星海霞　姚惠青　趙永祥

青海省中醫(yī)院呼吸科(西寧 810003)

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參蛤河車膠囊聯(lián)合布地奈德福莫特羅治療慢性阻塞性肺疾病緩解期的臨床觀察

星海霞姚惠青趙永祥

青海省中醫(yī)院呼吸科(西寧 810003)

目的：研究參蛤河車膠囊聯(lián)合地奈德福莫特羅治療慢性阻塞性肺病緩解期的臨床效果。方法：將慢性阻塞性肺病緩解期屬于肺腎氣虛證的患者88例隨機分為對照組43，治療組45例。對照組給予地奈德福莫特羅吸入劑，2吸/次，1d2次；治療組在對照組治療的基礎上給予參蛤河車膠囊口服4粒/次，3次/d，兩組均連續(xù)用藥12個月。比較兩組分別在治療3個月、6個月、12個月和隨訪24個月時的臨床癥狀積分，平均入院頻率，6min步行距離和肺功能等指標的變化情況。結(jié)果：治療組癥狀積分和住院頻率在隨訪12個月和24個月時，均比治療前顯著降低；對照組癥狀積分在隨訪24個月時比治療前顯著降低；隨訪24個月治療組癥狀積分顯著低于同時間段對照組。治療組6min步行距離和肺功能在隨訪12個月和24個月時，均比治療前顯著增加。對照組6min步行距離和肺功能在隨訪24個月時比治療前顯著增加；隨訪24個月治療組6min步行距離和肺功能均顯著低于同時間段對照組，且未見不良反應。結(jié)論：參蛤河車膠囊聯(lián)合地奈德福莫特羅治療慢性阻塞性肺病緩解期肺腎氣虛證療效顯著，且安全可行。

主題詞肺疾病，阻塞性/中西醫(yī)結(jié)合療法@參蛤河車膠囊布地奈德福莫特羅

慢性阻塞性肺病(COPD)多發(fā)生于老年人,該病的主要特征是肺部通氣受限， 一般呈進行性發(fā)展的不完全可逆的病變，致殘、致死率較高。即使是處于穩(wěn)定期，患者的肺功能也可能持續(xù)惡化，在患者自身免疫功能低下或受到外界有害因素刺激時，會出現(xiàn)反復發(fā)作的現(xiàn)象[1]。中醫(yī)藥在治療COPD有獨到的優(yōu)勢，在中醫(yī)藥整體觀理論的指導下，對全身的機能進行調(diào)整,取得很好療效。由于COPD病程長，還存在繼續(xù)惡化的可能性，延長給藥時間對患者的預后起到了積極作用[2]。本研究在多年應用參蛤河車膠囊治療COPD的臨床經(jīng)驗基礎上，結(jié)合COPD穩(wěn)定期肺腎氣虛的特點，將給藥時間延長至12個月，隨訪24個月,取得了很好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

臨床資料選擇2014年1月至2015年12月在我科門診就診的慢性阻塞性肺病緩解期患者98例，所有病例按照中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組2007年1月頒布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南COPD診斷標準及嚴重程度分級標準》屬于COPD穩(wěn)定期輕度至重度，患者被隨機分為治療組、對照組，對照組失訪4例,男女各2例,治療組試驗途中退出男女性各3例,這10例患者均不納入統(tǒng)計范圍，完成試驗患者共88例。治療組：45例,男25例,女20例；年齡60～75歲，平均年齡為64.81歲；病情程度COPD為輕度的20例，中度15例，重度10例。對照組：43例,男24例,女19例；年齡61～74歲，平均年齡為65.73歲；病情程度COPD為輕度的20例，中度14例，重度9例。兩組患者一般資料治療前在年齡、性別、肺功能、病情嚴重程度等方面比較無統(tǒng)計學差異,有可比性。

納入標準 西醫(yī)診斷按照2007年1月頒布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[3]制訂慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期的診斷標準為：患者咳嗽咳痰，氣急氣短，乏力等癥狀處于穩(wěn)定或輕微狀態(tài)。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]制訂慢性阻塞性肺病肺腎氣虛型的診斷標準。

排除標準合并其他肺部原發(fā)性疾病如結(jié)核、腫瘤等；有心血管、肝臟、腎臟和造血系統(tǒng)等嚴重病變；嚴重精神疾??；對本試驗用藥有過敏現(xiàn)象；不按規(guī)定服藥或隨訪。

治療方法治療組：參蛤河車膠囊(為本院制劑，制劑號：青藥制字2000第Z0222號。成分：西洋參、川貝母各12g，紫河車、苦杏仁、桃仁各10g，蛤蚧1對，桑白皮15g，茯苓20g等藥物組成，加工成規(guī)格為0.4g/粒膠囊)口服4粒/次，3次/d，服用12個月，同時聯(lián)合應用布地奈德福莫特羅氣霧劑160μg/4.5μg/吸，2吸/次，1d2次，連用12個月。對照組：只使用布地奈德福莫特羅吸入劑(批號20140101)160μg/4.5μg/吸，2吸/次，1d2次，連用12個月；所有病例均分別于3個月、6個月、12個月、24個月在癥狀，肺功能，6min步行試驗(6MWD)，平均每3個月住院頻率等相關指標進行門診隨訪。

療效標準臨床癥狀：慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期屬于肺腎氣虛型的主要癥狀咳嗽咳痰,咳痰清稀，氣急氣短，神疲乏力等，其他癥狀為腰膝酸軟，畏風，潮熱、自汗或盜汗，舌質(zhì)紅或舌質(zhì)淡紫，少苔，脈細數(shù)或脈弱無力，易患感冒等，根據(jù)癥狀嚴重程度，按照《中藥新藥臨床研究指導原則》制訂臨床癥狀評分表，以半定量積分法評分，無癥狀計0分，輕度計1分，中度計2分，重度計3分。肺功能測定：用德國耶格公司生產(chǎn)的高級模塊化組合式肺功能儀(Master Screen)檢查患者肺部常規(guī)通氣功能，檢查記錄用力肺活量(FVC)，第1秒用力呼氣的容積(FEV1)，計算第1秒呼氣體積占肺活量的百分比(FEV1/FVC%)。測量患者6min步行距離。記錄隨訪期間每組平均入院頻率。

治療結(jié)果各組癥狀積分比較治療組癥狀積分在隨訪12個月和24個月時，均比治療前顯著降低(P<0.05)；對照組癥狀積分在隨訪24個月時比治療前顯著降低；隨訪24個月治療組癥狀積分顯著低于同時間段對照組(P<0.05)，結(jié)果見表1。

表1　隨訪期內(nèi)不同時間段各組癥狀積分比較

各組平均住院頻率比較治療組住院頻率在隨訪12個月和24個月時，均比治療前顯著降低(P<0.05)；對照組住院頻率在隨訪24個月時比治療前顯著降低；隨訪24個月治療組住院頻率顯著低于同時間段對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果見表2。

隨訪期內(nèi)不同時間段6min步行距離比較通過對6min步行距離的比較，治療組在隨訪12個月和24個月時，均比治療前顯著延長(P<0.05)；對照組6min步行距離在隨訪24個月時比治療前顯著增加；隨訪24個月治療組6min步行距離顯著高于同時間段對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表2　各組平均住院頻率比較

表3　隨訪期內(nèi)不同時間段各組6min步行距離比較

隨訪期內(nèi)不同時間段各組肺功能比較肺功能的評價用第1秒呼氣體積占肺活量的百分比(FEV1/FVC%)，治療組在隨訪12個月和24個月時，均比治療前顯著增加(P<0.05)；對照組FEV1/FVC在隨訪24個月時比治療前顯著增加；隨訪24個月治療組肺功能高于同時間段對照組(P<0.05)。結(jié)果見表4。

表4　隨訪期內(nèi)不同時間段各組肺功能比較

討論COPD的西醫(yī)治療主要以分期分級為原則，急性期對癥治療為主，穩(wěn)定期則采取維持治療。布地奈德福莫特羅氣霧劑是吸入性糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑的復方制劑，可以同時發(fā)揮抗炎和解痙作用，常用在COPD治療中[5]。但由于COPD即使是在穩(wěn)定期，病程往往也會呈緩慢地進行性的趨勢發(fā)展惡化，而且長期應用糖皮質(zhì)激素對患者的免疫功能會產(chǎn)生抑制作用，因此增強患者體質(zhì)，提高患者自身免疫抗病能力，預防疾病進一步惡化就非常關鍵，西醫(yī)的這些治療手段在這方面有一定的局限性，缺乏有效的對疾病發(fā)展的預防和控制[6]。中西醫(yī)結(jié)合療法在彌補單純西醫(yī)治療局限性的優(yōu)勢也日益受到廣泛關注。目前，COPD防治指南對COPD的綜合治療也更加重視，強調(diào)緩解臨床癥狀對療效的評價的重要性，患者癥狀積分通過對患者常見癥狀進行標準化評分，是客觀評價臨床癥狀變化的指標之一；COPD穩(wěn)定期急性發(fā)作次數(shù)體現(xiàn)了患者病情進展情況，隨訪期平均住院頻率則是很直觀地體現(xiàn)了患者病情變化的重要參考指標；COPD患者由于多為老年患者，病程長，6min步行距離是常用于評價患者體力狀況，心肺功能的客觀指標；COPD的主要病癥為肺通氣障礙，肺功能檢查是評價患者肺功能最直接有力的證據(jù)[7]。正因為這些指標在COPD診斷治療中的重要性，本研究著重對參加研究的病例進行了這些指標的觀察比較。

COPD在中醫(yī)屬于“肺脹”、“喘證”等范疇，證見咳嗽，喘息，咳痰，呼吸氣短，等。COPD在中醫(yī)學的病因主要為外邪犯肺，肺氣失宣，則有咳嗽喘息，咳痰等癥狀，肺氣損傷，反復不愈，病久及腎，肺腎兩虛，肺為氣主，腎為氣之根，肺腎俱虛不能攝納，則有咳喘氣短，動則更甚，肺腎氣虛則自汗表虛易感，因此，本病的病機主要為肺腎兩虛，氣血不足。在治療上，則強調(diào)要扶正固元為主，祛除邪氣為輔，減少穩(wěn)定期的急性發(fā)作，減緩疾病進一步惡化。補肺益腎法是中醫(yī)治療COPD的常用方法，有報道補肺健脾益腎湯可顯著改善COPD患者肺功能，臨床癥狀和生活質(zhì)量[8]。補肺益腎代表方參蛤膠囊給COPD患者服用1年，能顯著改善患者臨床癥狀，生活質(zhì)量滿意度等指標[2]。方中西洋參補肺益氣而不燥，可有效提高機體免疫機能，西洋參莖葉皂甙及西洋參多糖對免疫功能均有調(diào)節(jié)作用，還能對抗病原菌感染，并且能夠提高心臟抗缺氧能力[9]。蛤蚧補益肺腎，止咳平喘，溫中助陽，現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，蛤蚧能夠降低哮喘動物模型血清IgE和血小板活化因子，調(diào)節(jié)機體免疫功能，達到平喘的作用[10]。紫河車補肺腎，益氣平喘，在臨床用于治療支氣管哮喘和支氣管炎，藥理研究表明紫河車提取物可增強機體抵抗力，延長小鼠游泳時間，紫河車中的胎盤-γ-球蛋白含有干擾素，可預防和控制感染[11]。川貝母止咳潤肺；苦杏仁祛痰止嗽；桃仁活血化瘀，血為氣母，血行則氣行；桑白皮瀉肺平喘；茯苓健脾補肺益氣，慢性阻塞性肺炎穩(wěn)定期患者多為久病肺腎兩虛失于攝納，咳喘氣短為其主癥，同時由于病久而元氣不足，不能久行，動則氣短，參蛤河車膠囊諸藥配伍，補肺益腎，固本益氣培元為主，輔以祛邪固本，在本院治療COPD長期臨床應用中療效確定，安全可靠，同時考慮到COPD的病變特點和病情的漸進性而制定了1年的觀察治療，隨訪2年的臨床研究，研究中比較了參蛤河車膠囊聯(lián)合布地奈德福莫特羅氣霧劑治療組，與單用布地奈德福莫特羅氣霧劑對照組在隨訪期內(nèi)不同時間段癥狀積分，平均住院頻率，6min步行距離和肺功能的變化，治療組在隨訪12個月和24個月時，癥狀積分和平均住院頻率比治療前均顯著下降，提示治療組患者臨床癥狀有顯著改善，發(fā)病住院次數(shù)明顯降低，這兩項指標的改善無疑對提高患者治療滿意度是非常重要的，也是患者免疫抗病能力提高，病情惡化進展情況減慢的直接證明，同時患者6min步行距離和肺功能比治療前顯著增加，6min步行距離是評價患者體力恢復的直觀重要指標，6min步行距離的延長顯示患者在堅持服用參蛤河車膠囊補益肺腎，培本固期間，元氣有所恢復，體力回復明顯，肺功能指標的改善則是患者臨床癥狀減輕的有利證明，而對照組患者各項指標與治療前相比有顯著變化是在隨訪24個月，同時段治療組癥狀積分和平均住院頻率顯著低于對照組，6min步行距離和肺功能則比對照組顯著增加，提示參蛤河車膠囊聯(lián)合布地奈德福莫特羅氣霧劑對COPD穩(wěn)定期肺腎氣虛型的治療效果明顯優(yōu)于單純西藥治療組，證明補肺益腎的辨證治療方法能有效緩解COPD患者的肺功能的下降趨勢，減少COPD患者急性加重入院次數(shù)，有效改善COPD患者的臨床癥狀和呼吸困難程度，提高患者生活質(zhì)量，增強患者運動耐力，并且研究過程中未發(fā)現(xiàn)有不良反應，值得進一步從擴大樣本量，延長觀察時間，同時也可增加對患者免疫學指標的觀察等方面深入研究，為進一步研究參蛤河車膠囊治療慢性阻塞性肺炎穩(wěn)定期有效性的機理。

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(收稿2016-02-25；修回2016-05-08)

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10.3969/j.issn.1000-7369.2016.09.010