宋軍川

威海衛(wèi)人民醫(yī)院骨科，山東威海 264200

*藥學(xué)研究*

低分子肝素對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中血液流變學(xué)及凝血的影響

宋軍川

威海衛(wèi)人民醫(yī)院骨科，山東威海 264200

目的 探討低分子肝素對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中血液流變學(xué)及凝血的影響。方法 臨床納入關(guān)節(jié)置換術(shù)患者70例，根據(jù)處理方案的不同分為研究組與對(duì)照組。對(duì)照組給予常規(guī)處理，包括術(shù)前肌注肌注魯米那鈉、阿托品等，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加入低分子肝素。觀察兩組患者手術(shù)一般情況（輸液量、失血量、手術(shù)時(shí)間等），并比較兩組患者麻醉前（T0）、用藥后1h（T1）、用藥后2 h（T2）全血高切粘度、血沉方程K值、全血高切還原粘度、全血中切還原粘度、全血低切粘度和RBC電泳指數(shù)、RBC聚集指數(shù)等血液流變學(xué)及凝血指標(biāo)。結(jié)果 兩組患者輸液量、失血量、手術(shù)時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組T1、T2全血還原粘度、全血粘度、RBC聚集指數(shù)以及血沉方程K值等均明顯低于對(duì)照組T1、T2，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 關(guān)節(jié)置換術(shù)患者全麻狀態(tài)下給予低分子肝素，能夠顯著提高關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中血液流變學(xué)的狀態(tài)，能夠有效預(yù)防深靜脈血栓等血液并發(fā)癥，值得推廣。

低分子肝素；關(guān)節(jié)置換術(shù)；血液流變；凝血功能；影響

關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨傷科較為常見(jiàn)的一種手術(shù)，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，該手術(shù)的安全性日益提高。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是用于治療各類晚期關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死、老年人移位性股骨頸骨折的有效方法，可有效緩解疼痛、矯正關(guān)節(jié)畸形、重建無(wú)痛、穩(wěn)定、有功能的關(guān)鍵，可顯著提高患者生活質(zhì)量。深靜脈血栓是關(guān)節(jié)置換術(shù)患者較為常見(jiàn)的一種術(shù)后并發(fā)癥，主要是指血液在下肢靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞靜脈，導(dǎo)致靜脈回流障礙。有研究顯示約有70%的患者存在不同程度的深靜脈血栓形成[1]。研究認(rèn)為，導(dǎo)致患者深靜脈血栓形成的主要原因在于長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)及患者年齡較高[2]。另外，血液流變學(xué)狀態(tài)改變導(dǎo)致血液粘度增加也是深靜脈血栓形成的一個(gè)主要病理因素[3]。作為骨科手術(shù)尤其是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后病人常見(jiàn)并發(fā)癥，它與肺栓塞均是導(dǎo)致病人死亡的主要病因。低分子肝素是臨床上較為常見(jiàn)的一種抗凝藥物，能夠有效預(yù)防深靜脈血栓的形成[4]。目前研究文章多集中于研究低分子肝素對(duì)術(shù)前或術(shù)后及某些內(nèi)科疾病血液流變學(xué)的影響，而對(duì)于全麻下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中低分子肝素影響血液流變學(xué)的相關(guān)研究國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)較少。為進(jìn)一步探討低分子肝素對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中血液流變學(xué)及凝血的影響，筆者對(duì)我院收治的70例患者進(jìn)行了臨床資料的回顧性研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入關(guān)節(jié)置換術(shù)患者70例，均為我院2008年1月—2015年10月收治的病例。根據(jù)處理方案的不同分為研究組與對(duì)照組。對(duì)照組給予常規(guī)處理，包括術(shù)前肌注肌注魯米那鈉、阿托品等，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加入低分子肝素，每組35例。研究組：男性20例，女性15例，年齡52～83歲，平均年齡（61.3±9.4）歲，手術(shù)類型：膝關(guān)節(jié)置換13例，髖關(guān)節(jié)置換22例；對(duì)照組：男性21例，女性14例，年齡54～82歲，平均年齡（61.1±9.7）歲，手術(shù)類型：膝關(guān)節(jié)置換15例，髖關(guān)節(jié)置換20例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)類型等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①實(shí)施膝關(guān)節(jié)置或換髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；②既往無(wú)凝血功能障礙者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重肝腎功能不全者；②嚴(yán)重心腦血管疾病者；③對(duì)低分子肝素存在過(guò)敏反應(yīng)者。

1.4 麻醉方法

兩組患者術(shù)前30 min均給予魯米那鈉0.1 mg、阿托品0.5 mg肌肉注射。患者進(jìn)入手術(shù)室后予心電監(jiān)護(hù)，對(duì)其血壓、心率、血氧飽和度等生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)。建立靜脈通道，給予阿曲庫(kù)銨0.5 mg/kg、芬太尼4μg/kg、異丙酚2 mg/ kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，然后實(shí)施氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置如下：潮氣量8 mL/kg、呼吸頻率12 bpm。術(shù)中給予阿曲庫(kù)銨10 μg/(kg·h)、異丙酚8 mg/(kg·h)，并根據(jù)患者情況間斷給予芬太尼2 μg/kg維持麻醉。研究組在上述基礎(chǔ)上給予低分子肝素靜注，注射時(shí)機(jī)為靜脈通道開放時(shí)。

1.5 給藥方法

兩組患者在麻醉后行手術(shù)前于側(cè)腹壁皮下注射0.4 mL生理鹽水（對(duì)照組）及0.4 mL低分子肝素鈣（低分子肝素組使用速避凝4100U，由天津葛蘭素史克有限公司生產(chǎn)）。對(duì)兩組患者麻醉前及用藥后1 h、2 h的外周靜脈血做血液流變學(xué)及活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)進(jìn)行檢查。

1.6 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者手術(shù)一般情況，包括輸液量、失血量、手術(shù)時(shí)間等；②觀察兩組患者麻醉前（T0）、用藥后1 h（T1）、用藥后2 h（T2）全血高切粘度、血沉方程K值、全血高切還原粘度、全血中切還原粘度、全血低切粘度和RBC電泳指數(shù)、RBC聚集指數(shù)等血液流變學(xué)及凝血指標(biāo)等。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的處理以及分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間計(jì)量資料比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異表明存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況比較

兩組患者輸液量、失血量、手術(shù)時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較（例，±s）

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血液流變及凝血功能重要指標(biāo)比較

研究組T1、T2全血還原粘度、全血粘度、RBC聚集指數(shù)以及血沉方程K值等均明顯低于對(duì)照組T1、T2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血液流變及凝血功能重要指標(biāo)比較（例，±s）

3 討論

血液流變學(xué)狀態(tài)的指標(biāo)主要包括全血粘度、全血還原黏度、血漿粘度、血沉方程K值、RBC聚集指數(shù)級(jí)RBC電泳指數(shù)等。根據(jù)切變率的不同，血液粘度高分為高、中、低切粘度和還原黏度，正常時(shí)切變率于血粘度成反比；血沉方程K值反應(yīng)紅細(xì)胞的聚集能力，K值越高，說(shuō)明細(xì)胞的聚集性越強(qiáng)，對(duì)血流形成的阻力越大。血漿粘度增高則進(jìn)一步增高全血粘度從而增加血液阻力造成紅細(xì)胞的聚集性進(jìn)一步提高。因此，血液流變學(xué)發(fā)生改變能夠及時(shí)反應(yīng)血液的可流動(dòng)性，因而與深靜脈血栓形成也存在密切聯(lián)系。肝素曾是臨床上應(yīng)用較多的一種抗凝血藥物，但是隨著臨床研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)肝素雖然具有較強(qiáng)的抗血栓以及抗凝血作用，但在藥物應(yīng)用過(guò)程中存在一定的出血風(fēng)險(xiǎn)[5]。低分子肝素是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的一種新型抗凝血酶藥物，其主要由肝素中降解或分立出來(lái)。隨著對(duì)低分子肝腎應(yīng)用的不斷深入，臨床發(fā)現(xiàn)其不但具有較強(qiáng)的抗血栓以及抗凝作用，還能夠刺激機(jī)體的血管內(nèi)皮釋放纖溶酶原激活物，從而有效抑制纖維蛋白對(duì)血小板以及紅細(xì)胞的聚集作用[6-7]。由于低分子肝腎具有因子X(jué)a活性，因此其對(duì)凝血酶以及其它凝血因子的影響較小[8]。研究表明，低分子肝素的抗凝血因于Xa活性/抗凝血酶活系用化學(xué)或酶法使普通肝素解聚而成，平均分子量約為4～6kD。其中，具有選擇性抗凝血性比值一般在1.5～4.0kD，而普通肝素則一般在1KD作用。研究證實(shí)，分子量越低，抗凝血因子X(jué)a的活性就越高，進(jìn)而使得藥物的抗凝作用以及出血作用發(fā)生分離，在保證抗血栓形成以及抗凝血的同時(shí)還能夠降低出血的風(fēng)險(xiǎn)[9]。而藥代動(dòng)力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，低分子肝素的抗凝血因子X(jué)a活性t1/2顯著長(zhǎng)于普通肝素[10]。機(jī)體內(nèi)t1/2約為普通肝素的8倍左右，因此低分子肝素抗凝血因子X(jué)a活性的生物利用度則是普通肝素的3倍[11]。在靜脈注射12 h后，低分子肝素的生物利用度幾乎達(dá)到100%[12]。目前，低分子肝素已經(jīng)廣泛應(yīng)用于預(yù)防各類手術(shù)術(shù)后血栓栓塞以及預(yù)防深靜脈血栓形成等。

為進(jìn)一步探討低分子肝素對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中血液流變學(xué)及凝血的影響，筆者對(duì)我院收治的70例患者進(jìn)行了臨床分組觀察。首先，在手術(shù)一般情況方面，兩組患者輸液量、失血量、手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明低分子肝素的應(yīng)用較為安全，手術(shù)過(guò)程中并不會(huì)增加明顯的出血風(fēng)險(xiǎn)。另外，我們對(duì)兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血液流變學(xué)以及凝血指標(biāo)進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示，研究組患者T1與T2時(shí)全血還原粘度、全血粘度、RBC聚集指數(shù)以及血沉方程K值等均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。該結(jié)果表明，通過(guò)應(yīng)用低分子肝素，可以改善凝血指標(biāo)，能夠在一定程度上預(yù)防患者術(shù)后深靜脈血栓的形成。有研究表明，術(shù)前對(duì)患者使用低分子肝素鈣，能夠有效降低患者術(shù)后的血液流變學(xué)水平。該研究結(jié)果與本研究保持一致。我們認(rèn)為，這可能與低分子肝素自身的抗AT-III以及抗Xa因子的高活性存在密切的聯(lián)系，能夠促進(jìn)血管內(nèi)t-PA的促進(jìn)纖溶作用與增強(qiáng)血管壁、血細(xì)胞的負(fù)電荷以及管內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)源性氨基多糖。

綜上所述，就目前臨床研究及應(yīng)用效果而言，低分子肝素具有抗凝、抗血栓效果好，出血等副作用小等優(yōu)勢(shì)，對(duì)于提高手術(shù)的安全性有著較高的臨床意義。雖然很多研究證實(shí)低分子肝素能夠預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的形成，但對(duì)于術(shù)后患者血液流變學(xué)以及凝血功能的影響，尚缺乏量化的指標(biāo)。通過(guò)本研究，我們發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)置換術(shù)患者全麻狀態(tài)下給予低分子肝素，能夠顯著提高關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中血液流變學(xué)的狀態(tài)，能夠有效預(yù)防深靜脈血栓等血液并發(fā)癥，值得推廣。

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R687.4

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2016.02.01.14

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