陳　蓉，顧寶晨，龔銀華，虞　勛，包健安

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇蘇州　215006）

·藥房管理·

合理用藥軟件系統(tǒng)在我院門(mén)診處方調(diào)配中的應(yīng)用

陳蓉＊，顧寶晨，龔銀華，虞勛，包健安#

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇蘇州215006）

目的：探討合理用藥軟件系統(tǒng)在我院門(mén)診處方調(diào)配中的應(yīng)用。方法：介紹合理用藥軟件系統(tǒng)（包括臨床用藥決策支持軟件、發(fā)藥軟件、藥品管理軟件）在我院門(mén)診處方開(kāi)具（事前預(yù)警）、處方調(diào)配（事中干預(yù)）、處方點(diǎn)評(píng)（事后監(jiān)管）中的應(yīng)用情況。通過(guò)收集我院使用合理用藥軟件系統(tǒng)后門(mén)診處方審查及干預(yù)等情況評(píng)價(jià)其應(yīng)用效果。結(jié)果與結(jié)論：借助合理用藥軟件系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)處方用藥的事前、事中及事后科學(xué)、方便、快捷的監(jiān)控與管理；我院2015年1-5月共監(jiān)測(cè)門(mén)診處方721 507份，系統(tǒng)警示攔截的處方占0.17‰，系統(tǒng)審核提示藥師審核的處方占23.25%，處方合格率均在99.96%以上；經(jīng)藥師干預(yù)后，各種不合理類(lèi)型處方數(shù)均有明顯下降（P＜0.01）。建議藥師在充分應(yīng)用信息化系統(tǒng)的同時(shí)，在實(shí)踐中積極探索以對(duì)其不斷優(yōu)化改進(jìn)，從而促進(jìn)醫(yī)院合理用藥水平的提高。

合理用藥軟件系統(tǒng)；門(mén)診；處方調(diào)配；處方點(diǎn)評(píng)

我院是三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，門(mén)診藥房目前日均處方量為6 000張左右，對(duì)門(mén)診處方合理用藥的管理是保證用藥安全、減少用藥錯(cuò)誤、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。在處方量不斷增加的情況下，國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院紛紛進(jìn)行了利用信息手段保障合理用藥的嘗試［1-4］。我院利用現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital information system，HIS），結(jié)合合理用藥軟件系統(tǒng)（包括臨床用藥決策支持軟件、發(fā)藥軟件和藥品管理軟件），探索并實(shí)踐了信息化手段在門(mén)診處方調(diào)配中的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了事前預(yù)警、事中干預(yù)、事后點(diǎn)評(píng)的一體化合理用藥監(jiān)測(cè)體系，達(dá)到規(guī)范醫(yī)師處方行為、減少門(mén)診用藥差錯(cuò)、提高門(mén)診處方合格率、提高醫(yī)院整體藥學(xué)水平的目的，效果顯著。筆者在本文中介紹了合理用藥軟件系統(tǒng)的應(yīng)用流程，收集了應(yīng)用前后臨床用藥決策支持軟件審方和藥師干預(yù)不合理處方的情況，現(xiàn)進(jìn)行具體分析并報(bào)道如下。

1　技術(shù)基礎(chǔ)

以HIS、臨床用藥決策支持軟件（我院與軟件公司共同開(kāi)發(fā)）、發(fā)藥軟件（用于前臺(tái)發(fā)藥藥師發(fā)藥的軟件）和藥品管理軟件（用于后臺(tái)信息分析匯總的軟件，均為我院自動(dòng)化藥房設(shè)備供應(yīng)商開(kāi)發(fā)）為開(kāi)發(fā)基礎(chǔ)，結(jié)合藥師審核與處方點(diǎn)評(píng)的要求，對(duì)門(mén)診用藥合理性進(jìn)行管理。

2　合理用藥軟件系統(tǒng)的組成與運(yùn)行

2.1臨床用藥決策支持軟件在處方審查中的運(yùn)行（事前預(yù)警）

我院門(mén)診已全面實(shí)現(xiàn)電子處方，具備了在HIS中嵌入臨床用藥決策支持軟件實(shí)時(shí)監(jiān)控處方的條件。臨床用藥決策支持軟件具有用藥監(jiān)控與咨詢、處方點(diǎn)評(píng)以及數(shù)據(jù)分析等功能。處方審查系統(tǒng)由HIS和臨床用藥決策支持軟件組成，是獨(dú)立運(yùn)行、對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)加密的接口軟件，可從HIS中讀取輸入數(shù)據(jù)，運(yùn)算后再返回HIS審查，結(jié)果再顯示給醫(yī)師和藥師。通過(guò)處方審查系統(tǒng)可實(shí)時(shí)審核處方，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)以警示燈標(biāo)識(shí)。3盞警示紅燈代表處方“自動(dòng)攔截”，2盞警示紅燈代表處方需要“藥師審核”，1盞警示紅燈代表“友情提示”。審查處方后，目前我院設(shè)定系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)3盞警示紅燈的處方進(jìn)行攔截，對(duì)1、2盞警示紅燈的處方視作通過(guò)，由門(mén)診藥師進(jìn)一步審核。由處方審查系統(tǒng)提示的分級(jí)內(nèi)容見(jiàn)圖1。

圖1　系統(tǒng)提示分級(jí)內(nèi)容示例Fig 1　The grading content of system hints

2.2發(fā)藥軟件和藥品管理軟件在門(mén)診藥房的運(yùn)行（事中干預(yù)）

2.2.1發(fā)藥軟件門(mén)診藥師在調(diào)配處方前，對(duì)處方進(jìn)行“四查十對(duì)”，發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題的處方會(huì)及時(shí)與醫(yī)師溝通并進(jìn)行干預(yù)，待確認(rèn)無(wú)誤后方可調(diào)配處方。發(fā)藥軟件是發(fā)藥藥師發(fā)藥時(shí)使用的軟件，該軟件上除顯示患者處方信息外，還具有不合理處方登記、差錯(cuò)登記、語(yǔ)音提示（如出具票據(jù)、中藥房提示等）等功能。發(fā)藥軟件界面見(jiàn)圖2。

圖2 發(fā)藥軟件界面A.藥師發(fā)藥界面；B.藥師登記干預(yù)處方界面Fig 2　Drug dispensing software interfaceA.drug dispensing interface for pharmacists；B.registration interface for prescription intervention by pharmacist

圖2A是藥師發(fā)藥界面，發(fā)藥藥師在發(fā)藥時(shí)遇到不合理處方（因1、2盞警示紅燈的處方視作通過(guò)，由門(mén)診藥師人工審核）后，會(huì)與醫(yī)師溝通，必要時(shí)修改處方信息；同時(shí)點(diǎn)擊發(fā)藥界面中的“不合理處方登記”進(jìn)入圖2B的界面，登記處方干預(yù)的內(nèi)容和結(jié)果。我院的藥師發(fā)藥軟件經(jīng)過(guò)數(shù)次改進(jìn)和升級(jí)后，界面友好且人性化，對(duì)不合理處方進(jìn)行記錄等多數(shù)工作都是通過(guò)勾選信息進(jìn)行處理，所以幾乎不影響藥師發(fā)藥效率，得到了藥師的一致認(rèn)可。

2.2.2藥品管理軟件該軟件是后臺(tái)管理軟件，具有系統(tǒng)管理和處方分析等功能，各功能分類(lèi)見(jiàn)圖3。

圖3　藥品管理軟件干預(yù)處方匯總界面Fig 3　Intervention prescription summary interface of drug management software

由圖3可見(jiàn)，在軟件的“處方分析”功能中可以進(jìn)行“不合理查詢”，可定期（如每月）匯總藥師在發(fā)藥軟件中登記的處方干預(yù)的信息并進(jìn)行分析。其中“干預(yù)處方”均是指由發(fā)藥藥師審核出不合理用藥，然后被醫(yī)師采納建議、修改后的處方。此分析結(jié)果既可反饋給臨床科室醫(yī)師供其了解學(xué)習(xí)，又可反饋給負(fù)責(zé)維護(hù)審方系統(tǒng)的工程師供其對(duì)臨床用藥決策支持軟件中的相關(guān)信息及時(shí)修改維護(hù)，對(duì)于下次再出現(xiàn)類(lèi)似的不合理用藥情況則可進(jìn)行攔截或者提示，從而逐步減少不合理處方。

2.3合理用藥軟件系統(tǒng)在我院門(mén)診藥品調(diào)配過(guò)程中的應(yīng)用流程

包括臨床用藥決策支持軟件、發(fā)藥軟件和藥品管理軟件的合理用藥軟件系統(tǒng)在我院門(mén)診藥品調(diào)配過(guò)程中的應(yīng)用流程見(jiàn)圖4。

圖4　合理用藥軟件系統(tǒng)在我院門(mén)診藥品調(diào)配過(guò)程中的應(yīng)用流程Fig 4　Application procedure of rational drug use software in the process of drug dispensing in outpatient department of our hospital

2.4臨床用藥決策支持軟件在我院門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)中的運(yùn)行（事后監(jiān)管）

根據(jù)2007年的《處方管理辦法》和2010年《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的規(guī)定，處方點(diǎn)評(píng)工作作為不合理用藥干預(yù)的一種手段要求各醫(yī)院強(qiáng)制執(zhí)行。然而如何在醫(yī)院海量處方信息中隨機(jī)、隨時(shí)、快速、準(zhǔn)確地進(jìn)行點(diǎn)評(píng)工作，并對(duì)全院或各科室各項(xiàng)用藥指標(biāo)情況（如抗菌藥使用比例、抗菌藥使用頻率、聯(lián)合用藥頻率、各類(lèi)藥品使用增減趨勢(shì)、藥品金額或用量及其排名變化等）進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)性的任務(wù)［5］。而臨床用藥決策支持軟件不但可事前預(yù)警審查處方，還可從HIS中讀取處方數(shù)據(jù)，使處方點(diǎn)評(píng)工作有效、便捷。在我院藥學(xué)部定期開(kāi)展的專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)工作中，臨床用藥決策支持軟件的應(yīng)用為藥師順利開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作奠定了基礎(chǔ)。臨床用藥決策支持軟件用于處方點(diǎn)評(píng)的界面見(jiàn)圖5。

圖5　臨床用藥決策支持軟件用于處方點(diǎn)評(píng)的界面Fig 5　Prescription review interface of clinical decision support software

3　合理用藥軟件系統(tǒng)的應(yīng)用效果

3.1臨床用藥決策支持軟件在處方審查中的應(yīng)用

審核處方要求藥師有全面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，而人工審查處方因?yàn)橹R(shí)的局限，很難做到面面俱到，合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)提供的龐大后臺(tái)知識(shí)庫(kù)則可突破這種局限［6］。應(yīng)用處方審查系統(tǒng)對(duì)我院處方進(jìn)行審查后，統(tǒng)計(jì)我院2015年1-5月的門(mén)診處方審查情況，結(jié)果見(jiàn)表1。

表12015　年1-5月系統(tǒng)審核處方情況統(tǒng)計(jì)Tab 1　The amount of prescriptions checked by system during Jan.-May 2015

由表1可見(jiàn)，5個(gè)月共審查門(mén)診處方721 507份，處方審查系統(tǒng)攔截（3盞警示燈）的處方占總處方數(shù)的0.059‰～0.21‰（平均值為0.12‰），藥師人工干預(yù)的處方占總處方數(shù)的0.15‰～0.20‰（平均值為0.17‰），處方審查系統(tǒng)審核提示（1、2盞警示燈）處方占總處方數(shù)的5.36%～32.47%（平均值為23.25%），處方合格率均在99.96%以上。巨大的處方審查數(shù)量主要由系統(tǒng)完成，藥師只對(duì)系統(tǒng)攔截的極少數(shù)處方進(jìn)行審核干預(yù)，大大減輕了工作負(fù)荷，且處方合格率相當(dāng)高，均在99.90%以上。

3.2發(fā)藥軟件和藥品管理軟件在門(mén)診藥房的應(yīng)用

對(duì)2015年1-5月藥師在發(fā)藥軟件中登記、藥品管理軟件中匯總的干預(yù)內(nèi)容進(jìn)行分類(lèi)匯總，見(jiàn)圖6。

圖62015　年1-5月門(mén)診藥師干預(yù)處方類(lèi)型及占比Fig 6　Classification and proportion of prescriptions intervened by pharmacists in outpatient department during Jan.-May 2015

從圖6可知，藥師干預(yù)處方內(nèi)容的類(lèi)型包括用法用量不當(dāng)（占29.52%）、給藥途徑不當(dāng)（占24.10%）、遴選藥物不適宜（占13.25%）、劑型選擇不當(dāng)（占4.82%）、藥物配伍不合理（占4.82%）等多個(gè)方面。以藥師干預(yù)配伍禁忌為例，藥師在調(diào)配藥品的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)頭孢菌素類(lèi)抗生素與歐龍馬滴劑合用的處方，因歐龍馬滴劑中含有乙醇19%，其與頭孢菌素類(lèi)抗生素合用可能發(fā)生雙硫侖樣不良反應(yīng)。藥師將干預(yù)結(jié)果反饋給臨床科室的同時(shí)，工程師在處方審查系統(tǒng)中也進(jìn)行了及時(shí)的信息維護(hù)，故目前我院頭孢菌素類(lèi)抗生素與歐龍馬滴劑合用的現(xiàn)象已基本杜絕。但在未使用這兩種軟件前，由于未對(duì)藥師的干預(yù)內(nèi)容進(jìn)行記錄和數(shù)據(jù)分析，故很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)這類(lèi)共性問(wèn)題并及時(shí)與臨床溝通。

對(duì)使用軟件后不同時(shí)間段（2014年6-12月和2015年6-12月）藥師干預(yù)的處方類(lèi)型和處方數(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果，2015年藥師干預(yù)的各類(lèi)型不合理處方，比如用藥與診斷不符，藥物劑量、劑型、用法不當(dāng)，注射劑、輸液溶劑選擇不當(dāng)，超量用藥等的處方數(shù)均較2014年有明顯下降（P＜0.01），具體見(jiàn)表2。

表2　2014、2015年不合理處方類(lèi)型及數(shù)量比較（±s）Tab 2　Comparision of classification and amount of irrational prescriptions in 2014and 2015（±s）

表2　2014、2015年不合理處方類(lèi)型及數(shù)量比較（±s）Tab 2　Comparision of classification and amount of irrational prescriptions in 2014and 2015（±s）

注：與2014年6-12月比較，＊P＜0.01Note：vs.Jun.-Dec.in 2014，＊P＜0.01

項(xiàng)目處方用藥與診斷不符處方數(shù)藥物劑量、劑型、用法不當(dāng)處方數(shù)注射劑、輸液溶劑選擇不當(dāng)處方數(shù)超量用藥處方數(shù)錄入錯(cuò)誤處方數(shù)遴選藥物不適宜處方數(shù)其他用藥不適宜情況處方數(shù)2015年6-12月（n=351）8±2＊29±6＊6±1＊2±1＊5±1 5±2 4±2＊2014年6-12月（n=630）20±3 48±11 13±3 4±2 6±1 7±3 7±1

3.3臨床用藥決策支持軟件在處方點(diǎn)評(píng)中的應(yīng)用

根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)的各項(xiàng)要求，通過(guò)臨床用藥決策支持軟件可以進(jìn)行相應(yīng)的、多樣的篩查條件設(shè)定，比如限定點(diǎn)評(píng)日期、科室、藥品、類(lèi)別（門(mén)診或住院）、抽樣百分比等查詢條件，可隨機(jī)抽取想要點(diǎn)評(píng)的處方，同時(shí)軟件可自動(dòng)形成點(diǎn)評(píng)結(jié)果匯總表。此信息化的點(diǎn)評(píng)手段使藥師開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作更加科學(xué)、便捷，不需要人工收集處方，大大提高了藥師處方點(diǎn)評(píng)的效率；且藥師可定期將點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋給臨床科室和相關(guān)職能部門(mén)，促進(jìn)臨床合理用藥的及時(shí)監(jiān)管。

3.4合理用藥軟件系統(tǒng)在我院門(mén)診藥品調(diào)配過(guò)程中的應(yīng)用流程改進(jìn)

我院下一步計(jì)劃將建立藥師工作站，并將臨床用藥決策支持軟件嵌入藥師工作站中，以重點(diǎn)審查2盞警示紅燈的處方。由審方藥師結(jié)合臨床用藥決策支持軟件進(jìn)一步審核，增強(qiáng)合理用藥。審核通過(guò)的處方信息自動(dòng)進(jìn)入收費(fèi)、藥房調(diào)劑、發(fā)藥環(huán)節(jié)；審查不合理的處方及時(shí)與醫(yī)師溝通。計(jì)劃建立的合理用藥軟件系統(tǒng)在我院門(mén)診藥品調(diào)配過(guò)程中的應(yīng)用流程改進(jìn)見(jiàn)圖7。

圖7　合理用藥軟件系統(tǒng)在我院門(mén)診藥品調(diào)配過(guò)程中的應(yīng)用流程改進(jìn)Fig 7　Application procedure improvement of rational drug use software system in the process of drug dispensing in outpatient department of our hospital

4　討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)藥學(xué)事業(yè)的迅速發(fā)展，合理用藥已成為各級(jí)醫(yī)院臨床用藥中的一項(xiàng)重要課題［7］。信息手段的應(yīng)用與發(fā)展是輔助醫(yī)院有效規(guī)范醫(yī)師處方行為、減少不合理用藥發(fā)生的有效手段。我院門(mén)診借助合理用藥軟件系統(tǒng)對(duì)醫(yī)師處方進(jìn)行審核和點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理處方及時(shí)干預(yù)、登記、匯總和分析，大大提高了藥師的工作效率，對(duì)促進(jìn)臨床合理用藥起到了積極作用［8］。

但是軟件都是通過(guò)工程師編程設(shè)計(jì)的，程序是機(jī)械的，提供的信息是具有普遍性質(zhì)的信息，難免會(huì)出現(xiàn)漏洞和不合理之處，如門(mén)診審方提示內(nèi)容中出現(xiàn)的“配伍問(wèn)題”“慎用問(wèn)題”及“用藥途徑問(wèn)題”并不代表處方不合理［4］。另外，某些患者的單張?zhí)幏娇赡苁呛侠淼模c其另外的處方一起使用時(shí)卻會(huì)出現(xiàn)不合理情況。這種情況多見(jiàn)于患者同時(shí)掛不同的科室診治，先后經(jīng)不同醫(yī)師處方，故各醫(yī)師為其開(kāi)具的處方均為合理處方，系統(tǒng)審查也均為合理，但實(shí)際多張?zhí)幏娇赡艽嬖谥貜?fù)用藥或發(fā)生相互作用的風(fēng)險(xiǎn)，故此時(shí)需要發(fā)藥藥師根據(jù)患者及用藥實(shí)際情況人工審核。另外在處方點(diǎn)評(píng)時(shí)，單純采用計(jì)算機(jī)點(diǎn)評(píng)存在機(jī)械性和程式性特點(diǎn)，例如抗生素與雙歧桿菌制劑聯(lián)合使用時(shí)，處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果認(rèn)為為存在配伍禁忌，但實(shí)際工作中只要藥師發(fā)藥時(shí)向患者交代兩藥錯(cuò)開(kāi)時(shí)間服用即可。因此只有將軟件點(diǎn)評(píng)和人工點(diǎn)評(píng)相結(jié)合，點(diǎn)評(píng)工作才能更加便捷和全面［9］。故在門(mén)診處方調(diào)配中，藥師在充分利用信息化手段的同時(shí)，更應(yīng)發(fā)揮藥師的主觀能動(dòng)性，不斷完善自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)和素養(yǎng)，不能過(guò)分依賴(lài)信息手段，故人工審核和人工處方點(diǎn)評(píng)作為信息化手段的必要補(bǔ)充同樣是不可缺少的。

在系統(tǒng)使用過(guò)程中，應(yīng)依據(jù)新的臨床診療指南、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)隨時(shí)更新系統(tǒng)信息，故系統(tǒng)提示的分級(jí)內(nèi)容并不是一成不變的，3盞燈問(wèn)題可以降級(jí)、1盞燈問(wèn)題也可以升級(jí)，使其更符合臨床應(yīng)用實(shí)際。如對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥的情況，經(jīng)我院相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)認(rèn)可后，將部分藥品超說(shuō)明書(shū)用藥內(nèi)容更新錄入臨床用藥決策支持軟件中，這樣在系統(tǒng)審核處方時(shí)，對(duì)這類(lèi)問(wèn)題不再作警示提示，從而大大提高審方的效率。因此，只有在實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)、解決問(wèn)題，不斷地完善和更新信息系統(tǒng)，才可使信息系統(tǒng)更好地發(fā)揮合理用藥的監(jiān)管作用。

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（編輯：劉萍）

Application of Rational Drug Use Software System in the Drug Dispensing in Outpatient Department of Our Hospital

CHEN Rong，GU Baochen，GONG Yinhua，YU Xun，BAO Jian'an
（Dept.of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Soochow University，Jiangsu Suzhou 215006，China）

OBJECTIVE：To discuss the application of rational drug use software system in drug dispensing in outpatient department of our hospital.METHODS：The application of rational drug use software system（included clinical decision support software，drug dispensing software and drug management software）in prescribing（warning in advance），dispensing（intervention in the event）and the prescription review（the post review）in outpatient department of our hospital were all introduced.Outpatient prescription checking and intervention were collected from our hospital after the application of rational drug use software system to evaluate the effect of the software system.RESULTS&CONCLUSIONS：Rational drug use software system is adopted to realize scientific，convenient and express monitoring and management of prescription drug use in advance，in the course and afterwards.A total of 721 507 outpatient prescriptions were checked in our hospital from Jan.to May in 2015；0.17‰prescriptions were intercepted by system warning；system pointed out and pharmacists had checked 23.25%prescriptions；the rate of qualified prescription was more than 99.96%.After pharmacists intervention，various types of irrational prescriptions decreased significantly（P＜0.01）. It is suggested that pharmacists should make full use of information system，at the same time，optimize and improve the system through active exploration so as to improve rational drug use.

Rational drug use software system；Outpatient department；Drug dispensing；Prescription check

R95

A

1001-0408（2016）22-3091-04

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.22.20

＊副主任藥師，副教授，博士。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：0512-67780282。E-mail：498338436@qq.com

主任藥師，碩士。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：0512-67780446。E-mail：clsx5430@126.com

2015-11-17

2016-01-20）