經(jīng)常有患者拿著檢查結(jié)果來(lái)問(wèn)：我有冠狀動(dòng)脈鈣化，是否很嚴(yán)重？應(yīng)當(dāng)怎么辦？而對(duì)于冠狀動(dòng)脈鈣化，很多的非心臟科醫(yī)生也缺乏認(rèn)識(shí)。

一大早，心內(nèi)科門診外，李大爺坐在診室外的長(zhǎng)凳上，排隊(duì)等待著。李大爺手里拿著一張檢查報(bào)告，檢查結(jié)果顯示：左右冠狀動(dòng)脈鈣化積分共404分；冠狀動(dòng)脈呈右優(yōu)勢(shì)型；前降支近段鈣化為主的混合斑塊，狹窄約50%。

李大爺有些困惑，自言自語(yǔ)道：“我的冠狀動(dòng)脈鈣化積分高達(dá)404分，這意味著什么？說(shuō)明好還是不好呢？”

坐在一旁的佟大媽聽(tīng)到了，看了看自己手里的檢查報(bào)告，碰巧也有冠狀動(dòng)脈鈣化積分這一項(xiàng)。檢查報(bào)告顯示，佟大媽的冠脈鈣化積分為0分。佟大媽也好奇，對(duì)李大爺說(shuō)：“你說(shuō)，我這鈣化積分為0分，又代表著什么呢？會(huì)不會(huì)有什么問(wèn)題？”

相信很多患者與他們一樣，對(duì)于冠狀動(dòng)脈鈣化積分有些不明就里。今天，我們就來(lái)看看這個(gè)鈣化積分，到底是個(gè)什么鬼。

冠脈鈣化積分是什么意思

鈣化是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的一種類型，也常被認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化存在的標(biāo)志。鈣化的程度，與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的范圍、累及到冠狀動(dòng)脈的分支數(shù)、以及狹窄程度等存在一定的相關(guān)性。在急性心肌梗死人群中，常常是小而多的鈣化灶；而在穩(wěn)定性心絞痛的患者中，多出現(xiàn)大片獨(dú)立的鈣化。

研究表明，鈣化積分可以作為獨(dú)立于高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、早發(fā)家族史等經(jīng)典危險(xiǎn)因素的新的危險(xiǎn)分層因素，特別是對(duì)于無(wú)癥狀的中危人群，應(yīng)用鈣化積分可以有效評(píng)價(jià)心血管事件的發(fā)生率。研究還發(fā)現(xiàn)，無(wú)鈣化的人群患冠心病及心血管事件的概率很低?；谏鲜鲈?，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)推薦對(duì)無(wú)癥狀的中危人群進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CT檢查并計(jì)算鈣化積分。

鈣化病變約占冠狀動(dòng)脈病變的20%左右。嚴(yán)重的鈣化病變，尤其是淺層的鈣化，經(jīng)皮介入治療的成功率會(huì)降低，急性并發(fā)癥也相對(duì)增多。如果鈣化合并冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞的病變，經(jīng)皮介入治療的成功率更會(huì)顯著下降。必要時(shí)可應(yīng)用切割球囊或旋磨技術(shù)處理中重度鈣化病變，以降低心血管事件、再血管化及支架內(nèi)血栓的發(fā)生率。

鈣化積分，多少最合適？

最理想的積分值為0分，當(dāng)分?jǐn)?shù)達(dá)到100時(shí)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)突增，達(dá)到400分時(shí)則風(fēng)險(xiǎn)會(huì)急劇升高。研究表明，F(xiàn)ramingham心臟評(píng)分為中危的患者如鈣化積分低于100，發(fā)生心血管事件的可能性較低；但如果其鈣化積分高于400，則表明其5年心血管事件發(fā)生率超過(guò)10%。

臨床上，為獲取鈣化積分，需要對(duì)患者進(jìn)行冠脈CT等價(jià)格昂貴的檢查，無(wú)疑將增加受試者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且有放射線的擔(dān)憂，因此，將其作為常規(guī)的評(píng)估手段顯然是不合理的。目前，基于年齡、性別、血壓、血脂、血糖、吸煙、體重、早發(fā)家族史等經(jīng)濟(jì)可行的參數(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略，仍應(yīng)作為心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的主要參照指標(biāo)。

冠狀動(dòng)脈為什么會(huì)鈣化

研究發(fā)現(xiàn)，高齡、女性、高血壓、高血脂、糖尿病及慢性腎功能不全的病人，容易出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈鈣化，與傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素相似。

一提起鈣化，人們首先會(huì)想到骨的鈣化。作為動(dòng)脈血管的冠狀動(dòng)脈為什么也會(huì)鈣化呢？

其實(shí)早在19世紀(jì)病理學(xué)家就已發(fā)現(xiàn)了位于血管粥樣斑塊中類似于骨的組織，特點(diǎn)是薄片狀結(jié)構(gòu)，有骨樣細(xì)胞和造血要素。近年來(lái)人們逐漸認(rèn)識(shí)到，血管鈣化是一個(gè)類似于成骨的，細(xì)胞向成骨表型分化的主動(dòng)調(diào)節(jié)過(guò)程。

可引起鈣化的血管壁細(xì)胞稱為致鈣化細(xì)胞，一種觀點(diǎn)認(rèn)為其來(lái)源于血管平滑肌細(xì)胞，另一觀點(diǎn)認(rèn)為其來(lái)源于定植初期的細(xì)胞或者循環(huán)中的干細(xì)胞。這些細(xì)胞有和成骨細(xì)胞相似的起源，具備分化成成骨細(xì)胞的潛能。

在高血壓、高血糖、高血磷、吸煙、炎癥等刺激下，可通過(guò)不同的細(xì)胞傳導(dǎo)途徑誘導(dǎo)致鈣化細(xì)胞向成骨細(xì)胞表型分化。而在細(xì)胞或基質(zhì)中，無(wú)機(jī)焦磷酸鹽、骨橋蛋白、胎球蛋白-A、γ-羧酸谷氨酸基質(zhì)蛋白、骨保護(hù)素等可抑制血管鈣化。雙方抗衡后，調(diào)節(jié)鈣磷無(wú)機(jī)復(fù)合物在血管壁基質(zhì)中沉積或溶解，從而鈣化形成或鈣化溶解。

冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊表面的鈣化，一般有細(xì)胞壞死和膽固醇的沉積，其鈣化過(guò)程類似于軟骨內(nèi)成骨，鈣化與粥樣斑塊常合并存在，并位于血管內(nèi)皮表面，對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的影響較大。冠狀動(dòng)脈中膜鈣化沒(méi)有軟骨細(xì)胞表型細(xì)胞的參與，常見(jiàn)于糖尿病、慢性腎病患者，多伴有外周動(dòng)脈的鈣化，位于血管壁中膜，并不與冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊伴隨，對(duì)冠脈介入的影響較小。

冠狀動(dòng)脈鈣化如何發(fā)現(xiàn)

臨床上有許多檢查可以發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈鈣化，包括心臟CT、冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲（IVUS）、光學(xué)相干斷層成像（OCT）等方法。

冠狀動(dòng)脈CT

最常見(jiàn)到的是冠狀動(dòng)脈CT，也是發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈鈣化敏感性及特異性均較高的無(wú)創(chuàng)性檢查，鈣化在CT上表現(xiàn)為高密度影，看起來(lái)發(fā)白、發(fā)亮。

冠狀動(dòng)脈中膜的鈣化通常表現(xiàn)為沿冠狀動(dòng)脈走形的規(guī)則的平滑的線性高密度影，而內(nèi)膜的鈣化通常是不規(guī)則、不光滑的點(diǎn)狀影，伴有密度不均一的影像。冠狀動(dòng)脈CT可以整體評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈鈣化情況，應(yīng)用鈣化積分系統(tǒng)還可以定量評(píng)價(jià)鈣化的程度。

目前臨床使用較多的冠狀動(dòng)脈鈣化積分主要包括阿加斯頓（Agaston）積分、體積積分和質(zhì)量積分3種。局限性是冠狀動(dòng)脈CT不能對(duì)血管內(nèi)膜的鈣化形態(tài)做細(xì)致的評(píng)估，而內(nèi)膜的病變又恰恰是影響血供及確定是否支架治療策略的關(guān)鍵。

冠狀動(dòng)脈造影

冠狀動(dòng)脈造影也可以發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈鈣化，雖然診斷的敏感性較低（不到50%），但特異性較高（近90%），尤其對(duì)于嚴(yán)重鈣化病變的特異性診斷可達(dá)98%。臨床上多應(yīng)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)的半定量積分系統(tǒng)把鈣化分為：

·無(wú)鈣化，在常規(guī)造影的任何角度都未見(jiàn)到鈣化。

·輕度鈣化，僅在心臟跳動(dòng)時(shí)可以看到較淡較模糊的陰影，心臟不動(dòng)時(shí)看不到陰影的存在。

·中度鈣化，在心臟跳動(dòng)時(shí)可以看到較清楚、較容易看到的陰影，心臟不動(dòng)時(shí)則完全看不到陰影的存在。

·重度鈣化，在心臟跳動(dòng)和不動(dòng)時(shí)均可看到陰影。一般在冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中對(duì)鈣化進(jìn)行大體的評(píng)估，不作為主要的檢測(cè)手段。

冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲（IVUS）

冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲是利用細(xì)細(xì)的超聲探頭進(jìn)入冠狀動(dòng)脈內(nèi)，采用自動(dòng)回撤設(shè)置，從冠狀動(dòng)脈內(nèi)部檢查管壁的情況。

冠狀動(dòng)脈鈣化表現(xiàn)為比冠狀動(dòng)脈外彈力膜強(qiáng)的回聲，后方伴聲影，這是目前檢測(cè)冠狀動(dòng)脈鈣化的金標(biāo)準(zhǔn)，敏感性約90%，特異性為100%，即便對(duì)于微小、點(diǎn)狀的鈣化病變?nèi)跃哂休^高的特異性。

而且，冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲可測(cè)量鈣化灶的弧度、長(zhǎng)度、位置，可以更好地分析鈣化病變特點(diǎn)，為冠脈介入治療策略選擇提供更多詳盡的信息。局限性在于不能完全測(cè)量所有的冠狀動(dòng)脈血管，目前僅局限于靶血管，且對(duì)于血管遠(yuǎn)端或嚴(yán)重病變面積小于1.7mm2的較細(xì)的血管腔不能進(jìn)入，因此不能總體評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈鈣化程度。

光學(xué)相干斷層成像（OCT）

光學(xué)相干斷層成像是利用固定頻率的紅外線為光源，根據(jù)光的干涉原理進(jìn)行成像，優(yōu)勢(shì)是成像速度快、分辨率高，是目前分辨率最高的血管內(nèi)成像技術(shù)，其分辨率（約為10μm）是血管內(nèi)超聲的10倍，可清晰顯示鈣化病變的邊界，并能穿透鈣化層對(duì)鈣化后的組織清晰顯像，能從橫截面和長(zhǎng)軸面圖像上測(cè)量鈣化病變面積，以更好地評(píng)價(jià)鈣化體積，且由于光線可穿透鈣化斑塊，可很好地識(shí)別鈣化灶甚至微小鈣化。局限性在于目前的穿透力仍有限（可穿透1～2mm）。

如果病人的冠狀動(dòng)脈鈣化非常嚴(yán)重，從普通的胸片上都可以看到沿冠狀動(dòng)脈走形的鈣化影。

張海澄，醫(yī)學(xué)博士，北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)青年委員、中國(guó)醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)心電學(xué)技術(shù)分會(huì)常委，熟練掌握右心導(dǎo)管、冠狀動(dòng)脈造影、PTCA、射頻消融與心臟起搏器等心血管介入治療。