樊少輝，馬曉亮，須成杰，陳莉（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院信息科，上海）

醫(yī)院門診手術(shù)管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

樊少輝，馬曉亮，須成杰，陳莉
（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院信息科，上海）

通過門診手術(shù)管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)，結(jié)合移動(dòng)醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)對門診手術(shù)申請、預(yù)約、審核、手術(shù)記錄、醫(yī)技病理等診療數(shù)據(jù)填充完整病歷的全流程閉環(huán)數(shù)字化管理模式，以及各階段手術(shù)消息APP及短信推送功能，消除醫(yī)院診療重要環(huán)節(jié)—門診手術(shù)信息化的盲點(diǎn)。通過系統(tǒng)的建立，規(guī)范了門診手術(shù)醫(yī)療文書的數(shù)字化管理流程，完善了門診電子病歷的內(nèi)容，有益于提高診療質(zhì)量，也為后期科研提供了數(shù)據(jù)支持。

醫(yī)院信息系統(tǒng)；門診手術(shù)管理；數(shù)字化管理

0　引言

醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System,HIS）發(fā)展經(jīng)歷了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（Hospital Management Information System,HMIS）和臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)（Clinical Information System,CIS）2個(gè)階段［2］。目前市場上建設(shè)的CIS系統(tǒng)中，涵蓋各信息門類［3-4］，電子病歷（Electronic Medical Record,EMR），實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（Laboratory Information System，LIS），醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)傳輸系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication System，PACS）、放射信息系統(tǒng)（Radiology Information System，RIS）、病理信息系統(tǒng)（PathologyInformation System，PIS）、護(hù)理信息系統(tǒng)（Nursing Information System，NIS）、電生理檢查信息系統(tǒng)（EKG Information System）、合理用藥系統(tǒng)、抗生素管理系統(tǒng)、移動(dòng)查房、移動(dòng)護(hù)理等。但門診手術(shù)管理系統(tǒng)（Outpatient Surgery Information System，OSIS）是目前臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)的一個(gè)盲點(diǎn)，鮮有涉及。

1　系統(tǒng)開發(fā)背景

我院作為全國知名的婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院，每年門診手術(shù)量占據(jù)很大的比重（2015年全年全院手術(shù)量99517例，其中門診手術(shù)60466例，占總量的60.76%）。常規(guī)的人工流產(chǎn)術(shù)、取放環(huán)術(shù)、Leep刀術(shù)、宮腔鏡術(shù)、陰道鏡術(shù)、乳腺科部分手術(shù)等，因其可操作性強(qiáng)，創(chuàng)傷較小，恢復(fù)較快，多采用門診手術(shù)形式。在系統(tǒng)實(shí)施前，僅有收費(fèi)信息與信息化系統(tǒng)相連，其他均為手工紙質(zhì)操作狀態(tài)。醫(yī)生術(shù)后開具手工記錄單交與病人攜帶保管，一旦丟失，無記錄可查,也無法對科研提供數(shù)據(jù)支持。為了改變這一狀況，我院提出了門診手術(shù)管理系統(tǒng)的數(shù)字化全流程的管理方案。

2　系統(tǒng)設(shè)計(jì)

2.1系統(tǒng)體系結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)

系統(tǒng)從安全性、穩(wěn)定性和可擴(kuò)展性考慮，將數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)和應(yīng)用分開，系統(tǒng)采用數(shù)據(jù)層-應(yīng)用層-表示層三層結(jié)構(gòu)。

數(shù)據(jù)層是整個(gè)系統(tǒng)功能實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)，接受應(yīng)用層對數(shù)據(jù)庫的操作，實(shí)現(xiàn)對數(shù)據(jù)庫的查詢、修改、更新等功能，并把運(yùn)行結(jié)果提交給應(yīng)用層。

應(yīng)用層是系統(tǒng)的主體部分，負(fù)責(zé)實(shí)現(xiàn)各具體模塊，并控制各模塊與相應(yīng)業(yè)務(wù)的聯(lián)系，構(gòu)建起系統(tǒng)的核心功能環(huán)境。

圖1　系統(tǒng)邏輯結(jié)構(gòu)圖

表示層是系統(tǒng)與用戶的交互界面，根據(jù)用戶需求設(shè)置相應(yīng)功能，將元數(shù)據(jù)展現(xiàn)出來。

2.2系統(tǒng)流程設(shè)計(jì)

系統(tǒng)涵蓋了病人從開單申請到收費(fèi)、預(yù)約手術(shù)、實(shí)際手術(shù)或取消手術(shù)、病歷歸檔的全流程閉環(huán)操作，參見圖2。患者到門診就診，醫(yī)生在工作站上開具相應(yīng)的手術(shù)申請單及配套檢查單，患者到自助機(jī)或窗口進(jìn)行繳費(fèi)，到護(hù)士臺(tái)登記預(yù)約手術(shù)信息，并進(jìn)行術(shù)前告知教育，打印患者二維碼手環(huán)，到相應(yīng)的醫(yī)技科室做相關(guān)檢查。手術(shù)當(dāng)天早晨，患者攜帶身份證、磁卡、手術(shù)預(yù)約單等來院，在護(hù)士處測量體溫等預(yù)備工作，醫(yī)生根據(jù)相關(guān)病史資料、體征特征判定患者是否適合做手術(shù)，適合，則讓病人簽署手術(shù)知情同意書等相關(guān)文書，進(jìn)入門診手術(shù)室等待，如果不適合，則重新預(yù)約手術(shù)時(shí)間。手術(shù)室前臺(tái)掃二維碼信息核實(shí)病人基本信息，并進(jìn)行排隊(duì)，聽到手術(shù)間叫號信息進(jìn)入手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)生錄入相關(guān)手術(shù)記錄并打印給患者或家屬帶走，記錄信息存入數(shù)據(jù)庫CDR存檔，供系統(tǒng)調(diào)閱。如果患者中途主動(dòng)要求取消手術(shù)（如人工流產(chǎn)術(shù)等），可與醫(yī)生聯(lián)系，由醫(yī)生取消，再到收費(fèi)處退費(fèi)。手術(shù)中取得的病理樣本通過信息化傳給病理科做診斷，信息歸檔，完善病歷。在整個(gè)過程中，通過醫(yī)院APP推送當(dāng)前手術(shù)進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。

2.3開發(fā)環(huán)境及語言

本系統(tǒng)開發(fā)環(huán)境為Visual Studio 2010，采用ORACLE 11g數(shù)據(jù)庫，C#.NET語言為主要開發(fā)語言，接口為webservice、HL7標(biāo)準(zhǔn)，編輯器使用XML（可擴(kuò)展標(biāo)記語言）文件。移動(dòng)App集成了Android 和IOS開發(fā)技術(shù)。

作為面向?qū)ο蟮母呒壵Z言，C#.NET具有快速編寫應(yīng)用程序，通過對象安全訪問內(nèi)存，自動(dòng)管理內(nèi)存空間的特性。

ORACLE是目前世界上使用最廣泛的大型關(guān)系型分布式數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)，具有可移植性好、使用方便、功能強(qiáng)、安全性高、系統(tǒng)穩(wěn)定的特點(diǎn)，在大數(shù)據(jù)支持方面有無可比擬的優(yōu)點(diǎn)。

2.4系統(tǒng)功能模塊設(shè)計(jì)

醫(yī)院門診手術(shù)管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了手術(shù)申請、手術(shù)收費(fèi)、手術(shù)預(yù)約、手術(shù)信息確認(rèn)、簽署文書、排隊(duì)叫號、手術(shù)電子病歷書寫、檢查結(jié)果引用、醫(yī)生站調(diào)閱手術(shù)病歷、取消手術(shù)、 APP及短信推送進(jìn)度共11大功能模塊。部分功能見圖3-圖6

圖3為手術(shù)申請界面。該申請單嵌入門診工作站內(nèi)，醫(yī)生根據(jù)患者病情開具相關(guān)手術(shù)申請。

圖2　門診手術(shù)管理系統(tǒng)流程圖

圖4為門診護(hù)士登記管理界面。護(hù)士根據(jù)醫(yī)生開單情況，對患者信息進(jìn)行簡單的詢問和登記，預(yù)約手術(shù)，并進(jìn)行手術(shù)術(shù)前宣教工作。

圖5為醫(yī)院APP，患者根據(jù)在院登記的身份證號+卡號+手機(jī)號校驗(yàn)后，可以查詢診療信息，包括手術(shù)信息，圖為手術(shù)進(jìn)度推送界面

圖6為門診手術(shù)信息調(diào)研登記表，內(nèi)容主要是手術(shù)相關(guān)的科研信息登記。

圖7為手術(shù)記錄內(nèi)容，為醫(yī)生開展手術(shù)中重要的病史記錄，該記錄之前由醫(yī)生手寫交與病人帶走，一旦丟失，無法補(bǔ)錄。管理系統(tǒng)上線后，醫(yī)生將術(shù)程錄入系統(tǒng)，存入數(shù)據(jù)庫中，進(jìn)入醫(yī)院CDR，可供隨時(shí)調(diào)閱。模板采用結(jié)構(gòu)化語言，所有數(shù)據(jù)均可用于后期科研統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)挖掘。極大的方便的醫(yī)生和患者。

圖3　門診醫(yī)生站申請手術(shù)

圖5　醫(yī)院APP

3　系統(tǒng)的關(guān)鍵技術(shù)

手術(shù)電子病歷采用XML技術(shù)的結(jié)構(gòu)化電子病歷。

電子病歷經(jīng)歷了非結(jié)構(gòu)化電子病歷（Non-Structured EMR）和結(jié)構(gòu)化電子病歷（Structured EMR）兩個(gè)階段。非結(jié)構(gòu)化電子病歷中，除了表格式數(shù)據(jù)外，所有的文書都以文本方式存入數(shù)據(jù)庫中。隨著XML技術(shù)出現(xiàn)，電子病歷實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化電子病歷轉(zhuǎn)換［1］。

結(jié)構(gòu)化電子病歷可以從醫(yī)學(xué)信息學(xué)的角度以自然語言方式錄入醫(yī)療文書，按照醫(yī)學(xué)術(shù)語進(jìn)行結(jié)構(gòu)化分析，將這些語義結(jié)構(gòu)以關(guān)系型（面向?qū)ο螅┙Y(jié)構(gòu)保存到數(shù)據(jù)庫中，其元數(shù)據(jù)包括各種數(shù)據(jù)類型（包括自定義類型），構(gòu)建數(shù)據(jù)挖掘的立方體（CUBE），有利于后期臨床數(shù)據(jù)分析和數(shù)據(jù)挖掘［6］。

圖4　手術(shù)預(yù)約、確認(rèn)、發(fā)送APP

圖6　手術(shù)登記表

圖7　手術(shù)記錄單

4　系統(tǒng)安全性

該系統(tǒng)涉及病人隱私，設(shè)計(jì)過程中采用了有效的加密技術(shù)和措施，確保系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全［5］。

4.1加密技術(shù)

加密技術(shù)是常用的數(shù)據(jù)安全技術(shù)，加密技術(shù)的關(guān)鍵在于加/解密算法和密鑰管理，常用的加密算法包括。本系統(tǒng)對數(shù)據(jù)采用DES（Date Encryption Standard）加密算法，降低了數(shù)據(jù)被竊取、信息泄露的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2數(shù)據(jù)有效性驗(yàn)證

醫(yī)療數(shù)據(jù)存在未來的科研價(jià)值，系統(tǒng)開發(fā)時(shí)注重?cái)?shù)據(jù)完整性有效性，實(shí)現(xiàn)了客戶端和服務(wù)器端的數(shù)據(jù)驗(yàn)證，有效降低了程序出錯(cuò)率，提高了系統(tǒng)安全性。

5　結(jié)語

門診手術(shù)作為重要的診療手段之一，其流程為規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化流程，其文書資料是門診電子病歷中重要的一部分，具有巨大的科研價(jià)值［7-8］。設(shè)計(jì)及實(shí)施門診手術(shù)管理系統(tǒng)，除了優(yōu)化就醫(yī)流程，提高工作效率，關(guān)鍵填補(bǔ)了門診手術(shù)記錄缺失的空白。對其他醫(yī)院也有一定的借鑒作用。

［1］吳伶俐,劉洪星.基于XML的結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì).計(jì)算機(jī)工程與設(shè)計(jì).2007,28（2）：473-476 .

［2］丁粉華,孟麗莉,耿茜,等.日間手術(shù)中心信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用.中國數(shù)字醫(yī)學(xué).2015,10（2）：51-53.

［3］孔慶建,朱新偉,周璞,等.日間手術(shù)中心管理模式的實(shí)踐［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2009,16（1）.

［4］劉立輝,邱力軍,漆家學(xué).健康體檢信息系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2008,29（6）：539-541.

［5］張巖,張大波.醫(yī)院信息系統(tǒng)中門診電子病歷的設(shè)計(jì)與研究.醫(yī)學(xué)信息,2005,Vol.18.No.12 ：1614-1617.

［6］黃穗.電子病歷中的模板及其實(shí)現(xiàn)方法［J］,計(jì)算機(jī)工程與設(shè)計(jì),2004,25（2）：203-205.

［7］楊瑩,李朝峰,何仲廉.病案數(shù)字化系統(tǒng)對門診流程的優(yōu)化.醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2014,Vol35.No.2,39-42.

［8］張威.門診病案數(shù)字化管理與應(yīng)用［J］.中國病案,2011,12（4）：45-47.

Design and Application of Outpatient Surgery Information System（OSIS）

FAN Shao-hui, MA Xiao-liang, XU Cheng-jie, CHEN li
（Information Department of Obsterics and Gynecology Hospital oF Fudan University，Shanghai）

To achieve whole process of digital management in Outpatient Surgery by design and application of OSIS Information System, and to combine with the mobile medical technology, for outpatient surgery application, making an appointment, checking in, operation records, and filling the electronic medical record with the blood test and pathology diagnosis data, and send the message to APP or Mobile phone, to eliminate the blind of the medical record which is important. The system also process the management, rich content the medical records, improve the quality of diagnosis and treatment, and also provides data support for the research.

Hospital management information system； Outpatient surgery information system； Digital management