羅秋林，李葉青

(重慶市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科　400014)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

冠心病臨界病變合并糖調(diào)節(jié)異常介入治療的臨床觀察*

羅秋林，李葉青△

(重慶市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科400014)

目的觀察冠狀動(dòng)脈臨界病變合并糖調(diào)節(jié)異常的冠心病患者行介入治療的預(yù)后。方法入選51例冠狀動(dòng)脈臨界病變合并糖調(diào)節(jié)異常的冠心病患者，根據(jù)治療方法不同分為單純藥物治療34例(對(duì)照組)和介入治療(藥物+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療)17例(觀察組)，術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察兩組患者主要臨床癥狀(再發(fā)心絞痛、心力衰竭)及主要心血管事件[靶血管再次介入治療、遠(yuǎn)期(12個(gè)月)生存率]發(fā)生情況。結(jié)果觀察組再發(fā)心絞痛、心力衰竭明顯少于對(duì)照組(35.29%vs. 73.53%、11.76%vs. 44.12%，P=0.020、0.030)；而兩組在靶血管再次介入治療以及遠(yuǎn)期(12個(gè)月)生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(11.76%vs. 26.47%、5.88%vs. 8.82%，P=0.297、1.000)。結(jié)論冠心病臨界病變合并糖調(diào)節(jié)異常介入治療雖可以改善部分臨床癥狀，但不能明顯降低主要心血管事件發(fā)生率。

冠心?。活A(yù)后；臨界病變；糖調(diào)節(jié)異常；藥物治療；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

冠心病和糖尿病是當(dāng)前嚴(yán)重影響公共健康的疾病，有研究認(rèn)為，糖尿病與冠心病是等危癥[1-2]，二者具有類似的病理生理基礎(chǔ)和危險(xiǎn)因素，早期治療方案的選擇尤為重要。冠狀動(dòng)脈臨界病變的冠心病患者在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上究竟是否需要早期介入治療仍有爭(zhēng)議；糖調(diào)節(jié)異常為糖尿病的前期，糖調(diào)節(jié)異常的冠心病風(fēng)險(xiǎn)等同于糖尿病[3]，此階段高血糖對(duì)于冠狀動(dòng)脈的危害即已發(fā)生。目前冠心病臨界病變合并糖調(diào)節(jié)異常介入治療效果尚不明確。因此，本研究通過對(duì)冠心病臨界病變合并糖調(diào)節(jié)異常的患者介入與藥物治療療效的觀察，以期對(duì)臨床實(shí)踐有一定的指導(dǎo)作用。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月1日至2015年1月1日在本院經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為冠狀動(dòng)脈臨界病變的糖調(diào)節(jié)異常的非急性心肌梗死冠心病患者51例為研究對(duì)象，男35例，女16例，年齡45～88歲，平均(66.41±12.64)歲，均接受指南推薦冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療，臨界病變定義為冠狀動(dòng)脈狹窄40%～70%，TIMI血流3級(jí)；糖代謝異常診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。分為單純藥物治療34例(對(duì)照組)和介入治療(藥物+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療)17例(觀察組)，兩組年齡、性別，以及吸煙、高血壓、高血脂等病史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，入院后空腹血糖(FPG)、血脂[總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)]、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2方法單純藥物治療組采用阿司匹林、他汀類藥物治療，無禁忌者均加用β受體阻滯劑和ACE-I/ARB；介入治療組在此基礎(chǔ)上加用氯吡格雷。入院時(shí)記錄患者的性別、年齡、既往吸煙史、糖尿病、高血壓、血脂異常史等，住院期間記錄FPG、血脂、2hPG、HbA1c,冠狀動(dòng)脈病變血管數(shù)量、臨界病變血管的狹窄程度、是否對(duì)臨界病變冠狀動(dòng)脈行介入治療等，采用電話及門診隨訪方式隨訪12個(gè)月，記錄患者主要臨床癥狀(再發(fā)心絞痛、心力衰竭)及主要心血管事件[靶血管再次介入治療、遠(yuǎn)期(12個(gè)月)生存率]發(fā)生情況。

表1　　兩組患者一般情況比較

2　結(jié)　　果

2.1兩組患者造影結(jié)果比較兩組患者在病變血管數(shù)量、類型及血管狹窄程度上,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　　兩組患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較

2.2兩組患者主要事件發(fā)生情況比較與對(duì)照組比較，觀察組再發(fā)心絞痛、心力衰竭明顯降低(73.53%vs. 35.29%、44.12%vs. 11.76%，P=0.020、0.030)；而兩組在靶血管再次介入治療及遠(yuǎn)期(12個(gè)月)生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(26.47%vs. 11.76%、8.82%vs. 5.88%，P=0.297、1.000)。見表3。

表3　　兩組患者主要事件發(fā)生情況比較[n(%)]

a:P<0.05，與對(duì)照組比較。

3　討　　論

由于冠狀動(dòng)脈造影已作為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]廣泛應(yīng)用于臨床，因此，冠狀動(dòng)脈臨界病變的檢出越來越多。冠狀動(dòng)脈臨界病變是指以冠狀動(dòng)脈造影直徑法測(cè)定的狹窄程度為40%～70%的病變，又稱為“中等程度狹窄”[5]。目前對(duì)于臨界病變的冠心病患者是否需要早期介入治療尚無定論，有研究發(fā)現(xiàn)，在臨界病變的冠心病中無論是急性冠狀動(dòng)脈綜合征還是穩(wěn)定型冠心病，介入治療加藥物治療并不優(yōu)于單純優(yōu)化的藥物治療，二者在主要不良心臟事件(不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、缺血性靶血管血運(yùn)重建和死亡)的發(fā)生率方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[6-7]。

有研究報(bào)道，介入治療并不能像預(yù)期那樣改善冠狀動(dòng)脈臨界病變預(yù)后，反而增加不良事件的發(fā)生率[8-9]。但近年也有文獻(xiàn)報(bào)告，對(duì)有客觀心肌缺血證據(jù)的冠狀動(dòng)脈臨界病變行介入治療不僅可改善患者臨床癥狀而且可有效降低不良心臟事件的發(fā)生率[10]。

有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病伴有糖尿病的概率為23.9%，伴有糖調(diào)節(jié)異常的概率為35.8%,伴有糖代謝異常的總患病率達(dá)59.6%。糖調(diào)節(jié)異常是血糖介于正常血糖值與確診糖尿病血糖值之間的一種中間狀態(tài)，幾乎所有的2型糖尿病患者發(fā)病前都要經(jīng)過這個(gè)階段，研究顯示糖調(diào)節(jié)異常的發(fā)病因素中可能有炎癥因素參與，通過胰島素抵抗、氧化應(yīng)激、凝血纖溶異常等機(jī)制損害內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化[11-12]。

本研究入選51例臨界病變的冠心病合并糖調(diào)節(jié)異?；颊撸粗委煼桨傅牟煌譃閷?duì)照組與觀察組。隨訪12個(gè)月發(fā)現(xiàn)，在兩組基線資料基本均衡的情況下，觀察組采用介入治療可以明顯改善心絞痛、心力衰竭等臨床癥狀，其原因可能為：(1)介入治療后，病變冠狀動(dòng)脈血運(yùn)較術(shù)前恢復(fù)，改善缺血心肌能量代謝，從而改善臨床癥狀。(2)研究沒有采取雙盲設(shè)計(jì)，導(dǎo)致觀察指標(biāo)可能受醫(yī)生及患者主觀影響。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組的主要心血管事件[靶血管療再次介入治療及遠(yuǎn)期(12個(gè)月)生存率]與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析其原因可能為：(1)血糖因素。UKPDS研究發(fā)現(xiàn)高血糖是增加心絞痛和心肌梗死發(fā)生率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]，高血糖對(duì)血管內(nèi)皮損傷貫穿于冠狀動(dòng)脈硬化的發(fā)生及發(fā)展過程。介入治療過程中對(duì)血管內(nèi)皮損傷可能增加多種炎性因子釋放，加之血糖因素影響則可能加重一系列病理改變，包括促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖、脂質(zhì)沉積、白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)膜等，形成不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊或支架內(nèi)狹窄。總之，高血糖因素可能抵消介入治療帶來的長(zhǎng)期益處。(2)病變因素。冠狀動(dòng)脈造影在解剖學(xué)上評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的作用已被廣泛認(rèn)可，但其并不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心肌缺血程度及斑塊穩(wěn)定性。而本研究完全根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果選擇病變靶血管進(jìn)行介入治療則有可能發(fā)生觀察組中冠狀動(dòng)脈實(shí)際病變較對(duì)照組嚴(yán)重，從而影響評(píng)價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及獲益比值的觀察指標(biāo)的準(zhǔn)確性。(3)設(shè)計(jì)因素。該研究例數(shù)較少，觀察時(shí)間不夠長(zhǎng)也可能影響最終觀察結(jié)果。

目前有多種評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈臨界病變的方法，如活動(dòng)平板試驗(yàn)(TET)、心肌核素灌注成像(MPI)、心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)、血清標(biāo)記物、血管內(nèi)超聲(IVUS)等，對(duì)客觀評(píng)價(jià)心肌缺血程度及斑塊穩(wěn)定性有所幫助，對(duì)臨界病變冠心病患者治療策略的選擇有重要的指導(dǎo)意義[14-16]。

本研究提示，對(duì)于臨界病變的冠心病合并糖調(diào)節(jié)異常患者，介入治療雖可以改善部分臨床癥狀，但未能明顯降低嚴(yán)重不良心血管事件發(fā)生率，所以臨床實(shí)踐中對(duì)于此類患者應(yīng)該綜合分析多種危險(xiǎn)因素后，制訂個(gè)體化治療方案才是合理的選擇。

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羅秋林(1976-)，主治醫(yī)師，在讀碩士，主要從事冠心病介入及臨床研究?！?/p>

，E-mail:gungunlyq@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.07.034

R541.4

B

1671-8348(2016)07-0966-03

2015-09-15

2015-11-26)