盧惠蘋，宋林，陳昕，陳述榮，王乃針，林娜

1.廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院康復(fù)科，福建福州350007；2.福建醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)與工程學(xué)院康復(fù)治療學(xué)系，福建福州350004

*影像醫(yī)學(xué)研究*

肌電圖聯(lián)合MRI定位多節(jié)段腰椎間盤突出脊柱減壓的療效觀察

盧惠蘋1,2，宋林1，陳昕1，陳述榮1，王乃針1，林娜1

1.廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院康復(fù)科，福建福州350007；2.福建醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)與工程學(xué)院康復(fù)治療學(xué)系，福建福州350004

目的 觀察應(yīng)用肌電圖和MRI聯(lián)合定位多節(jié)段腰椎間盤突出的病變節(jié)段，行非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥的療效。 方法 共納入 40例多節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合定位組（應(yīng)用肌電圖和 MRI聯(lián)合定位）和對照組（應(yīng)用 MRI結(jié)合臨床體征定位），每組 20例，兩組均給予非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng) DRX9000治療。分別于治療前、治療 6周后對 兩組患者進(jìn)行目測類比評分法（VAS）、下腰痛 JOA評分量表的評定。 結(jié)果 兩組患者經(jīng)過治療 6周后，VAS評分、下腰痛 JOA評分量表均較治療前有明顯改善（P＜0.05），其中，VAS評分聯(lián)合定位組優(yōu)于對照組（P＜0.05），JOA評分聯(lián)合定位組較對照組高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 應(yīng)用肌電圖和 MRI聯(lián)合定位多節(jié)段腰椎間盤突出的病變節(jié)段，較單純應(yīng)用 MRI結(jié)合臨床體征定位準(zhǔn)確，從而使非手術(shù)脊柱減壓治療更有效，值得臨床廣泛推廣。

非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)DRX9000；腰椎間盤突出癥；肌電圖；MRI

多節(jié)段腰椎間盤突出癥是指 2個或 2個以上間隙的腰椎間盤突出的病癥，主要表現(xiàn)為腰腿痛、肢體感覺、運動障礙和間歇性跛行等癥狀。隨著社會發(fā)展，人們生活、工作方式的變化和老齡化的出現(xiàn)，該病在臨床上越來越多見，病情較單椎間盤突出癥更復(fù)雜，診斷和治療方面要求更高。多節(jié)段腰椎間盤突出癥的診斷，目前通常是在臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合 CT、MRI等影像學(xué)的資料明確。但常規(guī)影像學(xué)檢查對該病引起的多脊神經(jīng)損傷的功能狀態(tài)無法客觀了解，對臨床定位及損傷程度常常無法準(zhǔn)確評估。非手術(shù)脊柱減壓療法是近年興起的一種用于治療腰椎間盤突出癥的非手術(shù)療法，其核心技術(shù)是利用一種智能化的非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)，通過對病變椎間盤采用減壓的方法來治療椎間盤疾病，和手術(shù)脊柱減壓相比，具有無創(chuàng)、不損傷椎間盤、安全、有效等方面的特點[1]。另一方面，非手術(shù)脊柱減壓與普通牽引治療不同，由于特異性很強(qiáng)，需明確定位減壓的特定節(jié)段[2]。

本研究應(yīng)用肌電圖聯(lián)合MRI的多模態(tài)技術(shù)，定位多節(jié)段腰椎間盤突出癥的病變節(jié)段，并行非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)治療，旨在觀察和探討肌電圖和MRI聯(lián)合定位、非手術(shù)脊柱減壓對多節(jié)段腰椎間盤突出癥的評估與療效，從而有效指導(dǎo)康復(fù)臨床。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 General datas comparison of two groups）

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入 2013年 8月—2014年 12月廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院康復(fù)科就診的多節(jié)段腰椎間盤突出癥患者 40例。男性 24例，女性 16例；年齡 28～70歲；病程 8個月 ～18年；L1-2合并 L2-3突出 1例，L2-3合并 L3-4突出 2例，L2-3、L3-4、L4-5突出 4例，L2-3、L3-4、L4-5合并 L5-S1突出 3例，L3-4合并 L4-5突出 7例，L3-4合并 L5S1突 出 3例，L3-4、L4-5合 并 L5-S1突 出 8例，L4-5合并 L5-S1突出 12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過相關(guān)病史、查體及腰椎 CT、MRI等檢查，參照《臨床診療指南：骨科分冊》腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：游離型或重度腰椎間盤突出、嚴(yán)重椎管狹窄、突出壓迫馬尾神經(jīng)而出現(xiàn)鞍區(qū)感覺癥狀者、椎弓崩裂、重度骨質(zhì)疏松或椎管腫瘤占位所致病變等情況。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合定位組 （應(yīng)用肌電圖和MRI聯(lián)合定位）和對照組（應(yīng)用 MRI結(jié)合臨床體征定位），每組 20例，兩組病例在年齡、性別、病程和病情等基本資料方面比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。所有患者均愿意參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對照組：根據(jù)每例患者主要的病史、體征及 MRI的檢查結(jié)果，確定需要治療的病變椎間盤部位。治療應(yīng)用從美國引進(jìn)的非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)DRX9000，首次治療時，牽引力根據(jù)非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)的默認(rèn)值確定為患者體重的 50%，再下調(diào) 5～10磅，最低不低于體重的 50% 減 10磅。以后根據(jù)患者的感受進(jìn)行牽引力量的調(diào)整，一般調(diào)整幅度為 3～5磅。最多不超過體重50% 加 20磅。每例患者每次的治療時間28分30秒，機(jī)器來回 12個拉伸循環(huán)。1個療程為 20次。分 6周完成。前兩周 10次，周末除外（1次 /d）；中間兩周 6次（3次 /周）。最后兩周 4次（2次/周）[4]。每次脊柱減壓治療后對患者腰部進(jìn)行冰敷 10～15 min，再進(jìn)行動態(tài)干擾電20 min治療，刺激強(qiáng)度以患者感覺舒適為宜，并可在治療中適當(dāng)調(diào)整刺激強(qiáng)度。治療間歇腰圍保護(hù)。

聯(lián)合定位組：在對照組病史、體征及 MRI檢查的基礎(chǔ)上，應(yīng)用丹麥丹迪 Keypoint肌電圖儀行針極肌電圖和H反射檢查[5]，聯(lián)合 MRI及肌電圖、H反射的結(jié)果，確定需要治療的椎間盤部位：L3根性損害，選擇 L3-4節(jié)段；L4根性損害，選擇 L4-5節(jié)段；L5根性損害及 S1、S2根性損害，均選擇 L5S1節(jié)段；2例 L4、L5根性損害，根據(jù)肌電圖報告提示，1例 L4損害嚴(yán)重，選擇L4-5節(jié)段，1例 L5損害嚴(yán)重，選擇 L5S1節(jié)段。治療方面同對照組。

1.3 療效評定

兩組患者治療前及治療周期結(jié)束時，進(jìn)行 VAS疼痛視覺模擬量尺（visual analogue scale，VAS）測試及下腰痛JOA評分。 VAS指數(shù)從 0～10由無疼痛至最劇烈疼痛，由患者在其中劃出與自己疼痛相匹配的指數(shù)，VAS指數(shù)≤ 3為輕度疼痛；3～7分為中度疼痛；＞7分為重度疼痛。JOA評分是常見的下腰痛功能障礙量表，由主要癥狀（腰痛、下肢痛 /麻木、步行能力）、體征（直腿抬高試驗、感覺障礙、運動障礙）、日常生活動作（翻身、站立、洗漱、身體前傾、坐、持重、行走等）、膀胱功能等 4項組成，每項得分累加后即為 JOA評分。最高 29分，最低 0分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。本研究所得計量數(shù)據(jù)以（±s）表示；組間比較采用兩獨立樣本 t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對 t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 聯(lián)合定位組肌電圖及H反射結(jié)果

主要測試患者相應(yīng)節(jié)段的椎旁肌、雙下肢肌肉的插入電位、自發(fā)電位、運動單位電位和募集相。結(jié)果顯示：椎旁肌異常（靜息狀態(tài)出現(xiàn)自發(fā)電位）合并雙下肢肌肉異常（靜息狀態(tài)出現(xiàn)自發(fā)電位或輕收縮和大力收縮出現(xiàn)失神經(jīng)改變）9例，椎旁肌異常合并雙下肢肌肉正常 11例。H反射異常（H反射波幅減弱或潛伏期延長）8例。根據(jù)肌電圖及 H反射的分析提示受損的神經(jīng)根及對應(yīng)的MRI結(jié)果見表 2。

表2 聯(lián)合定位組肌電圖及MRI檢查結(jié)果比較Table 2 Results comparison of EMG and MRI in the combined location group

2.2 兩組療效對比

治療后，兩組患者VAS、JOA評分均有明顯改善，且聯(lián)合定位組改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。具體見表 3。

表3 兩組患者 VAS、JOA評分比較[分，（±s）]Table 3 Scores comparison of VAS and JOA in two groups

表3 兩組患者 VAS、JOA評分比較[分，（±s）]Table 3 Scores comparison of VAS and JOA in two groups

組別對照組聯(lián)合定位組VAS評分治療前 治療后JOA評分治療前 治療后5.86±1.32 5.80±1.23 3.46±1.46 2.66±1.00 9.10±3.86 8.95±3.63 18.8±4.36 20.4±3.44

兩組患者在通過治療后，VAS評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合定位組與對照組組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療后，JOA評分均較治療前增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），雖然治療后 JOA評分聯(lián)合定位組較對照組高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論與結(jié)論

多腰椎間盤突出癥是康復(fù)臨床常見的疾病，發(fā)病率約為 3～48%[6]。臨床表現(xiàn)較為嚴(yán)重復(fù)雜，主要表現(xiàn)腰腿痛、肢體麻木無力。根據(jù)病理研究分析，由于多節(jié)段的髓核脫水、彈性下降、局部壓力增高、破裂纖維環(huán)發(fā)生變性，反復(fù)損傷與修復(fù)導(dǎo)致突出髓核組織骨化。其臨近結(jié)締組織表現(xiàn)為一系列繼發(fā)性病理改變：椎間隙變窄、椎體邊緣骨質(zhì)增生、神經(jīng)根損害變性、黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)增生、椎管狹窄等[7]。

多腰椎間盤突出癥在診斷上，除了依據(jù)癥狀、體征，影像學(xué)檢查是必要的手段。其中，最準(zhǔn)確的是 MRI，一般可明確突出的部位、突出物與硬膜、神經(jīng)根的關(guān)系及椎管的情況等，但不能了解神經(jīng)的功能狀態(tài)。對于多個椎間盤突出，常常無法明確引起主要臨床表現(xiàn)的具體損害部位、程度和范圍，給需要精確定位的治療帶來困難。而神經(jīng)電生理的檢查，則明顯的彌補(bǔ)了影像學(xué)的不足。本實驗中，在聯(lián)合定位組，根據(jù)肌電圖及H反射的結(jié)果可以明確判斷神經(jīng)根受損的范圍、程度，作出定位定量分析，評價神經(jīng)根功能狀況，而且以往研究顯示電生理可以比MRI更早發(fā)現(xiàn)腰骶神經(jīng)根受損[8]，從而為神經(jīng)根損傷早期診斷及手術(shù)預(yù)后提供客觀依據(jù)[9]。

在多腰椎間盤突出癥的治療上，傳統(tǒng)的保守治療一般效果不佳，故通常是應(yīng)用手術(shù)治療[10]。脊柱減壓治療作為一種新的非手術(shù)治療方法，它對病變的椎間盤進(jìn)行準(zhǔn)確定位，并提供有效負(fù)壓，全程舒適安全，給病變椎間盤一個恢復(fù)的機(jī)會。本研究結(jié)果顯示：脊柱減壓治療能明顯緩解多節(jié)段腰椎間盤突出引起的腰腿痛，改善腰椎功能，效果肯定，與同類研究有相似結(jié)果[2][11]。考慮與其治療特點有關(guān)：（1）原理先進(jìn)：以恢復(fù)椎間隙高度和負(fù)壓，改善椎間盤自身營養(yǎng)為目的，在緩解疼痛的同時，做到使髓核回納；（2）定位準(zhǔn)確：精確定位到病變椎間盤實施治療；（3）智能化：每秒 13次的自身反饋系統(tǒng)隨時調(diào)節(jié)治療方案，能有效的解除椎旁肌肉抵抗、可以使減壓力 80%達(dá)到目標(biāo)椎間隙，達(dá)到最大減壓力，從而使變窄椎間隙寬度的增加和突出椎間盤的還納成為可能。同時也為脫水椎間盤創(chuàng)造了組織液回滲的條件[12]；（4）舒適無創(chuàng)：獨特的床體設(shè)計、符合人體生理曲線特點；（5）安全無痛：治療過程中安全、無痛，基本無附帶損傷；（6）治療效果：國內(nèi)外文獻(xiàn)報告有效率達(dá) 90% 左右[13]。

但是，由于多腰椎間盤突出癥的復(fù)雜性，有時根據(jù)臨床表現(xiàn)和MRI檢查還不足以準(zhǔn)確定位引起病變的主要節(jié)段，而肌電圖和H反射對于神經(jīng)損傷的精確定位的特點就給需要明確定位的脊柱減壓治療提供了科學(xué)依據(jù)，使該項治療能更好的發(fā)揮作用。本實驗中，聯(lián)合定位組與對照組治療前后 VAS評分比較顯示聯(lián)合定位組的止痛效果優(yōu)于對照組，佐證了上述分析。

本實驗另一指標(biāo)JOA評分在組間對比時卻顯示了與VAS評分不同的結(jié)果：無明顯差異。分析可能原因如下：（1）JOA下腰痛評分包括的檢測項目較多，除了主觀的疼痛感受之外，尚有直腿抬高、感覺、運動、日常生活、膀胱功能等多方面項目，而這些項目要想在短期內(nèi)單純依賴脊柱減壓治療明顯恢復(fù)，難度很大；（2）患者都是有長期病史的多發(fā)的椎間盤突出癥，臨床表現(xiàn)是綜合因素的結(jié)果，治療起來本就棘手；（3）多腰椎間盤突出的一個引起癥狀和功能障礙的重要因素是由于腰椎間盤突出引起的腰骶脊髓、神經(jīng)根受壓，由于病史長，病情嚴(yán)重復(fù)雜，神經(jīng)受壓后發(fā)生了變性，有的甚至造成不可逆的結(jié)果，即使通過脊柱減壓能完全緩解壓迫，神經(jīng)的恢復(fù)也需要相當(dāng)長的時間[14]；（4）盡管脊柱減壓系統(tǒng)通過牽引角度設(shè)計的不同可以使減壓力精確定位到病變椎間盤，但對于相鄰的椎間盤也有一定的減壓作用，因此即使定位不準(zhǔn)確，也會產(chǎn)生一定的效果。不過，本研究未進(jìn)行后期的隨訪，尚無法明確應(yīng)用MRI和肌電圖聯(lián)合定位多腰椎間盤突出脊柱減壓的遠(yuǎn)期療效。對于該非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)的治療效果，僅有臨床量表評定結(jié)果，由于患者經(jīng)濟(jì)、心理等多種因素未進(jìn)行治療后的 MRI評價，并與治療前做對比。同時，肌電圖和 H反射畢竟是侵入性的檢查，如何能既減少損傷疼痛，又能提高康復(fù)評定及治療的效果，是未來我們研究的方向（如：結(jié)構(gòu)和功能的數(shù)字化）[15]。

綜上所述，本研究在以往研究的基礎(chǔ)上，探討了針對多腰椎間盤突出，應(yīng)用MRI和肌電圖聯(lián)合定位，行脊柱減壓的治療效果。結(jié)論提示了應(yīng)用肌電圖和MRI聯(lián)合定位多節(jié)段腰椎間盤突出的病變節(jié)段，較單純應(yīng)用 MRI結(jié)合臨床癥狀、體征定位準(zhǔn)確，從而使非手術(shù)脊柱減壓治療更有效，值得在康復(fù)臨床廣泛推廣。

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The Effect of Spinal Decompression after Localization with Electromyography andMRI for Plurisegmental Lumbar Disc Herniation

LU Hui-ping1，2，SONG Lin1，CHEN Xin1，CHEN Shu-rong1，WANG Nai-zhen1，LIN Na1
1.Department of Rehabilitation,Fuzhou 2nd Hospital,Xiamen University,Fuzhou,Fujian Province,350007 China;2.Medical Technology and Engineering Institution of Fujian Medical University,Fuzhou,Fujian Province,350004 China

Objective To observe the effect of nonsurgical spinal decompression system after localization with electromyography andMRI for plurisegmental lumbar disc herniation.Methods 40 patients with plurisegmental lumbar disc herniation were divided intotwo groups：one was located with electromyography and MRI(the combined location group,n=20)，the other was located with MRIand clinic signs(the control group,n=20).Both groups were treated with nonsurgical spinal decompression system DRX9000.Thepatients of both groups were assessed pre-,6 weeeks post-treatment with VAS pain score,low back pain JOA score.Results The VASpain scores and low back pain JOA scores of both groups were improved after 6 weeeks treatment（P＜0.05）.Compared with thecontrol group, VAS of the combined location group was improved more significantly（P＜0.05）while JOA was not.Conclusion The localization with electromyography and MRI for plurisegmental lumbar disc herniation is more accurate than that with mereMRI and clinic signs，which can lead nonsurgical spinal decompression system work more effectively,deserving of generalization.

Monsurgical spinal decompression system DRX9000;Lumbar disc herniation;Electromyography;MRI

R681.53

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2016.02.01.10

2015-05-19；

2015-07-21

盧惠蘋，副主任醫(yī)師，研究方向：骨科康復(fù)及神經(jīng)電生理，E-mail：2209817116@qq.com。

盧惠蘋，宋林，陳昕，等.肌電圖聯(lián)合 MRI定位多節(jié)段腰椎間盤突出脊柱減壓的療效觀察[J].世界復(fù)合醫(yī)學(xué)，2016,2(1):36-39.