楊麗君　閻　芹

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管科(南京210028)

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瓜蔞皮注射液對(duì)冠心病心絞痛痰瘀互結(jié)證血漿同型半胱氨酸的影響*

楊麗君閻芹

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管科(南京210028)

目的：探討瓜蔞皮注射液對(duì)冠心病心絞痛痰瘀互結(jié)證患者血漿同型半胱氨酸的影響。方法：對(duì)58例冠心病心絞痛痰瘀互結(jié)證合并血漿Hcy升高的患者，隨機(jī)分為觀察組(30例)及對(duì)照組(28例)。在常規(guī)藥物治療情況下，觀察組加用瓜蔞皮注射液8ml靜滴10d，測(cè)定治療前后臨床療效、心電圖及血漿Hcy的變化。結(jié)果：觀察組可明顯改善患者證候積分、心電圖及降低血漿Hcy(P<0.05)。觀察組臨床癥狀及心電圖總有效率分別為93.33%、83.33%，對(duì)照組為71.43%、64.28%，組間差異顯著。觀察組中醫(yī)證候積分下降幅度為12.01±2.74，較對(duì)照組8.67±3.07有明顯下降(P<0.05)。觀察組Hcy值下降11.46±2.80，對(duì)照組為6.81±2.91(P<0.05)。結(jié)論：瓜蔞皮注射液聯(lián)合常規(guī)藥物治療冠心病心絞痛痰瘀互結(jié)證具有顯著療效，同時(shí)可降低血漿Hcy。

主題詞心絞痛/中西醫(yī)結(jié)合療法@痰瘀互結(jié)證@瓜蔞皮注射液

冠心病心絞痛是一種由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌短暫缺血、缺氧引起的臨床綜合征。中醫(yī)屬“胸痹”、“心痛”范疇。其病位在心，由于氣血虧虛導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，內(nèi)阻心脈，不通則痛。本研究旨在觀察瓜蔞皮注射液對(duì)冠心病心絞痛痰瘀互結(jié)證患者血漿Hcy的影響，現(xiàn)匯報(bào)如下。

臨床資料2014年5月至2015年5月在我院住院的58例確診冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組30例中男性21例，女性9例；年齡50～75歲，平均62.28±9.83歲；其中23例伴有高血壓，18例伴有高脂血癥，7例伴有糖尿病。對(duì)照組28例，男性19例，女性9例；年齡51～75歲，平均62.93±9.49歲；其中20例伴有高血壓，16例伴有高脂血癥，6例伴有糖尿病。兩組患者一般情況及病情程度基本相似，構(gòu)成比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)證型判定標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中國(guó)《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心梗診斷和治療指南》[1]。

排除標(biāo)準(zhǔn)急性心肌梗死、嚴(yán)重心力衰竭(EF≤35%)者；合并其他急慢性炎癥者；近1個(gè)月內(nèi)新發(fā)腦卒中者；惡性腫瘤、嚴(yán)重肺肝腎功能不全、自身免疫性疾病、活動(dòng)性潰瘍者；近3個(gè)月內(nèi)外傷或手術(shù)史者。

治療方法兩組患者均給予阿司匹林腸溶片100mg、阿托伐他汀20mg、單硝酸異山梨酯緩釋片20mg 口服，1d2次等基礎(chǔ)治療，以及針對(duì)合并高血壓、糖尿病的相應(yīng)降壓、降糖等常規(guī)西藥治療。觀察組在常規(guī)基礎(chǔ)西藥治療的基礎(chǔ)上加用瓜蔞皮注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字Z20027540)8ml稀釋于5%的葡萄糖注射液(糖尿病患者稀釋于0.9%生理鹽水)100ml中靜脈輸注，每日1次，共10d。

療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)積分法判定中醫(yī)證候療效：療效指數(shù)(n)=(療前積分-療后積分)/療前積分×100%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%且<70%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%；加重：臨床癥狀、體征均有加重，證候積分減少<0?？傆行?顯效率+有效率。心電圖療效評(píng)價(jià)：顯效：靜息性缺血性ST段心電圖恢復(fù)正?；虼笾抡＃桓纳疲喝毖許T段回升達(dá)0.05mv以上，但未恢復(fù)到正常，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺達(dá)25%以上，或T波由平坦變?yōu)橹绷ⅲ渴一蚴覂?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善；無效：缺血性ST段不變；加重：心電圖表現(xiàn)惡化(缺血性ST段較治療前降低0.05mv以上，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深達(dá)25%以上，或直立T波變?yōu)槠教梗蚱教筎波為倒置，以及出現(xiàn)異位心律)?？傆行?顯效率+有效率。治療前及療程結(jié)束后予抽血檢驗(yàn)Hcy。隨訪1個(gè)月，評(píng)定心血管事件及其他不良反應(yīng)，如：猝死、心肌梗死、心源性休克、再發(fā)心肌缺血、肝功能異常、腎功能異常、發(fā)熱、皮疹、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)等。

治療結(jié)果臨床療效兩組經(jīng)治療后，觀察組顯效15例，有效1例，無效2例，總有效率93.33%，中醫(yī)證候積分較治療前下降12.01±2.74。對(duì)照組顯效7例，有效13例，無效8例，總有效率71.43%，中醫(yī)證候積分較治療前下降8.67±3.07。兩組總有效率比較，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P=0.048<0.05)。兩組中醫(yī)證候積分比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，觀察組較對(duì)照組有顯著差異(P=0.045<0.05)。

心電圖變化比較觀察組總有效率83.33%，較對(duì)照組64.28%有明顯改善(P=0.045<0.05)。

同型半胱氨酸觀察組經(jīng)治療后血Hcy較治療前下降11.46±2.80μmol/L，較對(duì)照組6.81±2.91μmol/L(P=0.008<0.01)。

不良事件觀察組及對(duì)照組經(jīng)隨訪1個(gè)月，未出現(xiàn)猝死、急性心肌梗死、急診PCI、急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心源性休克、再發(fā)心肌缺血、腦卒中或TIA等事件；未出現(xiàn)肝功能異常、腎功能異常、發(fā)熱、皮疹等不良反應(yīng)。

討論Hcy是蛋氨酸的中間代謝產(chǎn)物，是一種含有巰基的毒性氨基酸。由于體內(nèi)葉酸缺乏，以及亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)基因活性降低從而導(dǎo)致Hcy代謝紊亂，出現(xiàn)血Hcy升高。Hcy升高目前是公認(rèn)的心腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，國(guó)外薈萃分析的結(jié)果提示血Hcy與腦卒中及冠狀動(dòng)脈性心臟病(冠心病)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)急性冠脈綜合征患者血清Hcy呈正相關(guān)，對(duì)于急性冠脈綜合征疾病的預(yù)測(cè)和治療具有重要的臨床意義[3]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中沒有與高Hcy對(duì)應(yīng)之病名，中醫(yī)認(rèn)為先天稟賦不足(MTHFR基因活性降低)，后天精微物質(zhì)(葉酸)缺乏是導(dǎo)致Hcy升高的基本原因，其病機(jī)可歸于痰濁、血瘀范疇[4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病最主要的病理變化，而動(dòng)脈粥樣硬化的基本病理形態(tài)酷似中醫(yī)的痰濁和瘀血，痰濁閉阻、經(jīng)脈瘀滯是產(chǎn)生胸痹的前提條件[5]。痰濁是臟腑功能失調(diào)，水液輸布障礙而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，并作為新的致病因素引起更廣泛的病理變化，導(dǎo)致多種疾病和臨床表現(xiàn)。這些與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的高脂血癥、高膽固醇高糖飲食、高Hcy血癥、高尿酸血癥等具有高度的一致性。因此降低Hcy是降低冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之一。瓜蔞皮具有寬胸理氣、散結(jié)化痰之功效，系治療胸痹心痛癥的主要藥物，如東漢張仲景以瓜蔞薤白湯為代表的經(jīng)方中均以瓜蔞為君藥。現(xiàn)代科技從枯萎的干燥果皮提取有效成分，經(jīng)生物技術(shù)處理，制成瓜蔞皮注射液，研究發(fā)現(xiàn)，瓜蔞皮注射液能減輕心肌損傷，減少心肌酶的釋出，對(duì)缺血心肌具有一定的缺血損傷保護(hù)作用[6]。同時(shí)還可以抑制內(nèi)皮素(ET)的合成、激活eNOs活性，提高NO分泌量，增強(qiáng)冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張，增加冠脈流量，降低血栓素/前列環(huán)素的比值，調(diào)節(jié)血液凝集狀態(tài)，抑制血栓形成，提高心肌組織SOD活性，阻止脂質(zhì)過氧化，逆轉(zhuǎn)過度氧化應(yīng)激狀態(tài)等，顯示其作用存在多途徑、多靶點(diǎn)[7]。以上研究均從現(xiàn)代生物學(xué)機(jī)制上顯示瓜蔞皮注射液可有效治療冠心病心絞痛。通過檢索近10年來關(guān)于瓜蔞皮注射液不良反應(yīng)的報(bào)道，僅1例報(bào)道[8]靜滴瓜蔞皮注射液3d后出現(xiàn)皮疹，予停藥及對(duì)癥處理，3d后皮疹消失，6d后痊愈，說明瓜蔞皮注射液能有效治療痰瘀互結(jié)型冠心病心絞痛，且較為安全。

本研究亦顯示瓜蔞皮注射液可以顯著改善冠心病心絞痛患者癥狀，降低證候積分，有效治療冠心病，與臨床報(bào)道一致，且未見不良反應(yīng)。同時(shí)瓜蔞皮注射液可顯著降低血漿Hcy，雖然樣本量較小，可能存在統(tǒng)計(jì)偏差，但為減少和控制冠心病的危險(xiǎn)因素帶來新的防治思路。同時(shí)其相關(guān)作用機(jī)制及作用靶點(diǎn)尚不明確，推測(cè)與其化痰祛瘀作用相關(guān)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J]．中華心血管病雜志,2007,35(3)：147-150.

[2] 李建平，盧新政，霍勇，等.H型高血壓診斷與治療專家共識(shí) [J]. 中華高血壓雜志，2016,2(2):123-127.

[3] 陰淑瑩,王翠艷,魏芳晶，等.急性冠脈綜合征同型半胱氨酸、超敏C-反應(yīng)蛋白與冠狀動(dòng)脈病變分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014,43(12):1595-1596.

[4] 黃偉明.中醫(yī)淺析高同型半胱氨酸血癥[J].中醫(yī)臨床研究，2013,5(9):61-62.

[5] 雷忠義，于小勇，劉超峰，等.冠心病痰瘀互結(jié)證與痰瘀毒互結(jié)證探析[J].陜西中醫(yī)，2013,33(12):1646-1648，1669.

[6] 黃蔭浩，吳翔，陸齊，等.瓜蔞皮注射液對(duì)急性心肌梗死大鼠缺血心肌損傷的保護(hù)作用[J]．海南醫(yī)學(xué)，2013,24(24):3589-3592.

[7] 趙啟韜，黃臻輝，琚姝，等.瓜蔞皮注射液干預(yù)急性心肌梗死的機(jī)制研究[J].中成藥，2014,36(8):1745-1747.

[8] 張燕.瓜蔞皮注射液致皮疹1例[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014,33(29):32.

(收稿2016-05-30；修回2016-06-23)

*江蘇省第二批優(yōu)秀中青年中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目(12SYXNC007)

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10.3969/j.issn.1000-7369.2016.09.002