胡春雨

【摘 要】目的：研究比較胸中上段食管癌頭頸肩熱塑面罩與負(fù)壓真空墊兩種固定方式的擺位誤差。方法：選取我院2015年收治的22例胸中上段食管癌患者，采用頭頸肩面罩定位11例，采用負(fù)壓真空墊定位11例。利用CBCT。對(duì)比分析兩組在左右方向（X軸）、頭腳方向（Y軸）、上下方向（Z軸）的擺位誤差。結(jié)果：兩組在左右、前后擺位誤差比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而在頭足方向，頭頸肩熱塑面罩組擺位誤差顯著低于真空負(fù)壓袋組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：食管癌是目前我國(guó)高發(fā)的腫瘤之一，放射治療作為食管癌治療的一個(gè)重要手段能夠提高腫瘤患者的生存率，對(duì)于胸中上段食管癌患者通過(guò)采用頭頸肩熱塑面罩可以減少擺位誤差，從而減少PTV的體積，及正常組織受照射的范圍，進(jìn)而提高治療效果。

【關(guān)鍵詞】胸中上段食管癌；頭頸肩熱塑面罩；負(fù)壓真空墊

0 引言

調(diào)強(qiáng)放射治療是目前腫瘤放射治療中主流的治療手段，其能夠在提高腫瘤劑量的同時(shí)保護(hù)周圍正常組織，提高治療增益比。相比較傳統(tǒng)放射治療，IMRT在靶區(qū)周圍具有更高的劑量跌落梯度，因此整個(gè)IMRT治療過(guò)程要求精確定位、精確計(jì)劃、精確治療[1]。患者固定技術(shù)是精確定位的前提，恰當(dāng)?shù)墓潭夹g(shù)能夠保證患者體位的精確性與重復(fù)性。IMRT的定位常采用頭頸肩熱塑面罩和負(fù)壓真空墊兩種方法，本文就胸中上端食管癌患者兩種固定技術(shù)進(jìn)行回顧性研究，對(duì)兩種固定技術(shù)的擺位精確性對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 資料

選取我院2015年收治的22例胸中上段食管癌患者，其中男性14例，女性8例。中位年齡52歲。采用頭頸肩面罩定位11例，采用負(fù)壓真空墊定位11例。靶區(qū)定義為：GTV：食管病變壁厚≥0.5cm的原發(fā)灶和縱膈內(nèi)大于1cm的淋巴結(jié)。CTV在GTV 的基礎(chǔ)上前后左右外擴(kuò)0.6cm-0.7cm，上下外擴(kuò)3cm-5cm，PTV 是在CTV基礎(chǔ)上左右外擴(kuò)0.3cm-0.5cm，上下外擴(kuò)1cm。由于食管與椎體在解剖上相對(duì)固定，因此椎體的擺位誤差可以認(rèn)為是食管癌患者的擺位誤差，本文僅就兩組患者之間的擺位誤差進(jìn)行研究，并不涉及患者的腫瘤分期、照射劑量及預(yù)后生存等，因此兩組患者的擺位結(jié)果具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 頭頸肩面罩固定

將體架置于模擬定位機(jī)治療床上，根據(jù)患者選取合適的頭枕。患者取仰臥位平躺于體架上。擺位完成后將頭頸肩面罩置于恒溫水箱內(nèi)，待頭頸肩面罩軟化后覆蓋患者體表，并對(duì)身體凹陷部位如耳道，頸部進(jìn)行按壓使得面罩能夠緊密貼于皮膚表面，待面罩完全冷卻后粘貼標(biāo)記線標(biāo)記參考點(diǎn)。

1.2.2 負(fù)壓真空墊固定

將負(fù)壓真空墊放置于體架上，患者取仰臥位平躺于負(fù)壓真空墊上，上肢交叉置于額頭，下肢自然伸展。按壓負(fù)壓真空墊使得其與患者身體輪廓一致，抽真空固定真空墊。選取呼吸幅度較小的位置作為參考點(diǎn)，并利用墨水在患者皮膚表面進(jìn)行標(biāo)記。

1.2.3 誤差測(cè)量

兩組患者進(jìn)行體位固定后，均行CT增強(qiáng)掃描，掃描范圍為掃描范圍從環(huán)狀軟骨至肋隔角下緣，層厚5mm，重建2.5mm，影像傳輸至ADAC Pinnacle3 治療計(jì)劃系統(tǒng)。由醫(yī)生勾畫靶區(qū)并交予物理師完成治療計(jì)劃設(shè)計(jì)后，傳輸至ELEKTA mosaiq放療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)及XVI影像引導(dǎo)工作站。在ELEKTA synergy加速器上按照參考標(biāo)記進(jìn)行擺位，按照治療計(jì)劃移床至等中心位置。利用ELEKTA XVI進(jìn)行CBCT掃描，獲取的影像與計(jì)劃影像配準(zhǔn)，獲取左右方向（X軸）、頭腳方向（Y軸）、上下方向（Z軸）及各個(gè)方向上的旋轉(zhuǎn)誤差。規(guī)定當(dāng)旋轉(zhuǎn)大于3°時(shí)，重新進(jìn)行擺位直到旋轉(zhuǎn)誤差小于3°?；颊咔叭沃委熅蠧BCT掃描，統(tǒng)計(jì)擺位誤差平均值，消除系統(tǒng)誤差，并在后續(xù)治療中每周行一次CBCT掃描。本文統(tǒng)計(jì)的是頭頸肩熱塑面罩與負(fù)壓真空墊兩種固定方式所帶來(lái)的擺位誤差，因此誤差數(shù)據(jù)僅統(tǒng)計(jì)第四次至患者治療結(jié)束時(shí)的擺位誤差，從而減少系統(tǒng)誤差對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的不確定性影響。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

兩組固定技術(shù)共22例患者的擺位比較：真空負(fù)壓袋組與熱塑頭頸肩面罩組在左右方向、頭足方向上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.15，P>0.05；F=0.02，P>0.05），頭足方向上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.58，P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組固定技術(shù)擺位誤差比較

3 討論

食管癌是目前我國(guó)高發(fā)的腫瘤之一，放射治療作為食管癌治療的一個(gè)重要手段能夠提高腫瘤患者的生存率，降低放療部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和吻合口的復(fù)發(fā)率且并不增加吻合口狹窄等并發(fā)癥[2]。通過(guò)適形調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT），在提高腫瘤劑量的同時(shí)能夠保護(hù)周圍正常組織如：心臟、脊髓、肺等重要器官。通過(guò)選取合適的固定方式，減少擺位誤差，從而可以減少?gòu)呐R床靶區(qū)（CTV）到計(jì)劃靶區(qū)（PTV）的外擴(kuò)進(jìn)而可減少PTV的體積，及正常組織受照射的范圍。

胸上段食管的兩種固定方式是臨床討論的熱點(diǎn)問(wèn)題。吳云來(lái)等[3]認(rèn)為真空負(fù)壓袋組與熱塑體膜組在X軸、Y軸方向上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在Z軸具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，熱塑體膜要優(yōu)于負(fù)壓真空墊；郭和鋒等[4]也具有相同的研究結(jié)果。本文在結(jié)果上認(rèn)為Y軸方向上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在X軸、Z軸方向上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是由于上述兩位作者采用熱塑體膜，相對(duì)于負(fù)壓真空墊對(duì)患者前后方向具有一定的限制作用，因此Z軸具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在本文中利用頭頸肩面罩，頭足方向固定至胸廓入口，對(duì)于患者胸部在前后方向上的固定作用于負(fù)壓真空墊類似。但在Y軸方向上，負(fù)壓真空墊組患者身體參考標(biāo)記由于受呼吸運(yùn)動(dòng)影響較大，因此在該方向上頭頸肩面罩與負(fù)壓真空墊相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Meng等[5]認(rèn)為放射治療過(guò)程的擺位誤差分為隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差，而隨機(jī)性誤差與固定技術(shù)相關(guān)。與上述作者的研究相比，本研究通過(guò)前三次CBCT掃描配準(zhǔn)確認(rèn)系統(tǒng)誤差，選取之后的誤差數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，排除系統(tǒng)誤差后更能夠說(shuō)明擺位誤差與體位固定的相關(guān)性。

綜上所述，本研究表明胸中上段食管癌患者應(yīng)優(yōu)先采用頭頸肩熱塑面罩能夠減少患者的擺位誤差，但在具體實(shí)施時(shí)，應(yīng)考慮患者的耐受情況，綜合考慮選擇合適的固定技術(shù)，提高治療精度。

【參考文獻(xiàn)】

[1]張武哲，陳志堅(jiān)，李德銳，等.胸上段食管癌調(diào)強(qiáng)放療與適形放療計(jì)劃的劑量學(xué)比較[J].癌癥，2009，28（11）：1127-1131.

[2]肖澤芬，梁軍.食管癌根治術(shù)后預(yù)防性放射治療的臨床價(jià)值[J].中華腫瘤雜志， 2002，24（6）：608-611.

[3]吳云來(lái)，聞素玲，趙家成.胸部腫瘤患者放療體位固定技術(shù)探討[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（6）：921-923.

[4]郭和鋒，劉曉慶，陳鑑，等.兩種固定技術(shù)在胸中段食管癌放療中的應(yīng)用比較[J]. 大家健康：學(xué)術(shù)版，2014，8：002.

[5]Meng B， Xing L， Han B， et al. Cone beam CT imaging with limited angle of projections and prior knowledge for volumetric verification of non-coplanar beam radiation therapy： a proof of concept study [J]. Physics in medicine and biology， 2013， 58（21）： 7777.