楊軍

摘 要 目的：探討經(jīng)內(nèi)鏡行隧道式黏膜剝離術(shù)治療食管大面積淺表性腫瘤的療效和安全性。方法：回顧性分析2013年1月—2015年12月我院收治的48例食管大面積淺表性腫瘤患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組23例和研究組25例。對(duì)照組給予常規(guī)內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）治療，研究組給予內(nèi)鏡下隧道式黏膜剝離術(shù)（ESTD）治療。比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后1年腫瘤復(fù)發(fā)情況。檢測(cè)并比較兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后3 d、7 d血清IL-8、TNF-a和hs-CRP的水平。結(jié)果：研究組的剝離速度、術(shù)中出血量和根治性切除率顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。研究組治療后食管出血和食管狹窄的發(fā)生率分別為4.00%和12.00%，顯著低于對(duì)照組的30.44%和39.13%（P<0.05）。研究組患者治療后3 d、7 d血清IL-8、TNF-a和hs-CRP的水平顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。研究組患者手術(shù)1年后腫瘤的復(fù)發(fā)率為0.00%，顯著低于對(duì)照組的21.73%（P<0.05）。結(jié)論：ESTD治療食管大面積淺表性腫瘤能有效提高腫瘤的剝離速度和根治性切除率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后，且還能緩解炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷小，值得應(yīng)用于臨床。

關(guān)鍵詞 內(nèi)鏡下隧道式黏膜剝離術(shù) 常規(guī)內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù) 食管大面積淺表性腫瘤

中圖分類(lèi)號(hào)：R735.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2016）15-0030-03

Effect and safety of endoscopic submucosal tunnel dissection in the treatment of large esophageal superficial neoplasms*

YANG Jun**

（Department of Endoscopy， the First Peoples Hospital of Xiushui County， Xiushui 332000， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the effect and safety of endoscopic submucosal tunnel dissection （ESTD） and endoscopic submucosal dissection （ESD） in the treatment of large esophageal superficial neoplasms. Methods： The data from 48 patients with large esophageal superficial neoplasms were retrospectively analyzed. The patients were divided into a control group （undergoing ESD） with 23 cases and a research group （undergoing ESTD） with 25 cases based on their different methods for surgery. The surgery-related index， complications and local neoplasm recurrence were compared between two groups. The serum levels of IL-8， TNF-a and hs-CRP were detected and compared before treatments and 3 and 7 days after. Results： Tumor stripping rate， bleeding during surgery and radical curative rate were much better in the research group than in the control group（P<0.05）. The incidence of esophageal bleeding and esophageal stenosis after treatment was 4.00% and 12.00% in the research group and 30.44% and 39.13% in the control group， which was notably lower in the research group （P<0.05）. The serum levels of IL-8， TNF-a and hs-CRP on the 3rd and 7th days after treatment were significantly lower in the research group than in the control group （P<0.05）. The tumor recurrence found in one year after surgery was 0.00% in the research group and 21.73% in the control group. Conclusion： ESTD for the treatment of patients with large esophageal superficial neoplasms can not only enhance the tumor stripping rate and radical curative rate and decrease the incidence of complications and improve the prognosis， but also can alleviate inflammation and stress reaction with less trauma on the body， which is worthy of clinical use.

KEY WORDS endoscopic submucosal tunnel dissection； endoscopic submucosal dissection； large esophageal superficial neoplasms

食管大面積淺表性腫瘤是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的腫瘤，多為食管早期癌或癌前病變。對(duì)食管大面積淺表性腫瘤患者進(jìn)行早期篩查和治療對(duì)改善患者的預(yù)后有著積極的臨床意義。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）和內(nèi)鏡下隧道式黏膜剝離術(shù)（ESTD）已成為臨床上治療食管早期癌或癌前病變的主要手段[1]。本研究通過(guò)兩種手術(shù)方法的對(duì)照研究，旨在探討治療食管大面積淺表性腫瘤的療效和安全性及對(duì)患者血清IL-8、TNF-a和hs-CRP水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月—2015年12月我院收治的48例食管大面積淺表性腫瘤患者的臨床資料，根據(jù)治療方式的不同分為對(duì)照組23例和研究組25例。對(duì)照組男性14例，女性9例，年齡為50～75歲，平均（61.49±2.14）歲；研究組男性13例，女性12例，年齡為52～76歲，平均（62.37±1.98）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：食管病變?cè)趦?nèi)鏡下取活檢，活組織病理學(xué)結(jié)果顯示為食管早期癌或癌前病變，且病變環(huán)周≥0.5 cm。經(jīng)PET/CT確定病變層次且排除周?chē)馨徒Y(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組患者均接受常規(guī)ESD治療。內(nèi)鏡下確定病變所在部位，并觀(guān)察上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢的變化，然后碘染確定病變范圍。采用針狀切開(kāi)刀于病變外側(cè)0.4～0.5 cm處電凝標(biāo)記一圈。標(biāo)記后，根據(jù)術(shù)中需要黏膜下注射適量1：10 000腎上腺素1 ml、玻璃酸鈉15 ml、甘油果糖250 ml和靛胭脂2.5 ml的混合液，至黏膜隆起明顯。應(yīng)用針狀切開(kāi)刀于食管側(cè)標(biāo)記外側(cè)開(kāi)窗后，采用IT刀切開(kāi)病灶周?chē)つげ⑦M(jìn)行完整剝離，必要時(shí)可采用HOOK刀對(duì)黏膜下層進(jìn)行剝離。病灶切除后對(duì)創(chuàng)面可見(jiàn)的損傷、出血進(jìn)行氬離子血漿凝固術(shù)凝固或止血鉗止血。

研究組患者均接受ESTD治療。ESTD手術(shù)和ESD手術(shù)不同之處是ESTD手術(shù)需要在口側(cè)黏膜與固有肌層間建立隧道。即應(yīng)用針狀切開(kāi)刀于食管側(cè)標(biāo)記外側(cè)開(kāi)窗后采用IT刀切開(kāi)病灶周?chē)つ?，并在口?cè)黏膜與固有肌層間建立隧道，然后進(jìn)行完整剝離。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

計(jì)算并比較兩組患者的剝離速度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、整塊切除率和根治性切除率。觀(guān)察兩組患者食管出血、食管穿孔、縱膈氣腫和食管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生情況?；颊咝g(shù)后隨訪(fǎng)1年，觀(guān)察兩組患者的腫瘤復(fù)發(fā)情況。所有患者治療前和治療3 d、7 d分別采取清晨空腹靜脈血3 ml。采用ELISA法（ELISA試劑盒由北京普贊生物技術(shù)有限公司提供）測(cè)定3 d、7 d患者血清中IL-8、TNF-a和hs-CRP的水平，用德國(guó)西門(mén)子全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行測(cè)定分析，比較兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后3 d、7 d血清IL-8、TNF-a和hs-CRP水平的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，組間定量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

研究組的剝離速度、術(shù)中出血量和根治性切除率顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組間的手術(shù)時(shí)間和整塊切除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

2.2 兩組患者治療前和治療后3 d、7 d血清IL-8、TNF-a和hs-CRP的變化

研究組患者治療后3 d、7 d血清IL-8、TNF-a和 hs-CRP的水平顯著低于對(duì)照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況和腫瘤復(fù)發(fā)率的比較

研究組治療后食管出血和食管狹窄的發(fā)生率分別為4.00%和12.00%，顯著低于對(duì)照組的30.44%和39.13%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組治療后食管穿孔和縱膈氣腫的發(fā)生率均低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組患者手術(shù)1年后腫瘤的復(fù)發(fā)率為0.00%，顯著低于對(duì)照組的21.73%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

ESD 和ESTD是目前臨床上治療食管早期癌或癌前病變的常用方法，研究顯示，ESD是治療食管淺表腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，被廣泛應(yīng)用于臨床[2]。但隨著ESD的應(yīng)用，其局限性也逐漸暴露，尤其是對(duì)于大面積的食管病變。研究顯示[3]，常規(guī)ESD治療大面積食管病變的過(guò)程中并不能達(dá)到理想的黏膜下注射效果或出現(xiàn)剝離黏膜堵塞官腔等問(wèn)題，從而明顯延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了手術(shù)難度和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。ESTD是在ESD基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，研究顯示[4]，ESTD通過(guò)建立黏膜下隧道，可充分暴露手術(shù)視野，使黏膜下層的血管及組織層次更加清晰，從而有利于手術(shù)中操作的便捷性，并能減少血管和肌層的損傷。亦有研究顯示[5]，進(jìn)入隧道內(nèi)的胃鏡前端透明帽可注入CO2，而CO2可使黏膜下層鈍性分離，從而縮短了剝離時(shí)間，提高了剝離速度，進(jìn)而提高了手術(shù)的效率。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者的剝離速度、術(shù)中出血量、根除性切除率等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組的手術(shù)時(shí)間和整塊切除率均高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明， ESTD對(duì)治療食管大面積淺表性腫瘤的臨床療效顯著優(yōu)于ESD，原因可能是ESTD手術(shù)時(shí)間短，剝離速度快，更易達(dá)到腫瘤的根除性治療，且ESTD還可減少正常血管和肌層的損傷，從而減少術(shù)中的出血。食管出血、食管穿孔、食管狹窄和縱膈氣胸均是ESD和ESTD治療中常見(jiàn)的并發(fā)癥，而并發(fā)癥的發(fā)生嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后食管出血和食管狹窄的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組治療后食管穿孔和縱膈氣腫的發(fā)生率均低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組患者手術(shù)1年后腫瘤的復(fù)發(fā)率為0.00%，顯著低于對(duì)照組的21.73%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究表明，ESTD在減少并發(fā)癥的發(fā)生和腫瘤復(fù)發(fā)方面，均優(yōu)于ESD。原因可能是，口側(cè)黏膜與固有肌層間隧道的建立，使黏膜下層的血管及組織層次更加清晰，從而避免或減少操作時(shí)對(duì)正常血管和肌層的損傷，而內(nèi)黏膜下注射液體可減少反復(fù)注射的次數(shù)，從而提高手術(shù)效率和安全性。有研究亦顯示[6]，通過(guò)隧道內(nèi)緊貼固有肌層進(jìn)行剝離，可剝離黏膜層及大部分黏膜下層，從而有利于腫瘤的完整及根治性切除。

機(jī)體在受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)等強(qiáng)烈的刺激時(shí)，通過(guò)下丘腦可促使血中促腎上腺激素和糖皮質(zhì)激素分泌增加，引起一系列全身反應(yīng)抵抗有害物質(zhì)，這種在機(jī)體遭到侵害而產(chǎn)生反應(yīng)的狀態(tài)稱(chēng)為應(yīng)激反應(yīng)[7]。研究顯示[8]，應(yīng)激反應(yīng)可影響機(jī)體的免疫功能，而過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)還可增加機(jī)體組織器官的損傷。因此，圍手術(shù)期必須加強(qiáng)對(duì)術(shù)中患者應(yīng)激情況的全面評(píng)價(jià)。近年研究顯示[9]，不同的手術(shù)方式，其炎癥應(yīng)激程度也不盡相同，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均會(huì)影響到機(jī)體的炎癥應(yīng)激程度。亦有研究顯示[10-11]，IL-8、TNF-a和hs-CRP等血清炎癥細(xì)胞因子均參與了手術(shù)后的局部炎癥反應(yīng)和急性期反應(yīng)，其水平與機(jī)體應(yīng)激程度相關(guān)。因此，有效地控制術(shù)后的炎癥反應(yīng)，可減少因過(guò)度應(yīng)激對(duì)機(jī)體造成的損傷。本研究顯示，兩組患者手術(shù)后的血清IL-8、TNF-a和hs-CRP水平均先升高然后降低，表明手術(shù)后患者機(jī)體內(nèi)均發(fā)生不同程度的炎癥反應(yīng)。且研究組患者血清IL-8、TNF-a和hs-CRP的水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明，ESTD術(shù)后發(fā)生的炎癥反應(yīng)更為輕微，從另一個(gè)側(cè)面也反映ESTD對(duì)機(jī)體損傷更小。

綜上所述，ESTD治療食管大面積淺表性腫瘤能有效提高腫瘤的剝離速度和根治性切除率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。且ESTD還能緩解炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷小，值得應(yīng)用于臨床。

參考文獻(xiàn)

[1] 蔣建霞， 施瑞華， 湯琪云， 等. 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療消化道淺表腫瘤[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學(xué)， 2009， 4（6）： 603-606.

[2] 高曉燕， 單宏波， 李茵， 等. 內(nèi)鏡黏膜下隧道法切除早期食管癌及癌前病變的應(yīng)用分析[J]. 臨床外科雜志， 2012， 20（7）： 491-492.

[3] 熊英， 李元平， 袁志剛， 等. 隧道法內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在食管早期癌及癌前病變中應(yīng)用的研究[J]. 臨床消化病雜志， 2013， 25（2）： 67-69.

[4] 令狐恩強(qiáng)， 楊杰， 張永潮， 等. 利用經(jīng)口隧道技術(shù)切除2.5 cm以上病變的可行性研究[J]. 中國(guó)腔鏡外科雜志（電子版）， 2011， 4（5）： 394-396.

[5] 令狐恩強(qiáng)， 王向東， 孟江云， 等. 利用經(jīng)口隧道技術(shù)切除食管大面積病變的體會(huì)[J]. 中華腔鏡外科雜志（電子版）， 2011， 4（5）： 397-398.

[6] 翟亞奇， 令狐恩強(qiáng)， 李惠凱. 內(nèi)鏡下隧道式與常規(guī)黏膜剝離術(shù)治療食管大面積淺表性腫瘤的對(duì)比研究[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2014， 34（1）： 36-40.

[7] 魯?shù)卤螅?劉西平， 胡林忠. 腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療直腸癌療效及對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能和生活質(zhì)量的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2016， 22（3）： 289-291.

[8] 潘書(shū)鴻， 張從雨. 腹腔鏡與開(kāi)腹結(jié)直腸癌手術(shù)對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及細(xì)胞免疫功能影響的比較[J]. 中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展， 2014， 17（5）： 408-411.

[9] 王睿， 杜銘. 微創(chuàng)食管癌切除術(shù)與開(kāi)胸食管癌切除術(shù)術(shù)后C反應(yīng)蛋白及TNF-α、IL-6反應(yīng)的對(duì)比研究[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)， 2012， 34（3）： 268-270.

[10] 張靖. 食管癌根治術(shù)前后炎性及腫瘤標(biāo)志物變化的研究[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2013， 19（2）： 216-218.

[11] 唐任光， 袁錫華， 龍顯科. 食管癌患者外周血清IL-8、IL-18水平的測(cè)定[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)， 2009， 24（2）： 117-119.