王雙，候俊光，周莉，陳靜

(清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京　100016)

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糖代謝正常孕婦分娩巨大兒的相關(guān)因素分析

王雙，候俊光，周莉，陳靜*

(清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100016)

目的探討糖代謝正常孕婦孕期體重增長速度及相關(guān)因素與分娩巨大兒的關(guān)系，以期早期警戒巨大兒的發(fā)生，減少巨大兒的出現(xiàn)，改善圍產(chǎn)結(jié)局。方法回顧分析2014年11月1日至2015年12月1日于我院住院分娩的糖代謝正常且分娩新生兒體重≥4 000 g的孕婦94例作為研究組，同期住院分娩新生兒體重<4 000 g孕婦90例作為對照組，比較兩組孕婦年齡、孕產(chǎn)次、孕前體重指數(shù)、孕期體重增長速度、孕期體重增長總量及分娩孕周對妊娠結(jié)局的影響。結(jié)果研究組與對照組比較，平均年齡、身高、孕產(chǎn)次及妊娠并發(fā)癥均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；研究組孕前體重指數(shù)顯著高于對照組[(22.89±3.27)vs.(21.53±3.81)kg/m2]，且研究組超重者比例(23.40%)顯著高于對照組(6.67%)(P<0.05)；研究組孕期體重增加顯著高于對照組[(17.49±5.13) vs.(15.30±4.58)kg](P<0.05)，尤其在孕第12～20周以及36周至分娩期兩個時段，兩組體重增加的差異尤為顯著[分別為(4.93±2.21) vs.(3.73±1.66)kg、(2.18±1.56) vs.(1.65±1.29) kg](P<0.05)；研究組剖宮產(chǎn)率(56.38%)、產(chǎn)后出血率(20.21%)、胎兒窘迫發(fā)生率(14.89%)均顯著高于對照組(分別為40.00%、6.67%、6.67%)(P<0.05)。結(jié)論孕前體重超重及孕期增重過多是分娩巨大兒的高危因素，注意控制妊娠12～20周及36周至分娩前兩個時段的體重增長，可以減少巨大兒的發(fā)生，改善母胎結(jié)局。

巨大兒；體重指數(shù)；體重增長；圍產(chǎn)結(jié)局

【Abstract】

Objective：To explore the relationship between the weight gain and related factors of pregnant women with normal glycometabolism and delivery macrosomia，in order to early alert the occurrence of macrosomia and improve perinatal outcome.

Methods：Ninety four pregnancy women with normal glycometabolism，who gave birth in our hospital and whose newborn’ weight was≥4 000 g，from November 1，2014 to December 1，2015，were included in the study group. Meanwhile，90 normal pregnancy women whose newborn’ weight was less than 4 000 g were as the control group. The age，gravidity and parity，body weight index (BMI) before pregnancy，weight gain during pregnancy，total weight gain during pregnancy，and the gestational age at delivery were compared between the two groups.

Results：The average age，height，gravidity and parity，pregnancy complications had no significant differences between the two groups (P>0.05). Pre-pregnancy BMI [(22.89±3.27) vs.(21.53±3.81)kg/m2]and the proportion of overweight pregnancy women (23.40% vs.6.67%) in the study group was significantly higher than those in the control group (P<0.05). The weight gain during pregnancy[(17.49±5.13) vs.(15.30±4.58) kg]in the study group was significantly more than that in the control group (P<0.05)，especially 12 to 20 gestational weeks [(4.93±2.21) vs. (3.73±1.66) kg]or 36 weeks to delivery [(2.18±1.56) vs. (1.65±1.29)kg] (P<0.05). The cesarean delivery rate (56.38% vs. 40.00%)，postpartum hemorrhage rate (20.21% vs. 6.67%)，the incidence of fetal distress (14.89% vs. 6.67%) in the study group were significantly higher than those in the control group (allP<0.05).

Conclusions：The overweight before pregnancy and weight gain during pregnancy are the high risk factors of delivery of macrosomia. The best way is to control the weight gain during pregnancy，especially 12 to 20 gestational weeks or 36 weeks to delivery，which can reduce the occurrence macrosomia and improve the outcome of pregnancy.

(JReprodMed2016，25(9)：815-820)

由于生活水平提高，營養(yǎng)供給豐富，近年來分娩巨大兒的比例呈上升趨勢。伴隨巨大兒分娩，與之相關(guān)的產(chǎn)時并發(fā)癥如產(chǎn)后出血、肩難產(chǎn)、臂叢神經(jīng)損傷、新生兒窒息等風(fēng)險(xiǎn)增加，易出現(xiàn)產(chǎn)程異常，從而增加了剖宮產(chǎn)率，增加了手術(shù)相關(guān)近遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。遠(yuǎn)期子代患糖尿病、肥胖癥及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加，所以巨大兒的出現(xiàn)對母兒健康均有長遠(yuǎn)的不良影響。妊娠期糖尿病(GDM)孕婦巨大兒發(fā)生率高已成為產(chǎn)科學(xué)術(shù)界的共識[1]。我院統(tǒng)計(jì)2014年11月1日至2015年12月1日，糖代謝正常的孕婦分娩巨大兒的比例達(dá)到所有巨大兒比例的68.9%，孕期營養(yǎng)過?；驙I養(yǎng)素供給不均衡、孕期缺乏運(yùn)動、糖代謝異常以及遺傳因素，均可導(dǎo)致孕期體重增長過多過快，與巨大兒發(fā)生率相關(guān)。本研究擬探討對于糖代謝正常孕婦發(fā)生巨大兒的危險(xiǎn)因素，預(yù)警巨大兒的發(fā)生，通過指導(dǎo)孕期飲食運(yùn)動，以改善分娩巨大兒帶來的不良圍產(chǎn)結(jié)局。

資料與方法

一、研究對象

我院2014年11月1日至2015年12月1日住院分娩孕婦共1 584例，分娩巨大兒者148人(9.34%)。其中糖代謝正常且分娩新生兒體重≥4 000 g孕婦共94例，作為研究組；同期住院分娩糖代謝正常且新生兒體重<4 000 g孕婦共90例，作為對照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)于我院規(guī)律產(chǎn)檢并分娩，有完整的產(chǎn)檢記錄者；(2)單胎妊娠；(3)分娩孕周≥37周且<42周；(4)糖代謝正常：非糖尿病合并妊娠及通過規(guī)律產(chǎn)檢除外GDM者；(5)妊娠期合并癥者限于妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退或甲狀腺功能減退、妊娠期高血壓、子癇前期輕度、妊娠期輕度貧血，均經(jīng)飲食或藥物控制平穩(wěn)者；(6)研究組新生兒體重≥4 000g。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕前患嚴(yán)重的高血壓、糖尿病及合并嚴(yán)重的其他內(nèi)科疾病者；(2)既往有GDM病史者；(3)社會因素行剖宮產(chǎn)終止妊娠者。

二、研究方法

根據(jù)產(chǎn)檢記錄收集基本資料、孕前體重指數(shù)(BMI)、空腹血糖及孕期體重增長情況、妊娠合并癥情況；比較兩組年齡、孕產(chǎn)次、孕前BMI、孕期不同孕周體重增長速度、孕期體重增長總量、分娩孕周、分娩方式、產(chǎn)后出血以及胎兒窘迫和新生兒窒息的資料。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)　　果

一、兩組孕婦的基本情況

兩組孕婦年齡、身高、孕產(chǎn)次及妊娠合并癥發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；既往巨大兒分娩史發(fā)生比例相近，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；研究組孕早期空腹血糖水平高于對照組(P<0.05)(表1)。

二、兩組孕婦基本資料分布情況

兩組孕婦年齡分布都以20～35歲為主，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組孕婦的孕前BMI分布不同，研究組超重者比例為23.40%(22/94)，而對照組為6.67%(6/90)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；孕周統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，研究組分娩孕周主要集中在39～41周，對照組分娩孕周主要集中在38～40周，兩組終止妊娠孕周分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；兩組分娩新生兒男女比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但研究組男嬰比例略高(表2)。

表1　兩組孕婦基本情況統(tǒng)計(jì)表[(x-±s)，n(%)]

注：#指妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退或甲狀腺功能減退、妊娠期高血壓病、妊娠期輕度貧血，經(jīng)飲食或藥物控制平穩(wěn)者；與對照組比較，*P<0.05

表2　兩組孕婦基本資料分布情況比較(n)

注：與對照組比較，*P<0.05

三、兩組孕婦孕期體重增長結(jié)果

研究組孕前BMI、孕期增加BMI及終止妊娠時BMI均顯著高于對照組(P<0.05)。研究組孕婦孕期BMI的增長顯著高于對照組(P<0.05)(表3)。

研究組孕前體重顯著高于對照組(60.72±9.54 vs. 56.62±9.90)(P<0.05)；研究組孕期體重增加總量、終止妊娠時體重均顯著高于對照組(P<0.05)；研究組在孕12～20周、36周至分娩兩個時段體重增加顯著高于對照組(P<0.05)(表4)。

四、巨大兒的分娩與妊娠結(jié)局

研究組終止妊娠孕周晚于對照組(P<0.05)，分娩方式以剖宮產(chǎn)為主，其胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率、產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05)；新生兒窒息的發(fā)生率兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表5)。

五、孕前標(biāo)準(zhǔn)體重孕婦分娩新生兒體重相關(guān)因素分析

對于孕前屬于標(biāo)準(zhǔn)體重(18.5≤孕前BMI<24)孕婦進(jìn)行進(jìn)一步研究，將孕婦年齡、身高、孕次、產(chǎn)次、孕前體重、孕12～20周增重、20～28周增重、28～32周增重、32～36周增重、36周～分娩增重，以及孕期總增重、孕期增加BMI、終止妊娠孕周、孕早期空腹血糖、新生兒性別與新生兒體重進(jìn)行逐步多重線性回歸分析。得出胎兒體重依次與分娩孕周、12～20周增重、孕早期空腹血糖、28～32周增重密切相關(guān)(P<0.05)(表6)。

表3　兩組孕婦妊娠前后BMI變化結(jié)果[(x-±s)，kg/m2]

注：與對照組比較，*P<0.05

表4　兩組孕婦妊娠后體重增長情況(x-±s)

注：與對照組比較，*P<0.05

六、孕前超重婦女分娩巨大兒危險(xiǎn)因素分析

對于孕前屬于超重(24≤孕前BMI<28)孕婦進(jìn)行進(jìn)一步研究，同前將孕婦的基本情況與孕期體重變化進(jìn)行逐步多重線性回歸分析。超重女性分娩巨大兒與孕期BMI增加及年齡密切相關(guān)(P<0.05)(表7)。

表5　兩組母兒妊娠結(jié)局的比較[(x-±s)，n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

表6　孕前標(biāo)準(zhǔn)體重孕婦分娩新生兒體重相關(guān)因素

表7　孕前超重婦女分娩巨大兒危險(xiǎn)因素

討　　論

一、巨大胎兒發(fā)生的原因及預(yù)測

近年來巨大兒出生率逐漸上升，國內(nèi)發(fā)生率7%，國外發(fā)生率15.1%[2]，由此引發(fā)的母兒不良結(jié)局也越來越受到重視。巨大兒的發(fā)生除了與遺傳種族因素、母親糖代謝異常、胎盤等因素相關(guān)外，與孕前母親體重、身高也密切相關(guān)[3]。而其中比較便于監(jiān)測、可以控制的體重因素也是影響巨大兒出生的關(guān)鍵。對于巨大兒預(yù)測方法國內(nèi)外學(xué)者也做了很多的研究：如利用孕18～22周超聲指標(biāo)評估預(yù)測GDM發(fā)生的可能性和胎兒出生體重[4]；還有學(xué)者用腹圍和臍動脈搏動指數(shù)(UA-PI)與大腦中動脈搏動指數(shù)(MCA-PI)比值來預(yù)測巨大兒的發(fā)生；也有學(xué)者于孕早期通過超聲測量評估胎盤大小來預(yù)測大于胎齡兒和巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)[5]。但各種預(yù)測方法的準(zhǔn)確度有待更多臨床機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)明確。

近年來隨著輔助生育技術(shù)的發(fā)展，相當(dāng)數(shù)量的孕婦是通過體外受精受孕分娩。研究顯示，雖然體外受精不增加子代新生兒期患病率，但通過玻璃化冷凍囊胚復(fù)蘇移植，巨大兒出生率顯著高于新鮮胚胎移植[6]。另外，孕前患多囊卵巢綜合征患者不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，尤其是肥胖型多囊卵巢綜合征患者更易發(fā)生代謝紊亂，可導(dǎo)致巨大兒的發(fā)生率增加[7]。所以通過孕前病史采集及體檢了解是否存在高危因素、孕期規(guī)律系統(tǒng)產(chǎn)檢，盡早提出巨大兒預(yù)警信息，通過飲食/運(yùn)動調(diào)整，減少巨大兒的出生，改善圍產(chǎn)結(jié)局，對臨床工作指導(dǎo)具有更大意義。

二、糖代謝正常的孕婦孕期體重增長與分娩巨大兒關(guān)系

GDM由于糖代謝異常，可導(dǎo)致巨大兒的發(fā)病率增加，而且胎兒體重與血糖控制水平呈正相關(guān)。近年來由于孕期系統(tǒng)產(chǎn)檢比例的提高，雖然GDM發(fā)病率增加，但大部分患者通過飲食/運(yùn)動指導(dǎo)可以將血糖控制在良好水平，GDM孕婦巨大兒的出生率有所降低。但本文對于糖代謝正常分娩巨大兒的孕婦研究發(fā)現(xiàn)，其中23.40%孕婦孕前BMI大于標(biāo)準(zhǔn)水平，而對照組僅有6.67%的孕婦孕前BMI大于標(biāo)準(zhǔn)水平，孕前的BMI超標(biāo)為分娩巨大兒的高危因素，與Swank等[8]的研究結(jié)果一致。所以孕前應(yīng)常規(guī)監(jiān)測BMI，對于超重者提出體重控制指導(dǎo)建議，于孕前將其控制于標(biāo)準(zhǔn)水平，減少分娩巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，研究組整個孕期的體重增加與終止妊娠時BMI均明顯高于對照組，與Ricci等[9]及Shrestha等[10]研究結(jié)果一致。2009年美國醫(yī)學(xué)會(American Institute Of Medicine，AIOM)提出了修訂版的孕期體重增加指南[11]。標(biāo)準(zhǔn)體重及超重婦女如體重增加超過AIOM推薦標(biāo)準(zhǔn)，其胎兒不良妊娠結(jié)局明顯增加，而且產(chǎn)后體重很難恢復(fù)[12]。國內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)其同樣適用于我國女性[13-14]。AIOM于2009年提出了不同妊娠階段的孕婦體重增長適宜范圍[15]，但本研究顯示對照組及研究組體重增長總量及中晚孕期胎兒增長速度均略高于該推薦范圍，考慮AIOM推薦體重增加建議是依據(jù)WHO推薦BMI分組，其與中國BMI推薦分組不同而有所差異。

對于分娩巨大兒病例研究發(fā)現(xiàn)，孕期體重的增長并不是勻速率增長。對于不同孕周體重增加分層對照研究提示，研究組在孕12～20周及36周至分娩前兩個時段的體重增加明顯高于對照組，其他孕周則無顯著性差異，孕期超標(biāo)體重增長也主要集中在這兩個孕周階段。所以，孕期重點(diǎn)控制12～20周及36周至分娩前這兩個時段的體重增長，尤其是中孕早期體重增長，將有助于防止整個孕期增加體重超標(biāo)，從而減少巨大兒出生可能，減少母兒不良圍產(chǎn)結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。但有文獻(xiàn)顯示早孕期體重增加與糖尿病、妊高癥、大于胎齡兒、巨大兒及剖宮產(chǎn)率有密切關(guān)系[16]，與本研究結(jié)論不一致。故我國婦女妊娠體重增長及不同孕周體重增長適宜范圍有待更大規(guī)模樣本進(jìn)一步研究明確。

三、孕早期空腹血糖與巨大兒關(guān)系

孕前標(biāo)準(zhǔn)體重孕婦分娩新生兒體重相關(guān)因素的權(quán)重依次為分娩孕周、孕早期空腹血糖、孕中期增重。本研究中的研究對象雖然排除了糖代謝異常孕婦，但血糖水平對胎兒體重的影響是不容忽視的。本研究比較了孕8～9周建檔初期空腹血糖水平，發(fā)現(xiàn)研究組孕婦空腹血糖水平偏高，其平均值明顯高于對照組，尤其是不足糖尿病合并妊娠診斷、又不滿GDM診斷孕周，處于中間灰色地帶的孕婦，同樣建議加強(qiáng)管理監(jiān)測，并給以專科飲食營養(yǎng)/運(yùn)動指導(dǎo)，以期降低血糖水平，減少分娩巨大兒的可能。本研究僅提示研究組的孕早期空腹血糖水平均值與對照組的孕早期空腹血糖水平均值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但因其在與胎兒體重的回歸分析中被逐出方程，未能提供血糖值與胎兒體重的具體數(shù)量關(guān)系，有待擴(kuò)大樣本量分層回歸進(jìn)一步研究明確。

綜上所述，計(jì)劃妊娠的女性孕前最好將體重控制在標(biāo)準(zhǔn)BMI內(nèi)，懷孕早中期發(fā)現(xiàn)高危因素，及時預(yù)警高危人群：孕前BMI超重，尤其是年齡>35歲的女性；尤其注意監(jiān)測12～20周及36周到分娩前兩個時段的體重增長速度；孕早期空腹血糖高值，尤其是不夠糖尿病診斷，又不夠GDM診斷孕周的孕婦，均應(yīng)?？茽I養(yǎng)指導(dǎo)，對其加強(qiáng)孕期檢查及宣教，給予營養(yǎng)運(yùn)動處方以期減小分娩巨大兒風(fēng)險(xiǎn)，改善母兒不良結(jié)局。

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[編輯：辛玲]

Related factors of delivery macrosomia in pregnant women with normal glycometabolism

WANG Shuang，HOU Jun-guang，ZHOU Li，CHEN Jing*

DepartmentofObstetrics&Gynecology，F(xiàn)irstHospitalofTsinghuaUniversity，Beijing100016

Macrosomia；Body mass index；Weight gain；Perinatal outcome

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.09.010

2016-04-19；

2016-05-05

王雙，女，山東萊州人，碩士，主治醫(yī)師，圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)專業(yè).(*

)