馮亞利　韓玉惠　崔炎增

河南鞏義市人民醫(yī)院　鞏義　451200

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探討TOAST各亞型青年腦梗死患者預(yù)后的差別及其影響因素

馮亞利韓玉惠崔炎增

河南鞏義市人民醫(yī)院鞏義451200

目的探討TOAST各亞型青年腦梗死患者預(yù)后的差別及其影響因素。方法回顧性分析2010-06 —2013-12 收住我院神經(jīng)內(nèi)科治療的354 例青年腦梗死患者的臨床資料，并對患者行TOAST分型，進一步比較不同TOAST亞型患者預(yù)后(病死率及復(fù)發(fā)率)的差別及其影響因素。結(jié)果青年腦梗死患者TOAST分型結(jié)構(gòu)如下：大動脈粥樣硬化型(LAA)122例(34.5%)；不明原因型(UND)67例(18.9%)；小血管閉塞型(SAO)65例(18.4%)；心源性栓塞型(CE)55例(15.5%)；其他明確原因型(OD)45例(12.7%)。不同TOAST亞型青年腦梗死患者的病死率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不同TOAST亞型預(yù)后的影響因素不同。結(jié)論不同TOAST亞型青年腦梗死患者的復(fù)發(fā)率無明顯差別，而病死率不同；不同TOAST亞型患者預(yù)后影響因素亦不同。

影響因素；預(yù)后；腦梗死；TOAST 亞型

筆者回顧性分析了我院354例青年腦梗死患者的臨床資料，根據(jù)TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)將所有患者分為5種亞型，并定期進行隨訪，旨在探討不同TOAST亞型青年腦梗死患者預(yù)后的差異及其影響因素，為臨床治療和改善青年腦梗死患者預(yù)后提供重要依據(jù)。

1　資料及方法

1．1研究對象將2010-06 —2013-12我院神經(jīng)內(nèi)科收治的354 例初發(fā)腦梗死患者為研究對象，男230例，女124 例，平均年齡(38.51 ±5.86)歲，占同期入住我院的腦梗死患者12.1%，均符合第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT 或MRI證實，排除嚴(yán)重心、肝、腎疾病者。

1．2臨床資料記錄并分析患者性別、年齡、糖尿病、高血壓、風(fēng)心病史、心房纖顫、NIHSS 評分、血脂、血糖和治療措施等方面的資料。

1．3TOAST分型354例青年腦梗死患者由2位腦血管病專科醫(yī)師分為5種不同的TOAST亞型，分別為心源性栓塞型(cardioembolism，CE)、小血管閉塞型(small-artery occlusion，SAO)、大動脈粥樣硬化型(large-artery atherosclerosis，LAA)、不明原因型(undeterminedcause，UND)、其他明確原因型(otherdetermined cause，OD)。當(dāng)?？漆t(yī)師持不同意見時，最終以協(xié)商后認(rèn)定的分型為準(zhǔn)。

1．4隨訪記錄患者出院后的情況，包括是否吸煙、飲酒，是否規(guī)律行抗凝治療或服用抗血小板藥物等。定義隨訪終點事件為死亡或卒中復(fù)發(fā)，其中死亡定義為發(fā)生腦梗死或其死于并發(fā)癥的患者。

1．5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17．0 軟件對研究所得數(shù)據(jù)行統(tǒng)計學(xué)分析，多組間計數(shù)資料比較行χ2檢驗，多組間計量資料比較行方差分析，采用Kaplan-Meier法計算生存率，采用log-rank 法對不同組間生存曲線的差異性進行檢驗。單因素分析采用Kaplan-Meier法篩選預(yù)后影響因素，多因素分析則建立Cox回歸模型進行分析。P<0.05為差異存統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2．1一般情況隨訪不同TOAST亞型青年腦梗死患者354例，男230例，女124 例，平均發(fā)病年齡(38.50 ± 5.82)歲。隨訪時間最長46個月，最短10 d(死亡)，中位隨訪時間為33個月，隨訪期間死亡53例，卒中復(fù)發(fā)108例。不同TOAST分型按比例由高到低依次為大動脈粥樣硬化型(LAA)122例，占34.5%；不明原因型(UND)67例，占18.9%；小血管閉塞型(SAO)65例，占18.4%；心源性栓塞型(CE)55例占15.5%；其他明確原因型(OD)45例，占12.7%。各分組間吸煙、血脂異常、抗血小板聚集治療、房顫或風(fēng)心病、抗凝治療及NIHSS 評分比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而各分組間性別、年齡、飲酒、高血壓、血糖異常比較，差異顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　不同TOAST亞型的青年腦梗死患者一般情況比較

2．2預(yù)后情況

2．2．1不同TOAST分型青年腦梗死患者病死率比較：其中CE型青年腦梗死患者的病死率最高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2．2．2不同TOAST分型青年腦梗死患者復(fù)發(fā)率比較：其中SAO型青年腦梗死患者早期復(fù)發(fā)率較低，2 a后復(fù)發(fā)率較之前明顯增高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。

表2　不同TOAST亞型的青年腦梗死病死率比較　(n)

圖1　不同TOAST亞型的青年腦梗死患者累計未復(fù)發(fā)率比較

2．3影響因素分析采用Kaplan-Meier法篩選出各型青年腦梗死患者預(yù)后的影響因素，分別為大動脈粥樣硬化型(LAA 型)：血糖異常、吸煙、血脂異常、NIHSS 評分及抗血小板聚集治療；小血管閉塞型(SAO 型)：血糖異常、飲酒、吸煙、NIHSS 評分及抗血小板聚集治療；心源性栓塞型(CE型)：血糖異常、NIHSS 評分及抗凝治療；不明原因型(UND型)：血糖異常、吸煙、血脂異常、NIHSS 評分及抗血小板聚集治療；而其他明確原因型(OD型)無法篩選出有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素；采用Cox 回歸模型篩選出的影響青年腦梗死患者預(yù)后的因素為血糖異常、吸煙、NIHSS 評分及抗血小板聚集治療。見表3。

表3　影響青年腦梗死患者預(yù)后的Cox模型

3　討論

既往研究報道，腦卒中發(fā)生的主要危險因素包括吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、激素治療、心肌梗死史、既往卒中史和家族卒中史等[1-2]。性別亦是導(dǎo)致青年腦梗死患者發(fā)病和預(yù)后情況存在差異的影響因素，原因可能是男性飲酒、吸煙多于女性所致[3-4]。研究結(jié)果顯示，大動脈粥樣硬化型為該類患者的主要類型(占34.5%)，原因可能是LAA型青年腦梗死患者吸煙和血脂水平異常的比重大于其他分型。本研究采用Cox 比例風(fēng)險模型對青年腦梗死患者行多因素分析，結(jié)果顯示不同TOAST亞型青年腦梗死患者，其腦梗死的復(fù)發(fā)率均受到吸煙和血糖水平異常的影響。與本研究結(jié)果類似，唐華等人[5]報道首次發(fā)生腦梗死后，患者復(fù)發(fā)血管性疾病的可能性顯著增大，且影響患者復(fù)發(fā)的可能性與傳統(tǒng)腦血管疾病的危險因素明顯相關(guān)，當(dāng)合并多個危險因素時，其復(fù)發(fā)的可能性將越大[6-9]。有研究表明，合并糖尿病、高NIHSS 評分往往提示患者預(yù)后情況較差[10-12]。亦有學(xué)者認(rèn)為C反應(yīng)蛋白(CRP)和同型半胱氨酸可能增加青年腦梗死患者復(fù)發(fā)率[13]。本研究表明，隨訪期間的總體病死率為15.3%(包括卒中復(fù)發(fā)死亡者、死于并發(fā)癥者及急性期期間死亡者)，其中CE 型的病死率明顯高于其他TOAST亞型。原因可能是引起CE型患者發(fā)生腦梗死的栓子常來源于心臟，由于起病急，突然的栓塞使機體未能及時建立側(cè)支循環(huán)，腦血管易發(fā)生痙攣，引起腦部缺血，最終導(dǎo)致腦梗死。故CE型患者病情嚴(yán)重程度和NIHSS 評分常較其他TOAST亞型高。CE型患者的病死率與復(fù)發(fā)率均高于其他TOAST亞型，預(yù)后情況較差，更有必要進行積極的二級預(yù)防治療。本研究表明隨訪期間的總體復(fù)發(fā)率為30.5%，其中與未行抗血小板聚集治療的患者相比，規(guī)律行抗血小板聚集治療的患者復(fù)發(fā)率明顯降低，這提示了針對性的二級預(yù)防可有效降低青年腦梗死患者的復(fù)發(fā)率。研究表明，TOAST各亞型總體復(fù)發(fā)率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。與其他亞型相比，LAA 型和UND 型患者早期的復(fù)發(fā)率較高，而SAO型患者在2 a后復(fù)發(fā)率明顯增加。因此，盡管SAO型青年腦梗死患者起病時多數(shù)癥狀呈現(xiàn)輕微，但臨床上仍有必要對其進行長期的二級預(yù)防治療。本研究顯示各TOAST 亞型青年腦梗死患者之間的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但影響各TOAST亞型患者預(yù)后的因素存在差異。對LAA、SAO、UND 這三種亞型患者來說，吸煙、血糖、抗血小板聚集治療、NIHSS 評分對其預(yù)后情況均有明顯的影響，而血脂水平異常僅對LAA型和UND型患者的預(yù)后情況有影響。對于CE型青年腦梗死患者來說，其預(yù)后的好壞則其過往是否接受過抗凝治療有密切聯(lián)系，因此臨床上應(yīng)根據(jù)患者的不同分型采取具有針對性的二級防治措施。

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(收稿2015-05-22)

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1673-5110(2016)18-0051-03