jié)果

5年來我院共分離出鮑曼不動桿菌671株（同一患者同一部位只統(tǒng)計初次菌株），占全部陽性結(jié)果的4.56%，65%以上檢出菌株屬于MDRAb或XDRAb，陽性標本以痰液為主，主要來自ICU、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科送檢的標本，僅對替加環(huán)素、多粘菌素E等少數(shù)抗菌藥物敏感性高。

2.1標本來源：鮑曼不動桿菌的標本主要來源于痰液、全血、分泌物、尿液等，詳見表1。

表1　鮑曼不動桿菌的標本來源

表2　鮑曼不動桿菌主要科室分布

2.2主要檢出科室：鮑曼不動桿菌主要分布的科室為ICU、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科和燒傷整形科。詳見表2。

2.3藥敏試驗結(jié)果：從671株鮑曼不動桿菌對34種抗菌藥物敏感性可以看出，多粘菌素E的敏感性最強。除此之外，鮑曼不動桿菌對其他抗菌藥物的敏感性低于40%，如阿米卡星、氨芐西林舒巴坦等；對氨芐西林、氨曲南、頭孢唑林、頭孢西丁等敏感率為0%，詳見表3。

表3　鮑曼不動桿菌的藥敏結(jié)果

2.4病例分析

病例1：男性患者，60歲，因“規(guī)律腹膜透析5年余，腹痛1d”入院。入院時患者惡心、嘔吐。腹透液常規(guī)：淡黃色渾濁，白細胞升高；腹透液培養(yǎng)示：鮑曼不動桿菌陽性。藥敏試驗結(jié)果示鮑曼不動桿菌，結(jié)合藥敏試驗結(jié)果給予慶大霉素聯(lián)合泰能治療，注意觀察耳毒性等副作用?；颊咧委?0d后，腹痛癥狀緩解，腹透液轉(zhuǎn)清，白細胞仍偏高，考慮治療有效，可予目前方案繼續(xù)治療。治療17d后，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹痛、惡心嘔吐等癥狀，腹痛液已澄清，白細胞、多核細胞比例已明顯下降，抗感染治療有效。

病例2：男性患者，70歲，因“咳嗽咳痰氣喘”8d入院，入院時咳嗽、咳痰，發(fā)熱，雙肺下部可聞及濕性啰音。胸片示：雙肺支氣管炎、肺氣腫，多發(fā)肺大泡形成，左肺上葉舌段炎癥，雙肺散在纖維索條灶。痰培養(yǎng)示鮑曼不動桿菌感染，結(jié)合藥敏試驗給予哌拉西林他巴唑坦抗感染，5d后無咳嗽、咳痰、氣喘、發(fā)熱，雙肺呼吸音清晰、未聞及明顯干、濕性啰音。患者病情好轉(zhuǎn)，治療有效，繼續(xù)治療至出院。

3　討論

3.1鮑曼不動桿菌是近些年來醫(yī)院感染重要的病原菌之一，耐藥性持續(xù)性上升［2］。在抗菌藥物選擇方面，《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》治療方案［3］中提出：（1）非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染：可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用β-內(nèi)酰胺類等抗菌藥物。（2）MDRAB感染：根據(jù)藥敏試驗選用頭孢哌酮/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯(lián)合應用氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物等。（3）XDRAB感染，采用兩藥聯(lián)合或三藥聯(lián)合方案：兩藥聯(lián)合用藥方案有：①舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素、多黏菌素E等；②多黏菌素E，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素；③替加環(huán)素，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。三藥聯(lián)合方案有：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）+多西環(huán)素+碳青霉烯類抗生素、亞胺培南+利福平+多黏菌素E或妥布霉素。

3.2本院陽性標本主要來源于痰液、全血、分泌物和中段尿，這是由于該菌屬于呼吸道、生殖道、皮膚以及胃腸道的正常定植菌群［4］。使用呼吸機的患者下呼吸道鮑曼不動桿菌感染的幾率較高，在痰液環(huán)境中定植能力強，因此痰液中的分離率高。從臨床分布看，檢出率較高的科室為ICU、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科和燒傷整形科，與相關文獻的報道［5，6］相似。

3.3從藥敏試驗結(jié)果看，我院檢出的鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮舒巴坦未做藥敏試驗，其他除了對多粘菌素E和替加環(huán)素高度敏感，對其余抗菌藥物的敏感性很低。鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥機制主要有［6］：（1）產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶；（2）藥物作用靶位改變；（3）藥物到達作用靶位量的減少。鮑曼不動桿菌基因組顯示，富含外排泵基因，外排泵高表達在鮑曼不動桿菌多重耐藥中發(fā)揮重要作用。鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥耐藥能與其產(chǎn)生碳青霉烯酶和外泵外排系統(tǒng)有關；氨基糖苷類的耐藥機制是由于產(chǎn)生氨基糖苷類修飾酶，從而使此類藥物失去殺菌活性；替加環(huán)素能夠增加藥物與靶點結(jié)合的牢固性，鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素的敏感率高達92.86%。

3.4結(jié)合鮑曼不動桿菌感染防治專家共識及本院情況，我院的治療一般根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物，對于多重耐藥的患者，一般選擇替加環(huán)素聯(lián)用含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復方制劑或者碳青霉烯類抗菌藥治療；對于全耐藥鮑曼不動桿菌（PDRAB），一般單用頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類、替加環(huán)素或兩種聯(lián)合使用。此外，雖然我院未做頭孢哌酮舒巴坦的藥敏試驗，但本院較多使用頭孢哌酮舒巴坦進行經(jīng)驗治療，國內(nèi)外多項研究也證明舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺類抗生素的復合制劑對鮑曼不動桿菌的確切療效。

總之，鮑曼不動桿菌在臨床各個科室分布廣，耐藥性強，其醫(yī)院感染大多為外源性醫(yī)院感染，其醫(yī)院感染的預防與控制至關重要，應從以下幾個方面注意：嚴格遵守無菌操作和感染控制規(guī)范，對于留置的醫(yī)療器械要嚴格實施感染控制指南提出的有循證醫(yī)學證據(jù)的一攬子策略，包括呼吸機相關肺炎、導管相關血流感染、導管相關泌尿道感染等；加強抗菌藥物臨床管理，合理使用抗菌藥物，延緩和減少耐藥鮑曼不動桿菌的產(chǎn)生，依據(jù)中國專家共識提出的方案結(jié)合本院實際進行治療；阻斷鮑曼不動桿菌的傳播途徑，注意醫(yī)療器械的消毒、醫(yī)護人員的手衛(wèi)生、醫(yī)療環(huán)境的改進等。

［1］劉松青，孫靜娜，代麗麗，等.鮑曼不動桿菌的耐藥機制研究進展［J］.中國微生態(tài)學雜志，2015，27（1）：108-110.

［2］李文青，吳偉元，盧月梅，等.連續(xù)11年深圳地區(qū)鮑曼不動桿菌感染的臨床分布及耐藥趨勢分析 ［J］.中國微生態(tài)學雜志，2013，25（6）：667-670.

［3］陳佰義，何禮賢，胡必杰，等.中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識［J］.中國醫(yī)藥科學，2012，2（8）：3-8.

［4］丁進亞，黃前川，徐娟，等.鮑曼不動桿菌在住院患者感染標本中的分布及耐藥性分析［J］.國際檢驗醫(yī)學雜志，2012，33（1）：69-71.

［5］蘇青，范琳，于景云.鮑曼不動桿菌的臨床分布及耐藥性分析［J］.中國微生態(tài)學雜志，2015，27（1）：80-82.

［6］陳維媚，黃浩南.2010-2013年鮑曼不動桿菌感染分布及耐藥性監(jiān)測［J］.國際檢驗醫(yī)學雜志，2015，36（2）：217-220.

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1672-8351（2016）09-0132-02