陳軼杰，李艾恩，李凱新，黃振河，蔡育欣

(福建省泉州市第一醫(yī)院腫瘤放射治療科　362000)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

膀胱癌放射治療預(yù)后的影響因素分析*

陳軼杰，李艾恩，李凱新，黃振河，蔡育欣

(福建省泉州市第一醫(yī)院腫瘤放射治療科362000)

目的回顧分析采用放射治療膀胱癌的臨床效果以及毒副反應(yīng)，并對(duì)其影響因素進(jìn)行分析與總結(jié)。方法將2010年1月至2013年12月該院收治的60例膀胱癌患者納入本次研究，按照病理分期的不同，對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)分割放射線治療，觀察60例患者的治療效果及毒副反應(yīng)情況。結(jié)果60例患者隨訪1～4年，平均隨訪(2.1±0.6)年；其中失訪人數(shù)5例，失訪比例占8.3%。隨訪期間共13例患者發(fā)生死亡，治療后出現(xiàn)的毒副反應(yīng)多較輕，其中影響患者生存率的主要因素包括腫瘤的分期、病灶是否多發(fā)、是否為單純的移行細(xì)胞癌、是否進(jìn)行全膀胱切除、是否因復(fù)發(fā)進(jìn)行放射治療、放射治療的劑量是否足夠、是否進(jìn)行大小野結(jié)合放射治療等。結(jié)論影響患者預(yù)后的主要因素是腫瘤的臨床分期，對(duì)于全膀胱切除術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的治療，關(guān)鍵因素在于提高患者的局部控制情況。

膀胱腫瘤；元素,放射性；放射療法,計(jì)算機(jī)輔助；毒副反應(yīng)

膀胱癌在我國(guó)泌尿系統(tǒng)癌癥的發(fā)病率中占首位，其中最常見的是移行上皮細(xì)胞癌，在整個(gè)膀胱癌中占86.0%[1]。膀胱癌分為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(T2、T3、T4)與非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，具有易發(fā)、多發(fā)、再發(fā)的特點(diǎn)，兩種膀胱癌的治療方式與臨床進(jìn)展完全不同。70.0%的新發(fā)病例屬于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，患者經(jīng)過相應(yīng)的治療后，有50.0%～70.0%的概率在5年內(nèi)復(fù)發(fā)，且有10.0%～20.0%的概率進(jìn)展為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌[2]。對(duì)于膀胱癌的治療主要是采取手術(shù)方式，使用放射治療主要針對(duì)膀胱保留術(shù)后防止患者復(fù)發(fā)或是對(duì)晚期膀胱癌患者進(jìn)行姑息治療。對(duì)2010年1月至2013年12月本院收治的60例膀胱癌患者行放射治療的效果與毒副反應(yīng)進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料將2010年1月至2013年12月本院收治的60例膀胱癌患者納入本次研究，按照病理分期的不同，對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)分割放射治療。其中男54例，女6例；患者年齡48～82歲，平均(52.6±3.1)歲；病程5個(gè)月至2.5年，平均(1.4±0.8)年；Karnofsky評(píng)分71～93分，平均(81.5±2.4)分；多發(fā)病灶17例，單發(fā)病灶33例，病灶不詳10例。病理分型：移形細(xì)胞癌42例，腺癌9例，鱗癌5例，移形細(xì)胞癌伴鱗癌4例；其中復(fù)發(fā)患者28例，多次治療患者25例。所有患者均按照國(guó)際抗癌聯(lián)盟-美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(UICC-AJCC)制定的惡性腫瘤TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行化療前分期，T2期25例，T3期11例，T4期24例；N0期48例，N1期12例，其中7例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2治療方法

1.2.1患者放射治療前治療情況60例患者行放射治療前根據(jù)其病情不同，接收了不同的治療，具體方法如下：經(jīng)尿道行腫瘤切除患者27例，行部分膀胱切除患者17例，行膀胱切除患者8例，行膀胱曠置術(shù)4例，未進(jìn)行手術(shù)治療4例。另外行膀胱沖洗18例，行化療16例，行電凝治療10例，行激光治療6例。

1.2.2放射治療方式60例患者均在其他治療結(jié)束后的15～60 d)后接受了常規(guī)分割放射治療，照射劑量為43.93～70.12 Gy，平均(51.33±1.89)Gy；兩種治療方式的間隔時(shí)間為25～84 d，平均(42±13)d。60例患者均采取多野照射，其中27例患者首先對(duì)盆腔進(jìn)行大野照射，隨后再對(duì)膀胱進(jìn)行小野照射，而余下33例患者僅對(duì)膀胱區(qū)域進(jìn)行了小野照射。其中采用6 MV X射線照射的共26例(均采用6 MV X射線治療，其中IMRT 37例，2D治療23例)，采用18 MV X射線照射的共18例，采用60Coγ射線照射的共6例，采用6 MV X射線+18 MV X射線照射的共5例，采用60Coγ+18 MV X射線照射的共4例，采用60Coγ+6 MV X射線+18 MV X射線照射的共1例。

1.3觀察指標(biāo)(1)比較患者治療后的臨床效果，對(duì)于局部失敗的定義為[3]：患者術(shù)后采用預(yù)防性放射治療；患者經(jīng)膀胱鏡檢查或是CT檢查提示有腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)；經(jīng)手術(shù)治療后復(fù)發(fā)；采用姑息性放射治療患者腫瘤增大。(2)記錄患者放射治療后出現(xiàn)的毒副反應(yīng)，毒副反應(yīng)情況采用美國(guó)國(guó)家癌癥研究所(NCI)CTC20標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]；患者晚期出現(xiàn)的毒副反應(yīng)采用美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組織(RTOG)與歐洲放射腫瘤協(xié)會(huì)(ESTRO)制定的LENTSOMA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。隨訪患者的生存率及死亡率，并對(duì)影響患者生存及局部控制的因素進(jìn)行分析。

2　結(jié)　　果

2.1隨訪情況60例患者截止2014年11月30日共經(jīng)過1～4年的隨訪時(shí)間，平均隨訪(2.1±0.6)年；其中失訪人數(shù)5例，失訪比例占8.3%。

2.2生存率及局部失敗情況隨訪第1年死亡人數(shù)共6例，其中5例因腫瘤死亡，1例因心臟病死亡；隨訪第2年死亡人數(shù)共4例，其中3例因腫瘤死亡，1例因綠膿桿菌感染死亡；隨訪第4年死亡人數(shù)共4例，其中3例因腫瘤死亡，1例因血便衰弱死亡。見表1。

表1　　患者生存率及局部失敗情況[n(%)]

2.3毒副反應(yīng)情況比較本次研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)生急性毒副反應(yīng)情況的比例相對(duì)更多，但多數(shù)反應(yīng)較輕，其中胃腸道反應(yīng)在2級(jí)以上的共2例(3.4%)；后期胃腸道反應(yīng)中，均以1級(jí)(4例)與2級(jí)(2例)反應(yīng)多見(11.0%)。急性期出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)反應(yīng)的患者多為1級(jí)反應(yīng)，2級(jí)反應(yīng)僅1例(1.7%)；而后期發(fā)生泌尿系統(tǒng)反應(yīng)的患者相比胃腸道反應(yīng)稍微偏重，其中1級(jí)反應(yīng)5例(8.3%)，3級(jí)反應(yīng)2例(3.3%)，4級(jí)反應(yīng)2例(3.3%)。見表2。

表2　　患者毒副反應(yīng)情況比較[n(%)]

表3　　影響患者生存率的因素分析[n(%)]

2.4影響患者生存率的因素分析本次研究發(fā)現(xiàn)，在整個(gè)影響患者生存率的指標(biāo)中，具有影響力的因素主要包括腫瘤的分期(T、N、M分期)、腫瘤病灶是否多發(fā)、是否為單純的移行細(xì)胞癌、是否進(jìn)行全膀胱切除、是否因復(fù)發(fā)進(jìn)行放射治療、放射治療的劑量是否足夠、是否進(jìn)行大小野結(jié)合放射治療，以上指標(biāo)進(jìn)行分類比較時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義有(P<0.05)。見表3。

2.5影響生存及局部控制的因素分析本次研究發(fā)現(xiàn)，在整個(gè)影響患者生存及局部控制的指標(biāo)中，具有影響力的因素主要包括腫瘤的分期(T、N、M分期)、腫瘤病灶是否多發(fā)、是否為單純的移行細(xì)胞癌、是否進(jìn)行全膀胱切除、是否進(jìn)行多次治療、是否因復(fù)發(fā)進(jìn)行放射性治療、是否進(jìn)行大小野結(jié)合放射治療，以上指標(biāo)進(jìn)行分類比較時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4　　影響生存及局部控制的因素分析[n(%)]

3　討　　論

現(xiàn)階段，臨床上將放射治療作為綜合治療的基礎(chǔ)，已經(jīng)成為了治療多種疾病的一種手段。傳統(tǒng)治療膀胱癌主要依靠手術(shù)治療，而全膀胱切除術(shù)被作為治療腫瘤侵犯肌層最標(biāo)準(zhǔn)的一種方式[6]，但對(duì)于膀胱全部切除的患者來說，日后的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重的影響。龔虹云等[7]對(duì)一組全膀胱切除的患者進(jìn)行了跟蹤報(bào)道，手術(shù)的范圍包括以下兩種：女性切除陰道周圍組織以及尿道，而男性切除膀胱與前列腺組織，淋巴清除的范圍主要包括髂內(nèi)淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)、髂總淋巴結(jié)及閉孔淋巴結(jié)，但患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)的比例仍然有9.0%。對(duì)于復(fù)發(fā)的患者來說，是否可采用其他治療方案進(jìn)行治療，是臨床醫(yī)生關(guān)注的一個(gè)問題。本院對(duì)2010年1月至2013年12月來收治的60例行放射治療的膀胱癌患者進(jìn)行了回顧性分析，目的在于探究放射治療對(duì)患者膀胱保留以及行全膀胱切除術(shù)后復(fù)發(fā)的患者二次治療中出現(xiàn)的問題與效果。

隨著治療技術(shù)的不斷發(fā)展以及人們對(duì)生活質(zhì)量要求越來越高，膀胱癌患者在治療時(shí)需要保留膀胱也逐漸得到更多的重視[8]。肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的化療主要包括術(shù)后輔助化療、新輔助化療、姑息化療。由于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者經(jīng)根治性全膀胱切除術(shù)后多在2年內(nèi)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率在50.0%左右[9-11]。但術(shù)后經(jīng)輔助化療能有效延長(zhǎng)患者的生存期，同時(shí)降低轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)的概率。采用新輔助化療對(duì)于cT2-T4臨床分期且適宜進(jìn)行開放性手術(shù)的肌層浸潤(rùn)癌患者，術(shù)前進(jìn)行化療具有一定的優(yōu)點(diǎn)，但新輔助化療也具有一定的缺點(diǎn)，主要是會(huì)延誤某些對(duì)化療藥物不敏感的患者或錯(cuò)失了可進(jìn)行根治性膀胱切除術(shù)的腫瘤進(jìn)展快的患者[12-13]。而根治性放射治療已經(jīng)成為無(wú)法進(jìn)行手術(shù)或是不愿進(jìn)行手術(shù)治療的肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者采用的治療新選擇。澳大利亞與新西蘭的泌尿生殖腫瘤放射治療組在2009年時(shí)進(jìn)行了大規(guī)模的研究[14-15]，結(jié)果提示根治性放射治療可作為無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療的患者的最佳選擇之一，但采用單純性放射治療的患者總生存期明顯低于根治性膀胱切除術(shù)[16-17]。本次研究結(jié)果提示，采用化療后，患者發(fā)生毒副反應(yīng)以輕度為主，其中急性胃腸道反應(yīng)在2級(jí)以上的共2例(3.4%)；后期胃腸道反應(yīng)占比達(dá)11.0%。急性期出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)反應(yīng)的患者多為1級(jí)反應(yīng)，而后期發(fā)生泌尿系統(tǒng)反應(yīng)的患者相比胃腸道反應(yīng)稍微偏重，除1級(jí)反應(yīng)5例外，3級(jí)反應(yīng)與4級(jí)反應(yīng)各2例。經(jīng)過1～5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，60例患者中共發(fā)生死亡14例(23.3%)。其中影響患者局部控制率及生存因素的主要有腫瘤的分期，病灶是否多發(fā)，是否為單純的移行細(xì)胞癌，是否進(jìn)行全膀胱切除，是否因復(fù)發(fā)進(jìn)行放射治療，放射治療劑量是否足夠，是否進(jìn)行大小野結(jié)合放射治療等，各指標(biāo)中分類比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，影響患者預(yù)后的主要因素是腫瘤的臨床分期，對(duì)于全膀胱切除術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的治療，關(guān)鍵因素在于提高患者的局部控制情況。而對(duì)于采用放射性治療膀胱癌的遠(yuǎn)期效果還需要進(jìn)行深入的研究與探討。

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陳軼杰(1975-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事腹部腫瘤臨床診斷與放射治療相關(guān)工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.07.030

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1671-8348(2016)07-0954-04

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