史希武　許靜

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院皮膚科，沈陽 110004)

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·病例報告·

面部皮膚型孢子絲菌病1例誤診分析

史希武許靜

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院皮膚科，沈陽 110004)

患者女，43歲，農(nóng)民，右側(cè)面部丘疹、結(jié)節(jié)、破潰、結(jié)痂5個月。曾誤診為“痤瘡”“尋常疣”，給予藥物及冷凍治療后未愈。經(jīng)皮損組織病理檢查及真菌培養(yǎng)，確診為“皮膚型孢子絲菌病”。予伊曲康唑口服聯(lián)合外用0.25%鹽酸阿莫羅芬乳膏治療，現(xiàn)隨訪1.5個月，皮損明顯好轉(zhuǎn)。

孢子絲菌??；痤瘡；尋常疣；誤診分析

[Chin J Mycol，2016，11(4):223-225]

1　臨床資料

患者女，43歲，農(nóng)民，因右側(cè)面部丘疹、結(jié)節(jié)、破潰、結(jié)痂5個月于2016年4月18日就診。患者5個月前右側(cè)面部無明顯誘因出現(xiàn)數(shù)個紅色丘疹、結(jié)節(jié)，米粒大小，伴瘙癢，壓之微痛，未予處置。后個別皮損自行消退，大部分皮損逐漸變大，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“痤瘡”，予相關(guān)藥物(具體不詳)治療，未見好轉(zhuǎn)，皮損進(jìn)一步增多并加重?；颊咦栽V擠壓后有黃白色膿性分泌物排出，表面結(jié)痂，伴明顯疼痛。3個月前患者于外院診斷為“尋常疣”，多次接受液氮冷凍治療后皮損脫落，但不久便復(fù)發(fā)，為明確診治來我院?；颊甙l(fā)病以來無發(fā)熱等其他不適。既往體健，長期務(wù)農(nóng)，皮損處無明確外傷史，無“痤瘡”病史，個人史及家族史無特殊。

體檢：一般狀態(tài)可，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：右側(cè)面部見數(shù)個米粒至黃豆大小的紅褐色結(jié)節(jié)、黃色膿皰，散在分布，上覆灰黃色痂，擠壓有膿血性分泌物溢出，結(jié)節(jié)邊緣浸潤明顯，壓痛陽性，少數(shù)結(jié)節(jié)表面結(jié)干燥厚痂似疣狀(見圖1)。

實驗室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、血沉均正常，結(jié)核菌素試驗陰性。皮損組織病理檢查：表皮未見明顯異常，真皮淺中層見大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(見圖2)。真菌學(xué)檢查：皮損組織及分泌物直接涂片鏡檢均為陰性；真菌培養(yǎng)：培養(yǎng)管內(nèi)見黑色絨毛樣大菌落，表面高低不平，有皺褶(見圖3)，菌落直接鏡檢見大量菌絲和孢子(見圖4)。

診斷：面部皮膚型孢子絲菌病。

治療：伊曲康唑膠囊，100 mg/次，1次/d，口服，外用0.25%鹽酸阿莫羅芬乳膏2次/d。治療1.5個月后隨訪，患者原皮損明顯變小變平，無溢膿，無新發(fā)皮損(見圖5)，目前仍在治療隨訪中。

2　討　　論

孢子絲菌病是一種慢性真菌感染性疾病，臨床上比較少見。既往認(rèn)為該病是由單一的雙相型真菌-申克孢子絲菌引起，目前研究發(fā)現(xiàn)其病原體為孢子絲菌復(fù)合體，后者包括申克孢子絲菌、球形孢子絲菌、巴西孢子絲菌、墨西哥孢子絲菌、白孢子絲菌及盧艾里孢子絲菌6個種[1-3]，在我國主要為球形孢子絲菌[4-5]。孢子絲菌廣泛存在于土壤、沼澤、柴草、朽木、蘆葦及玉米等農(nóng)作物秸稈中，人類主要通過破損的皮膚而感染致病。

圖1治療前面部皮損圖2皮損組織病理活檢(HE染色，×40)圖3真菌培養(yǎng)結(jié)果圖4菌落鏡檢結(jié)果(HE染色，×100)圖5治療1.5個月后面部皮損(a.正位，b.側(cè)位)

Fig.1The lesions on the face before treatmentFig.2Histopathologic examination(HE，×40)Fig.3Fungal cultureFig.4Colony microscopy(HE，×100)Fig.5The lesions on the face after 1.5 months treatment(a.frontal,b.lateral)

本病因致病菌株的不同毒力因素及宿主的免疫狀態(tài)差異而具有不同的臨床表現(xiàn)形式，通常分為4型：固定型、淋巴管型、播散型及皮膚外型，其中以淋巴管型和固定型最為常見[6]。目前，孢子絲菌病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、組織病理及真菌培養(yǎng)，其中真菌培養(yǎng)為確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型、組織病理檢查結(jié)果亦無特異性時，進(jìn)一步做真菌培養(yǎng)顯得尤為重要。在組織病理上，孢子絲菌病的早期皮損通常表現(xiàn)為真皮內(nèi)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及組織細(xì)胞所構(gòu)成的非特異性浸潤，晚期皮損真皮內(nèi)可見特征性的“三區(qū)”病變(中央為化膿區(qū)，周圍由組織細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞組成的結(jié)核樣結(jié)構(gòu)，外層有漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，呈梅毒樹膠腫樣)，PAS染色有時可見到典型的星狀體和卵圓形或雪茄形孢子[6-7]。真菌培養(yǎng)早期可見乳白色酵母樣菌落，逐漸形成灰褐色至黑色絨毛樣菌落，有皺褶。小培養(yǎng)可見細(xì)長分支的菌絲，分生孢子柄從菌絲兩側(cè)分出，與菌絲成直角，在其頂端有多個小分生孢子排列成梅花樣[6]。本例皮損的組織病理并無特異性，但真菌培養(yǎng)及菌落鏡檢均為陽性，故明確診斷為皮膚型孢子絲菌病。姜蘭香等[8]回顧性分析186例面部孢子絲菌病患者發(fā)現(xiàn)，發(fā)生于面部者多為固定型，約占71%。面部淋巴管分布特殊，加上皮損多無特異性，且部分呈現(xiàn)多形性，因此在臨床上誤診率較高。本例也是面部發(fā)病，但皮損數(shù)目多且形態(tài)不一、分布無規(guī)律，在診治過程中一直被誤診誤治，這在既往文獻(xiàn)中報道較少，故對其誤診原因及如何鑒別診斷進(jìn)行分析，以提醒廣大皮膚科醫(yī)生從中吸取教訓(xùn)。

本例首次被誤診的疾病為“痤瘡”，筆者推測主要誤診原因有以下幾個方面：①患者初發(fā)皮損不具特征性。臨床上皮損表現(xiàn)為紅色丘疹、結(jié)節(jié)并伴有輕微痛癢感的面部皮膚病有多種，相對而言，痤瘡比較常見，也為皮膚科醫(yī)生所熟知。在未加詳詢病史及未考慮年齡因素的情況下，若草率以視診來判斷，易誤診為痤瘡。②接診醫(yī)生對痤瘡認(rèn)識不足。痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺的炎癥性疾病，病程多呈慢性，好發(fā)于青春期男女，中年期人群雖然也可有痤瘡表現(xiàn)，但多因病情遷延不愈，或者有內(nèi)分泌疾病存在，有避孕藥具的使用等原因所致。此外，面部痤瘡的皮損多對稱分布，且皮損中一般有其基本損害-粉刺(白頭粉刺或黑頭粉刺)，炎性丘疹、結(jié)節(jié)也多由初始皮損加重后形成。對比本例，患者為中年女性，既往無痤瘡病史，單側(cè)面部突然出現(xiàn)丘疹、結(jié)節(jié)，無粉刺，顯然不符合痤瘡的發(fā)病特點。③接診醫(yī)生對孢子絲菌病缺乏警惕性或過分強調(diào)外傷史。孢子絲菌病的易感人群多為農(nóng)民、園丁及林業(yè)工作者，盡管多數(shù)患者在發(fā)病前有明確外傷史，但不易被察覺的輕微皮膚損傷也可引起本病，同時蚊蟲叮咬也是傳播途徑之一，其初發(fā)皮膚損害可表現(xiàn)為丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊、膿皰、潰瘍及肉芽腫等多種形態(tài)。本例患者長期務(wù)農(nóng)，屬于孢子絲菌病的易感人群之一，雖否認(rèn)外傷史，但結(jié)合其皮損表現(xiàn)，應(yīng)視為孢子絲菌病的懷疑對象予以篩查，而不應(yīng)輕易排除在外。

本例第2次被誤診的疾病為“尋常疣”，考慮誤診原因如下：①接診醫(yī)生觀察皮損欠仔細(xì)，診斷思維過于片面?；颊弑徽`診為“尋常疣”時，其病程已有2個月余，此時面部部分結(jié)節(jié)因中央發(fā)生破潰而在表面結(jié)成了灰白色厚痂，形似疣狀增生物，造成視覺上的假象，但若仔細(xì)檢查皮損并詢問皮損演變過程，仍可發(fā)現(xiàn)與尋常疣的諸多不同之處：a.患者的皮損中除了疣狀結(jié)節(jié)外，仍有多個非疣狀的紅色結(jié)節(jié)，部分邊緣浸潤明顯；b.患者的皮損質(zhì)地較軟，而尋常疣的皮損一般質(zhì)地堅硬；c.患者的皮損有明顯壓痛感，而尋常疣除跖疣外通常不會引起疼痛癥狀，即使有，也比較輕微；d.患者的皮損在進(jìn)展過程中曾有破潰后溢膿史，而尋常疣很少會自行破潰，更不會化膿。②治療反應(yīng)的誤導(dǎo)?；颊呓?jīng)液氮冷凍治療后確實有部分皮損脫落，這讓接診醫(yī)生誤認(rèn)為單純冷凍治療有效，從而更加堅信“尋常疣”的診斷，放棄了對皮損很快復(fù)發(fā)的原因作進(jìn)一步思考。事實上，已有文獻(xiàn)報道對皮膚型孢子絲菌病行冷凍治療也可促使皮損消退，但冷凍只能作為一種輔助手段，它不能預(yù)防復(fù)發(fā)，若要治愈孢子絲菌病仍需聯(lián)合抗真菌藥物系統(tǒng)治療[9-11]。

在治療上，皮膚型孢子絲菌病的一線用藥有碘化鉀、伊曲康唑與特比萘芬，其中伊曲康唑成人推薦劑量為200～400 mg/d，但國外一項較大樣本量(645例)的臨床研究顯示小劑量(100 mg/d)的伊曲康唑連續(xù)口服治療皮膚型孢子絲菌病也能達(dá)到滿意的治療效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率低[12]。本例患者自訴“胃腸功能不好”(具體不詳)，但拒絕做進(jìn)一步檢查，綜合考慮碘化鉀的不良反應(yīng)、患者自身狀況及經(jīng)濟(jì)條件，最終選擇治療方案：伊曲康唑膠囊，100 mg/次，1次/d，餐后牛奶送服，同時予0.25%鹽酸阿莫羅芬乳膏2次/d外用。隨訪1.5個月時，患者皮損明顯好轉(zhuǎn)，提示治療有效。

在臨床診治工作中，如發(fā)現(xiàn)以面部多發(fā)紅色或紫紅色丘疹和(或)結(jié)節(jié)起病的農(nóng)業(yè)勞動者，應(yīng)仔細(xì)詢問可疑發(fā)病誘因、伴隨癥狀、皮損演變情況及治療經(jīng)過，在排除常見炎癥性皮膚病和細(xì)菌(或病毒)感染性皮膚病后，要想到孢子絲菌病的可能性，并及時完善組織病理檢查及真菌培養(yǎng)，以防誤診發(fā)生。

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[本文編輯]施慧

Misdiagnosis analysis of a case with facial cutaneous sporotrichosis

SHI Xi-wu,XU Jing

(Department of Dermatology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004)

A 43-year-old female farmer presented papules,nodules,ulceration and scabs on her right face for 5 months.She had been misdiagnosed as acne and verruca vulgaris,and was given medication and cryotherapy with no cure.Based on skin histopathological examination and fungal culture,the case was diagnosed as cutaneous sporotrichosis.After 1.5 months of oral itraconazole combined with 0.25% amorolfine hydrochloride cream,the lesions were significantly improved.

sporotrichosis;acne;verruca vulgaris;analysis of misdiagnosis

史希武，男(漢族)，碩士研究生在讀.E-mail:894268072@qq.com

許靜，E-mail:xujinglrx@163.com

R 756.6

A

1673-3827(2016)11-0223-03

2016-06-23