李少蘭

[摘要]目的 分析急性早幼粒細(xì)胞白血病患者初診時(shí)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的特點(diǎn)，探討其對(duì)臨床診斷的價(jià)值及對(duì)治療預(yù)后的影響。方法 對(duì)2011年～2014年我院收治的49例確診為急性早幼粒細(xì)胞白血病患者的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)檢查進(jìn)行研究分析。結(jié)果 APL早期血象主要表現(xiàn)為三系減少，全血細(xì)胞減少占69.4%，白細(xì)胞減少<1.0×10⁹/L占20.4%，血紅蛋白49%集中于60～90g/L，全部病例血小板均減少，且低于50×10"/L高達(dá)87.8%；并存在出凝血功能障礙表現(xiàn)，纖維蛋白原（Fib）降低占81.6%，其中Fib<1.0g/L占30.6%（15例），1.0～2.0g/L占51.0%（25例），正常占18.4%（9例）；合并PT和（或）APTT延長(zhǎng)占40.8%（20例）；全部病例D二聚均增高，其中>20μmol/L占69.4%（34例），3P陽(yáng)性占46.9%（23例），合并DIC者占38.8%（19例）；LDH升高占81.4%，中位數(shù)為425.8U/L；所有病例骨髓增生明顯活躍或極度活躍，異常早幼粒細(xì)胞>70%，PML-RARa融合基因均為陽(yáng)性；典型免疫表型為CD13、CD33陽(yáng)性，CD34、HLA-DR陰性。結(jié)論 APL患者初診時(shí)各實(shí)驗(yàn)指標(biāo)有其獨(dú)特的特征，綜合分析初診患者的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)檢查指標(biāo)，對(duì)臨床早期診斷具有重大意義，此外，初診時(shí)白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)與預(yù)后相關(guān)，可作為危險(xiǎn)因素分析依據(jù)，對(duì)臨床治療預(yù)后具有一定價(jià)值；PML-RARa融合基因的監(jiān)測(cè)對(duì)臨床治療有指導(dǎo)作用，對(duì)判斷預(yù)后有一定期影響。

[關(guān)鍵詞]急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL）；魚精蛋白試驗(yàn)（3P）；彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；乳酸脫氫酶（LDH）；PML-RARa融合基因

[中圖分類號(hào)]R733.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2016）05-172-04

急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）在WH02008分類中歸于有細(xì)胞遺傳學(xué)異常的急性白血病內(nèi)，在急性髓系白血病中約占6.2%～40.2%，APL細(xì)胞以顆粒異常的早幼粒細(xì)胞為主，90%左右患者有標(biāo)志性染色體易位t（15；17）（q22；q21）或特征性融合基因PML-RARa。APL起病急，病程兇險(xiǎn)，易出血、感染，常合并彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），DIC及顱內(nèi)出血是其早期死亡的主要原因，因此，了解APL患者早期各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)檢查特征，對(duì)患者早期診斷、早期治療，減少死亡率具有重大意義。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2011年～2014年于我院住院初診為APL患者49例，男29例，女20例，年齡在20～77歲之間，其中20～50歲有37例，>50歲有12例。

1.2方法

所有患者入院時(shí)即完善常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，抽取EDTA-K₂抗凝靜脈血3mL作全血細(xì)胞計(jì)數(shù)分析，枸椽酸鈉抗凝靜脈血2mL兩管分別作凝血四項(xiàng)、D二聚體及3P試驗(yàn)，促凝劑靜脈血3mL作血清LDH檢測(cè)，并骨髓穿刺涂片作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查及抽取2mL骨髓液作免疫表型分析。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)分析采用拜耳AVL2120進(jìn)行檢測(cè)，凝血四項(xiàng)及D二聚體采用STA-R全自動(dòng)凝血儀進(jìn)行檢測(cè)，LDH采用Vit5600進(jìn)行檢測(cè)，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查及3P試驗(yàn)則用人工法檢測(cè)，免疫表型分析采用BD流式細(xì)胞儀檢測(cè)，PML-RARa則外送檢測(cè)。

1.3正常參考范圍

白細(xì)胞：3.5～9.5×10⁹/L；Hb：115～150g/L（女），130～175g/L（男）；血小板：（125～350）×10⁹/L；LDH：112～240U/L，D二聚體：0～0.5μmol/L；3P試驗(yàn)：陰性。

2結(jié)果

2.1外周血全血細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果分析

由上表可見，APL早期血象主要表現(xiàn)為三系減少，全血細(xì)胞減少占69.4%，白細(xì)胞減少<1.0×10⁹/L占20.4%，血紅蛋白49%集中于60～90g/L，全部病例血小板均減少，且低于50×10⁹/L高達(dá)87.8%。

外周血分類計(jì)數(shù)中，以淋巴細(xì)胞為主（>55%），初診時(shí)見異常早幼粒細(xì)胞者占83.2%。

2.2乳酸脫氫酶（LDH）

49例病例中LDH 136.4～3547.0U/L，升高占81.4%，中位數(shù)為425.8U/L。治療1個(gè)月后復(fù)查，其數(shù)值明顯下降，中位數(shù)為242.5U/L。

2.3凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)結(jié)果分析

49例病例中，纖維蛋白原（Fib）降低占81.6%，其中Fib<1.0g/L占30.6%（15例），1.0～2.0g/L占51.0%（25例），正常占18.4%（9例）；合并PT或/和APTT延長(zhǎng)占40.8%（20例）；全部病例D二聚體均增高，達(dá)6.9～54.2μmol/L，其中>20μmol/L占69.4%（34例），3P陽(yáng)性占46.9%（23例），合并DIC者占38.8%（19例）。治療后1個(gè)月復(fù)查，見PT、APTT、Fib均于正常范圍內(nèi)，D二聚體明顯降低，但多仍高于正常范圍，于0.3～6.2μmol/L之間，3P均能轉(zhuǎn)陰性。

2.4骨髓象表現(xiàn)

所有病例增生均明顯活躍或極度活躍，以異常早幼粒細(xì)胞為主（漿內(nèi)充滿異常顆粒），所占非紅系有核細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEC）比例均>70%，全部病例均能見柴捆狀的Auer小體。

2.5融合基因檢測(cè)

49例病例中，PML-RARa融合基因均為陽(yáng)性，達(dá)100%。

2.6免疫表型分析

49例病例只有33例患者作流式免疫表型分析，33例均表達(dá)CD33、CD13，7例弱表達(dá)HLA-DR（21.2%），3例弱表達(dá)CD34（9.0%），6例弱表達(dá)CD56（18.2%），

1例弱表達(dá)CD2（3.0%），20例弱表達(dá)CD15（60.1%），8例弱表達(dá)CI）11b（24.2%）。典型的表型是CD13、CD33陽(yáng)性，HLA-DR、CD34陰性。

2.7臨床癥狀表現(xiàn)

出血癥狀占73.5%（36例），其中最多見是牙齦出血，其次是鼻出血、眼底出血、顱內(nèi)出血、皮膚瘀斑等。本次研究中，4例死亡患者中有3例死于顱內(nèi)出血，1例死于感染合并DIC。胸骨壓痛見4例，肝大見2例，脾大見2例，淋巴結(jié)腫大見3例。

3討論

APL是一種特殊類型的急性髓細(xì)胞白血病，屬FAB分型中AML-M3，發(fā)病年齡以青中年為主，本研究中20～50歲占75.5%，與相關(guān)報(bào)道相符。APL患者中少見肝、脾、淋巴結(jié)腫大，缺乏典型白血病的臨床癥狀，全血細(xì)胞減少是其外周血的主要表現(xiàn)，本資料顯示，全血細(xì)胞減少占69.4%，白細(xì)胞<1.0×10⁹L達(dá)到20.4%，血小板≤10×10⁹/L達(dá)32.7%，因此，白細(xì)胞、血小板減少明顯者尤需謹(jǐn)慎，警惕APL的可能。

另外，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為初診時(shí)外周血白細(xì)胞增高是不良的預(yù)后因素，在本研究中發(fā)現(xiàn)，高白細(xì)胞數(shù)患者誘導(dǎo)緩解治療過程達(dá)CR較其他患者時(shí)間長(zhǎng)，CR率相對(duì)較低，DIC發(fā)生率高，白細(xì)胞高易增加早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)性，進(jìn)而影響長(zhǎng)期生存，與龍冰等研究相一致，說明白細(xì)胞數(shù)越高，預(yù)后越差。且低血小板也是出血死亡的危險(xiǎn)因素，本次資料中4例死亡病例有3例是白細(xì)胞升高（>50×10⁹/L），血小板<20×10⁹/L。另外，根據(jù)白細(xì)胞數(shù)和血小板數(shù)可將其危險(xiǎn)分組，NOCN指南上將白細(xì)胞>10×10⁹/L及血小板<40×10⁹/L共同作為危險(xiǎn)度分層標(biāo)準(zhǔn)，把APL分為3組危險(xiǎn)人群，低度危險(xiǎn)：WBC<10×10⁹/L且PLT>40×109/L；中度危險(xiǎn)：WBC≤10×10⁹/L且PLT≤40×109/L；高度危險(xiǎn)：WBC>10×10⁹/L。在本研究中發(fā)現(xiàn)，2例復(fù)發(fā)者均是白細(xì)胞>30×10⁹/L，血小板<20×10⁹/L，白細(xì)胞數(shù)越高，血小板越低，其預(yù)后差的可能性越大，聯(lián)合分析白細(xì)胞數(shù)和血小板數(shù)對(duì)APL預(yù)后具有重大價(jià)值。

APL另一特點(diǎn)是以出血為首發(fā)癥狀，近80%APL患者早期易發(fā)生凝血功能異常并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（D1C），發(fā)生率明顯高于其他急性白血病，出血是導(dǎo)致APL早期死亡的重要因素，急性早幼粒細(xì)胞白血病容易出血的主要原因就是因?yàn)榘籽⌒栽缬琢＜?xì)胞具有合成釋放大量促凝物質(zhì)的能力，如組織因子，這些促凝物質(zhì)將會(huì)導(dǎo)致凝血障礙和繼發(fā)性的纖溶功能亢進(jìn)，尤其是當(dāng)白血病性早幼粒細(xì)胞負(fù)荷量達(dá)到某種程度時(shí)，血液將呈現(xiàn)為高凝狀態(tài)，機(jī)體內(nèi)微循環(huán)廣泛形成血栓，進(jìn)一步促進(jìn)繼發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)，血小板消耗，F(xiàn)ib降解，D-二聚體升高。D-二聚體作為纖維蛋白水解后一種特異性的降解產(chǎn)物，也是繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，血漿D-二聚體含量的升高不僅可以作為機(jī)體凝血、纖溶系統(tǒng)雙重激活的主要指標(biāo)，也是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)敏感的重要指標(biāo)，為凝血功能異常及DIC的早期診斷的敏感指標(biāo)。通過檢測(cè)患者血漿D-二聚體含量可以直接反映D-二聚體水平和患者病情的變化情況，因此能夠作為急性早幼粒細(xì)胞白血病病情進(jìn)展及預(yù)后的重要參考指標(biāo)。

在本研究中見LDH水平升高占81.4%，中位數(shù)為425.8U/L。LDH是一種糖酵解酶，廣泛分布于人體組織中，由于組織中濃度比血漿中高500倍，即使組織輕微受損也將導(dǎo)致血清活性顯著增加，在正常組織或細(xì)胞惡變后，由于腫瘤細(xì)胞中基因控制失調(diào)，LDH合成增多，通過細(xì)胞損傷及能量代謝障礙的機(jī)制，腫瘤細(xì)胞內(nèi)LDH釋放增多，在急性白血病患者中，LDH值升高。有研究提示血清LDH變化與腫瘤的生長(zhǎng)、浸潤(rùn)明顯相關(guān)，且可作為腫瘤標(biāo)志，以估計(jì)其預(yù)后，監(jiān)測(cè)療效。

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)及融合基因檢測(cè)對(duì)APL的確診具有重大的意義，由于異常早幼粒細(xì)胞形態(tài)獨(dú)特，漿中可見異常顆粒及特征性的柴捆狀A(yù)uer小體，為APL的確診提供重要的依據(jù)，而典型免疫表型CDl3、CD33陽(yáng)性表達(dá)，CD34、HLA-DR不表達(dá)或弱表達(dá)，對(duì)APL的診斷具有一定的意義，有關(guān)報(bào)道指出，CD34、HLA-DR及淋系表達(dá)對(duì)預(yù)后有初步判斷作用。本組中PML-RARa融合基因的陽(yáng)性率高達(dá)100%，該基因不僅是診斷APL最特異、敏感的方法之一，而且是APL治療的分子生物學(xué)基礎(chǔ)，對(duì)治療、療效分析、預(yù)后和復(fù)發(fā)均有指導(dǎo)作用，有研究結(jié)果表明，此基因陽(yáng)性者用全反式維甲酸治療效果良好，預(yù)后較好；在APL緩解后治療過程中，PML-RARa融合基因轉(zhuǎn)陰的患者具有較好的無復(fù)發(fā)生存率及總體生存率，且復(fù)發(fā)率低，大部分可長(zhǎng)期生存，而持續(xù)陽(yáng)性或陽(yáng)/陰交替出現(xiàn)的患者復(fù)發(fā)率明顯升高。在長(zhǎng)期CR的患者中PMI-RARa融合基因持續(xù)陰性結(jié)果可能是判斷預(yù)后的良好標(biāo)志。在本組研究中，有2例病例在緩解治療過程中監(jiān)測(cè)PML-RARa見陽(yáng)性，數(shù)月后提示復(fù)發(fā)。故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)CR后分子生物學(xué)PML-RARa融合基因的監(jiān)測(cè)，對(duì)PMI-RARa融合基因持續(xù)陽(yáng)性或由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的患者應(yīng)強(qiáng)化治療，如有條件爭(zhēng)取盡早行異基因造血干細(xì)胞移植。

APL臨床起病急、病情較險(xiǎn)惡，一項(xiàng)國(guó)外多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，合并出凝血異常的APL初診者，5%～10%在治療前死亡，20%～30%在治療過程中死亡，如果及時(shí)治療，并且安全度過早期的DIC危險(xiǎn)期的話，長(zhǎng)期生存率是很高的，可以說是目前唯一可以治愈的白血病，據(jù)報(bào)道，該疾病治療后的5年存活率高達(dá)86.5%。本資料顯示，初診患者的實(shí)驗(yàn)室檢查特征明顯：見全血細(xì)胞明顯減少，外周血多見幼稚細(xì)胞（異常早幼粒細(xì)胞），凝血、纖溶系統(tǒng)見異常：纖維蛋白原降低，D-二聚體增高，3P可見陽(yáng)性，易見出血現(xiàn)象，具有快速初步診斷的作用，為作進(jìn)一步檢查提供依據(jù)，而骨髓細(xì)胞形態(tài)具有特征性（異常顆粒、柴捆狀A(yù)uer小體），PML-RARa基本陽(yáng)性，流式典型免疫表型CDl3、CD33陽(yáng)性表達(dá)，可作為確診依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室的檢查不但可以明確診斷，還為療效分析、預(yù)后分析和復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)提供了依據(jù)，臨床醫(yī)生提高對(duì)APL的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)檢查特征的認(rèn)識(shí)，及早進(jìn)行骨髓穿刺，早期確診，及時(shí)有效治療，可以降低死亡率，同時(shí)注意分析初診時(shí)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)治療結(jié)果和預(yù)后具有重大的意義。