趙大仁，劉志會，何思長，張瑞華，張 濤，徐 斌

醫(yī)院災(zāi)害脆弱性概念及評價方法初探

趙大仁1，劉志會1，何思長1，張瑞華1，張 濤2，徐 斌3

基于災(zāi)害醫(yī)學(xué)視角，對災(zāi)害脆弱性概念及醫(yī)院災(zāi)害脆弱性概念進(jìn)行分析，并介紹了兩種醫(yī)院災(zāi)害脆弱性的評價模型，同時探討了兩種模型評價的意義與不足，以期為今后醫(yī)院災(zāi)害脆弱性評價研究提供參考。

災(zāi)害醫(yī)學(xué)；醫(yī)院；災(zāi)害脆弱性

災(zāi)害醫(yī)學(xué)（Disaster Medicine）是近30 年來首先在西方發(fā)達(dá)國家興起的一門學(xué)科［1］，成為目前社會學(xué)、醫(yī)學(xué)、管理學(xué)等學(xué)科研究的熱點(diǎn)與焦點(diǎn)。近年來，隨著原衛(wèi)生部醫(yī)院等級評審的深入推進(jìn)及國內(nèi)部分醫(yī)院國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCI）認(rèn)證要求，關(guān)于醫(yī)院災(zāi)害脆弱性評價的相關(guān)研究迅速增長，也在一定程度上促進(jìn)了災(zāi)害醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展。筆者基于災(zāi)害醫(yī)學(xué)背景下，對災(zāi)害脆弱性及醫(yī)院災(zāi)害脆弱性進(jìn)行概念分析與界定，并介紹兩種醫(yī)院災(zāi)害脆弱性的評價模型，以期為今后各級醫(yī)院開展災(zāi)害脆弱性的分析評估提供借鑒。

1 概念分析與界定

1.1 災(zāi)害脆弱性 災(zāi)害管理質(zhì)量控制研究團(tuán)隊(duì)（Task Force on Quality Control of Disaster Management，TFQCDM） 于2003年發(fā)布了名為《災(zāi)害衛(wèi)生管理：用“烏特斯坦準(zhǔn)則”進(jìn)行評估和研究》的總報(bào)告［2，3］。報(bào)告中的第一卷名稱為《災(zāi)害的概念框架》，其將災(zāi)害譯為 “disaster”，并將世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國的關(guān)于災(zāi)害定義組合起來認(rèn)為：“只有當(dāng)某個不良事件導(dǎo)致社會基本功能難以維持，超過當(dāng)?shù)靥幹媚芰r，才可以稱之為災(zāi)害”［2］。從概念分析，災(zāi)害概念包括了不良事件發(fā)生、社會的基本功能維持及處置能力三個基本要素。不良事件可以是具有破壞性的自然事件，也可以是具有損害性的社會事件，社會的基本功能是維持涵蓋人類最基本的生存、生產(chǎn)與發(fā)展等必備條件。即當(dāng)不良事件發(fā)生時，人類生存與發(fā)展的最基本維持受到破壞，并超過了人類的處置能力，通常稱之為災(zāi)害。

目前，關(guān)于脆弱性的概念已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到很多領(lǐng)域，包括災(zāi)害管理、生態(tài)學(xué)、公共健康、氣候變化、土地利用、可持續(xù)科學(xué)等［4］。由于研究對象、研究領(lǐng)域以及研究視角的不同，對脆弱性的解釋及原因分析也各不相同。但無論是何種行業(yè)及何種研究領(lǐng)域，對于災(zāi)害系統(tǒng)的脆弱性而言，均主要表現(xiàn)在以下兩個方面：第一，災(zāi)害系統(tǒng)暴露于致災(zāi)因子，稱之為外部性；第二，災(zāi)害系統(tǒng)是否具有反應(yīng)能力和恢復(fù)能力，稱之為內(nèi)部性［5］。

1.2 醫(yī)院災(zāi)害脆弱性 醫(yī)院災(zāi)害脆弱性屬于災(zāi)害醫(yī)學(xué)的一部分，但由于災(zāi)害醫(yī)學(xué)是一門研究災(zāi)害條件下進(jìn)行醫(yī)學(xué)救援的科學(xué)規(guī)律、方式方法與組織管理的新興學(xué)科［6］。再加上醫(yī)學(xué)本身存在的特殊性，因此，醫(yī)院災(zāi)害脆弱性與自然災(zāi)害脆弱性、經(jīng)濟(jì)脆弱性以及城市脆弱性大相徑庭。通過梳理、歸納等相關(guān)研究，大多數(shù)學(xué)者將醫(yī)院災(zāi)害脆弱性定義為：在特定的醫(yī)學(xué)系統(tǒng)下，由于系統(tǒng)暴露于災(zāi)害、壓力或者擾動下可能經(jīng)歷的傷害，以及醫(yī)院應(yīng)對災(zāi)害事件的處置能力與承受能力［7，8］。

原衛(wèi)生部于2011年、2012年先后頒布了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》 《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》，在第四章的醫(yī)院應(yīng)急管理中，明確提出了災(zāi)害脆弱性分析的相關(guān)要求；美國的JCI認(rèn)證將災(zāi)害脆弱性分析稱為HVA（hazard vulnerability analysis），嚴(yán)格要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行災(zāi)害脆弱性評估與分析，明確醫(yī)院所面臨的潛在風(fēng)險(xiǎn)，以降低醫(yī)院發(fā)生災(zāi)害事件的概率，提高其應(yīng)急管理能力。

2 醫(yī)院災(zāi)害脆弱性評價方法

醫(yī)院災(zāi)害脆弱性系統(tǒng)評價，包括事前評估與事后評價。事前評估是指未發(fā)生災(zāi)害事件，通過相關(guān)評價工具對醫(yī)院的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析并加以明確。事后評價，即災(zāi)害事件已發(fā)生，醫(yī)院通過相關(guān)評價方法，對醫(yī)院損失情況進(jìn)行分析與評估。而現(xiàn)階段對醫(yī)院災(zāi)害脆弱性的評估多以事前評估為主，而對事后評估的相關(guān)研究較少。筆者通過對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)研究，可歸納總結(jié)出醫(yī)院災(zāi)害脆弱性評價的兩個經(jīng)典模型：凱撒（KAISER）模型與數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（data envelopment analysis， DEA）模型。事前評價采用KAISER模型，事后評估選用DEA模型。

2.1 KAISER模型 KAISER模型是由美國Kaiser Permanente 醫(yī)療集團(tuán)研制開發(fā)，對災(zāi)害脆弱性進(jìn)行分析和評價，其結(jié)果科學(xué)、可靠［9］。該模型采用EXCEL錄入數(shù)據(jù)、建立矩陣進(jìn)行計(jì)算，具有簡便實(shí)用的特點(diǎn)。KAISER模型包括災(zāi)害事件發(fā)生的可能和嚴(yán)重性共計(jì)7個維度，每個維度均分為0～3 級，0代表無/不適用，1代表低，2代表中，3代表高。

在使用模型進(jìn)行評價前，首先應(yīng)明確醫(yī)院所面臨的主要災(zāi)害事件。按照模型要求，大多情況下將災(zāi)害事件劃分為4大類，即自然災(zāi)害類、技術(shù)事故類、人員傷害類、?；锲奉悺Ｄ壳皩︶t(yī)院災(zāi)害事件的確定，較為科學(xué)的方法是德爾菲法、層次分析法（analytic hierarchy process，AHP），根據(jù)4大類的災(zāi)害事件，通過德爾菲法、AHP法對災(zāi)害事件進(jìn)行細(xì)分并建立二級條目，最終確定醫(yī)院所面臨的主要危險(xiǎn)事件，并制訂調(diào)查問卷，見表1。

確定災(zāi)害事件后，接下來進(jìn)行問卷培訓(xùn)與調(diào)查，嚴(yán)格按照問卷要求，對問卷進(jìn)行信度與效度的檢驗(yàn)，同時還需對問卷?xiàng)l目進(jìn)行培訓(xùn)，以保證問卷調(diào)查的質(zhì)量。在分析結(jié)果時，將所有數(shù)據(jù)錄入EXCEL中，7個維度全部取均分，如表1，在自然災(zāi)害類中，假設(shè)問卷中地震的均分是1.52，其余6個維度均分依次為2.04、2.13、2.24、1.87、1.79、1.88。根據(jù)公式計(jì)算相對風(fēng)險(xiǎn)值：（發(fā)生的可能性/3）×（人員傷亡+財(cái)產(chǎn)損失+服務(wù)影響+應(yīng)急準(zhǔn)備+內(nèi)部反應(yīng)+外部反應(yīng)）/18，最后再根據(jù)相對風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值的大小依次進(jìn)行排序，排序靠前的則是醫(yī)院面臨的主要（潛在）災(zāi)害事件。

2.2 DEA模型 1978年，著名運(yùn)籌學(xué)家A.Charnes提出了基于相對效率多投入多產(chǎn)出的分析法——DEA［10］。DEA通常用于評價效率，在各行各業(yè)中使用的較為廣泛。近年來，DEA被應(yīng)用于自然災(zāi)害脆弱性的評價，并且對該評價方法的相關(guān)研究逐年增加，表明DEA對災(zāi)害脆弱性評價的適用性也越來越強(qiáng)，并得到了廣泛的認(rèn)同。

在進(jìn)行DEA評估時，首要任務(wù)是選擇“投入——產(chǎn)出”指標(biāo)，指標(biāo)選擇的不同，得出的結(jié)果截然不同。醫(yī)院災(zāi)害結(jié)果可以看作是災(zāi)害事件運(yùn)行的效果，承災(zāi)體、孕災(zāi)環(huán)境及災(zāi)害因子，也就是承災(zāi)體暴露的水平可視為投入指標(biāo)，災(zāi)情產(chǎn)生（損失的程度）則為產(chǎn)出指標(biāo)，見圖1。在對投入與產(chǎn)出指標(biāo)的選取過程中，通常較為科學(xué)的方法是：采用因子分析與主成分分析、聚類分析、變異系數(shù)分析等步驟進(jìn)行指標(biāo)的篩選評價。

表1 凱撒（KAISER）模型災(zāi)害脆弱性分析

圖1 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析模型評價災(zāi)害脆弱性思路

在指標(biāo)選取后應(yīng)確定選用的模型。DEA包括了很多模型，如Charnes， Cooper and Rhodes模型（CCR）、Banker Charnes and Cooper模型（BCC）等。在進(jìn)行災(zāi)害脆弱性評價時，經(jīng)典的CCR模型使用的較為廣泛。在CCR模型公式中：θ為綜合效率指數(shù)，其中，S-、S+為松弛變量，ε為非阿基米德無窮小量，ε一般取10-6，λj為權(quán)重，當(dāng)θ越接近于1時，說明評價單元有較高效率的投入與產(chǎn)出。但是在災(zāi)害脆弱性系統(tǒng)評價中，當(dāng)θ越接近于1時，說明成災(zāi)效率越高，也就是脆弱性越高。

以醫(yī)院災(zāi)害脆弱性評價為例，如醫(yī)院自然災(zāi)害類事件——地震，首先考慮選取投入與產(chǎn)出指標(biāo)。投入指標(biāo)中，則選取承災(zāi)體暴露水平，即衛(wèi)技人員的擁有量、醫(yī)院的床位數(shù)、醫(yī)療設(shè)備的數(shù)量；而產(chǎn)出指標(biāo)，則應(yīng)選取與地震損失相關(guān)的因子，如地震發(fā)生后在院內(nèi)發(fā)生的人員傷亡人數(shù)，包括在院患者、醫(yī)務(wù)人員、來訪人員等，以及地震后對建筑的損害面積、醫(yī)療設(shè)備損害臺數(shù)、其他財(cái)產(chǎn)的損失等。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，選取若干備用指標(biāo)，同時采用聚類分析、變異系數(shù)分析等步驟篩選敏感度較高的指標(biāo)，最后根據(jù)θ值對脆弱性高低進(jìn)行評價。

3 KAISER模型與DEA模型的對比

3.1 意義與局限性 KAISER模型一般用于事前評價，

是目前國內(nèi)外醫(yī)院災(zāi)害脆弱性的通用評價方法，同時也是醫(yī)院降低災(zāi)害事件發(fā)生的有效手段。但其局限性在于對未知災(zāi)害事件的判斷，具有一定的主觀性，如果評估指標(biāo)選取不當(dāng)，還會導(dǎo)致對災(zāi)害事件判斷的失誤。而災(zāi)害事件的發(fā)生往往具有突發(fā)性、無法預(yù)料性，動態(tài)性。因此，對醫(yī)院而言，除了在事前進(jìn)行評價外，醫(yī)院還需加強(qiáng)災(zāi)害事件演練。

而DEA評估屬于事后評估，其意義在于對災(zāi)害事件影響的實(shí)際進(jìn)行評估，其優(yōu)點(diǎn)是能夠與事前評估做對比（前提是做過事前評估）。而采用DEA法對災(zāi)害脆弱性進(jìn)行評估的局限性是指標(biāo)的選取困難。針對醫(yī)院災(zāi)害脆弱性而言，哪些指標(biāo)的敏感性較強(qiáng)、代表性較大，就越值得進(jìn)一步探究。因此，今后應(yīng)建立評價醫(yī)院災(zāi)害脆弱性評價的典型指標(biāo)，同時還需引入其他模型進(jìn)行對比分析，如脆弱性曲線模型、對抗交叉評價模型等。

3.2 存在的不足 根據(jù)對國內(nèi)醫(yī)院（KAISER）模型評價文獻(xiàn)的分析，尚存在一定程度的不足。第一，在KAISER模型對醫(yī)院所面臨的災(zāi)害事件進(jìn)行細(xì)分時，缺乏相關(guān)專業(yè)人員的參與，如公安消防、政府部門，而當(dāng)醫(yī)院發(fā)生災(zāi)害事件時，需要與公安、消防、政府等部門聯(lián)動合作。第二，當(dāng)前醫(yī)院KAISER模型主要用于單體醫(yī)院的綜合評價，而對特殊科室、特殊部門的災(zāi)害脆弱性評價研究較少。在醫(yī)院管理中，如急診科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、信息中心機(jī)房等均有較大的潛在風(fēng)險(xiǎn)。急診科流動性大，極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，但目前鮮有關(guān)于特殊科室災(zāi)害脆弱性評價的研究文獻(xiàn)。

DEA方法研究的不足之處是對醫(yī)院災(zāi)害脆弱性的評價尚未推廣開來。關(guān)于2008年的四川省汶川地震，文獻(xiàn)［11］對汶川城鎮(zhèn)進(jìn)行了災(zāi)害脆弱性評估研究報(bào)道，但缺少對醫(yī)院災(zāi)害脆弱性的研究，同時四川雅安地震、青海玉樹地震等，均未對醫(yī)院災(zāi)害脆弱性事后評估進(jìn)行報(bào)道，故在今后對醫(yī)院災(zāi)害脆弱性的評價研究中，還應(yīng)加強(qiáng)對事后的評估。

綜上所述，在今后醫(yī)院災(zāi)害脆弱性評價研究中，亟需醫(yī)院自身對可能面臨或是已發(fā)生的災(zāi)害脆弱性事件進(jìn)行事前、事后的綜合系統(tǒng)性評價，以減小災(zāi)害事件對醫(yī)療服務(wù)造成的不利影響。但針對目前學(xué)術(shù)研究與實(shí)踐而言，運(yùn)用KAISER模型對醫(yī)院災(zāi)害脆弱性進(jìn)行分析與評價已成為主流，但大多數(shù)研究僅對醫(yī)院災(zāi)害脆弱性進(jìn)行事前評估，對醫(yī)院災(zāi)害脆弱性的事后評價尚未開展。因此，在未來醫(yī)院災(zāi)害脆弱性的分析評價中，還需引入其他學(xué)科研究方法，對醫(yī)院災(zāi)害脆弱性的事后評價進(jìn)行探索實(shí)踐，如引入災(zāi)害學(xué)中運(yùn)用較為成熟的DEA模型對醫(yī)院災(zāi)害脆弱性進(jìn)行事后評價，為醫(yī)院災(zāi)害脆弱性的分析與評價提供新思路、新方法。

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（2016-03-22 收稿 2016-08-11 修回）

（責(zé)任編輯 潘奕婷）

Primary analysis on the concepts of hospital disaster vulnerability and its evaluation method

ZHAO Daren1， LIU Zhihui1， HE Sizhang1， ZHANG Ruihua1， ZHANG Tao2， and XU Bin3. 1. Management School， Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 610072 China； 2. Personnel Section， The Second Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumuqi 838000， China； 3. Department of Medical Administration， People's Hospital of Turpan Toksun County， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Toksun 838100， China

ZHANG Ruihua， E-mail: cdzhagnrh@163.com

According to the perspective of disaster medicine， this paper analyzes the concepts of disaster vulnerability and that of hospital disaster vulnerability； And then introduces two assessment models of hospital disaster vulnerability and at the same time explores the significance and drawbacks of these two models， hopefully providing reference for the assessment of hospital disaster vulnerability in the future.

disaster medicine； hospital； disaster vulnerability

R197；R129

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.09.012

趙大仁，碩士研究生在讀，E-mail：454149473@qq.com

1.610072，四川省成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院；2.838000 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院組織人事科；3. 838100，新疆維吾爾自治區(qū)吐魯番托克遜縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部

張瑞華，E-mail：cdzhagnrh@163.com