吉立新

[摘要]目的 探討多層螺旋CT三期增強(qiáng)掃描對(duì)小肝癌診斷價(jià)值。方法 23例小肝癌分別行多層螺旋CT平掃及三期增強(qiáng)掃描，掃描時(shí)間分別為動(dòng)脈期25～30s、門脈期60～75s、延遲期3～5min，觀察全部病灶在三期增強(qiáng)掃描中的表現(xiàn)。結(jié)果 23例患者共計(jì)發(fā)現(xiàn)27個(gè)病灶，24個(gè)病灶呈典型“快進(jìn)快出”增強(qiáng)形式，即動(dòng)脈期呈高密度（均勻或不均勻），門脈期為低或等密度，延遲期仍呈低密度。3個(gè)病灶呈不典型表現(xiàn)，其中2個(gè)病灶在動(dòng)脈期、門脈期和延遲期中均呈低密度，1個(gè)病灶在動(dòng)脈期呈低密度，門脈期期為等密度。結(jié)論 多層CT三期增強(qiáng)掃描對(duì)大多數(shù)SHCC能夠做出定性診斷，對(duì)其早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療具有重要臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]MSCT；三期增強(qiáng)；掃描；小肝癌

[中圖分類號(hào)]R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2016）05-189-03

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）（簡稱為肝癌）是最常見的惡性腫瘤之一，在惡性腫瘤死亡順位中僅次于胃、食道而居第三位，以40～50歲男性多見，死亡率高。通常把直徑≤3cm的單發(fā)癌結(jié)節(jié)，或2個(gè)結(jié)節(jié)直徑之和不超過3cm的肝細(xì)胞癌為小肝癌（Small hepatocellular carcinoma，SHCC）；多層螺旋CT（multi-slice computedtomography，MSCT）平掃、多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描已經(jīng)成為肝癌早期診斷的重要手段。本研究回顧性分析了我院在2012年3月～2015年9月期間經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)23例小肝細(xì)胞癌患者的多層螺旋CT圖像資料，結(jié)合臨床進(jìn)行綜合分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組收集2012年3月～2015年9月我院診治SHCC患者23例，男16例，女7例；年齡35～72歲，平均（45.1±6.3）歲；臨床癥狀多不明顯，多數(shù)患者為體檢或其他疾病行上腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)；15例有乙型肝炎病史或表面抗原陽性，16例患者甲胎蛋白（AFP）陽性。

1.2檢查方法

采用日本東芝公司Aquilion128層螺旋CT機(jī)，檢查前10min囑患者飲清水300～500mL，所有病例均先平掃，再做全肝三期增強(qiáng)掃描；掃描參數(shù)為電壓120kV，200～250mA，pitch為1，層厚64×0.5mm，矩陣512×512；增強(qiáng)前告知患者注意事項(xiàng)并簽定知情同意書，由工作人員對(duì)患者進(jìn)行檢查前評(píng)估，常規(guī)對(duì)比劑過敏試驗(yàn)，無相關(guān)禁忌癥及過敏試驗(yàn)陰性方可進(jìn)行檢查；增強(qiáng)使用高壓注射器，以2.5～3.5mL/s速率經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑碘普羅胺（370mgI/mL）（優(yōu)維顯，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，H210100029），用量約60～80mL，注入對(duì)比劑后分別于25～30s、60～75s、3～5min后行動(dòng)脈期、門靜脈及延遲期掃描；掃描范圍自肝頂至肝下角水平。由2位高年資放射科醫(yī)師對(duì)所有病例的增強(qiáng)前后系列CT片進(jìn)行分析診斷。

2結(jié)果

23例SHCC患者檢出病灶共計(jì)27個(gè)，其中單個(gè)病灶19例，2個(gè)病灶有4例。腫瘤病灶直徑均≤3cm，平均腫瘤病灶直徑為2.6cm；病灶分布于肝左葉有5例，肝右葉有18例。

2.1 CT平掃

23例27個(gè)SHCC病灶，21個(gè)病灶呈低密度，其中密度均勻者17個(gè)（圖①），密度不均勻病灶4個(gè)；2個(gè)因伴脂肪肝而略呈高密度；4個(gè)病灶為等密度CT平掃未能發(fā)現(xiàn)；平掃病灶CT值為24～58Hu不等。

2.2 CT增強(qiáng)

（1）肝動(dòng)脈期：24個(gè)病灶明顯強(qiáng)化呈高密度影，病灶19個(gè)呈均勻強(qiáng)化（圖②），5個(gè)呈不均勻強(qiáng)化，3個(gè)病灶未見強(qiáng)化；（2）門靜脈期：21個(gè)病灶呈低密度（圖③），等密度者5個(gè)，高密度者1個(gè)；（3）延遲期：27個(gè)病灶均呈低密度影（圖④）；（4）MPR、MIP等重建技術(shù)顯示病灶及病灶周圍血供情況（圖⑤～⑥）。

圖①平掃肝右下葉稍低密度灶，直徑約2cm，邊界清，密度均勻；圖②動(dòng)脈期，病灶明顯均勻強(qiáng)化；圖③門脈期病灶密度下降，呈等密度；圖④延遲期病灶呈低密度；圖⑤MPR冠狀位動(dòng)脈期SHCC病灶；圖⑥MIP小肝癌迂曲供血?jiǎng)用}。

3討論

肝癌（HCC）起病多隱匿，臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)腫塊往往已經(jīng)很大，從而失去手術(shù)根治的機(jī)會(huì)。因此，提高肝癌特別是小肝癌（SHCC）和微小肝癌的早期檢出率，使HCC患者獲得及時(shí)治療或延長生存期。CT是HCC目前首選和主要的影像學(xué)檢查方法。MSCT掃描速度極快，一次屏氣（約15～25s）就可完成全肝掃描；其最大的優(yōu)勢(shì)就是一次注射對(duì)比劑可以進(jìn)行多期掃描，即可獲得肝動(dòng)脈期、門靜脈期和延遲期圖像，排除了呼吸及胃腸蠕動(dòng)偽影的干擾，從而提高了圖像的質(zhì)量。已有較多文獻(xiàn)研究了HCC的CT動(dòng)態(tài)三期增強(qiáng)強(qiáng)化特點(diǎn)與腫瘤分化程度的關(guān)系㈣；不同增強(qiáng)時(shí)期進(jìn)行掃描，利用肝臟的雙重血供特點(diǎn)和肝癌主要由肝動(dòng)脈供血的特點(diǎn)反映病灶的CT特征，使得肝癌病灶的檢出率和定性診斷準(zhǔn)確率有明顯提高量。

本組結(jié)果表明，27個(gè)SHCC病灶在肝動(dòng)脈期掃描中有24個(gè)可見到強(qiáng)化表現(xiàn)，充分說明螺旋CT掃描可反映肝癌的血供特征；在門脈期掃描中，有21個(gè)病灶為低密度，也反映了肝細(xì)胞肝癌“速升速降”的特點(diǎn)；延遲期27個(gè)病灶均呈低密度；因此三期掃描正確反映出肝癌尤其血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，可以顯著提高SHCC的檢出率和早期診斷的正確率；MSCT是容積掃描無呼吸遺漏，有利于發(fā)現(xiàn)小腫瘤結(jié)節(jié)；MSCT具有強(qiáng)大圖像后處理功能，通過MPR、CPR及MIP等重建技術(shù)能夠較好的顯示病灶及病灶周圍血供情況。

肝癌早期可無明顯的癥狀和體征。早期肝細(xì)胞癌病灶比較小，CT平掃不易顯示，或僅顯示為局限稍低密度影；肝臟是由門靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血的器官，其中門靜供血約占75%～80%，肝動(dòng)脈供血占20%～25%。90%以上的SHCC由肝動(dòng)脈供血，而肝實(shí)質(zhì)主要由門靜脈供血，在肝動(dòng)脈期進(jìn)行掃描，腫瘤與肝實(shí)質(zhì)之間有明顯差異，，故SHCC表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，門脈期肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化達(dá)到峰值，而SHCC密度下降為等或低密度，延遲期病灶的密度進(jìn)一步下降為低密度，SHCC呈“速升速降”的強(qiáng)化特征。本組資料中，絕大多數(shù)（24個(gè)）病灶肝動(dòng)脈期強(qiáng)化，表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化，說明SHCC大多數(shù)為動(dòng)脈供血。

SHCC注意與下列病灶鑒別：（1）血管瘤：血管瘤增強(qiáng)顯示為“快進(jìn)慢出”的特點(diǎn)，動(dòng)脈期病灶從周邊開始呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，逐漸向中心擴(kuò)展直至完全填充，延遲期病灶呈均勻等密度，以此可以和肝Ca鑒別。（2）局灶性結(jié)節(jié)增生及腺瘤：好發(fā)于年輕女性，這兩種病變的CT表現(xiàn)相似，肝動(dòng)脈期可明顯強(qiáng)化呈高密度，而且其病灶強(qiáng)化均勻一致；門脈期一般仍為略高密度或等密度，邊界不清楚，如有中心疤痕則支持局灶性結(jié)節(jié)增生的診斷，如見到包膜或病灶中心有出血?jiǎng)t支持腺瘤的診斷。（3）轉(zhuǎn)移瘤：90%AFP為陰性，富血供轉(zhuǎn)移性腫瘤多數(shù)為周邊強(qiáng)化，中央為低密度而呈典型“牛眼眶”征，在明確原發(fā)腫瘤病史的情況下，診斷不難；在原發(fā)腫瘤部位不明確的情況下，鑒別診斷有一定難度；一般情況下，轉(zhuǎn)移性腫瘤多為多發(fā)病灶，可遍布全肝；此外，多數(shù)富血供的轉(zhuǎn)移灶在門脈期掃描時(shí)仍可見到強(qiáng)化表現(xiàn)，即其強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間較肝細(xì)胞性肝癌長。

綜上所述，MSCT三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描能反映肝細(xì)胞癌的增強(qiáng)特征，對(duì)肝細(xì)胞癌的檢出和提高定性準(zhǔn)確率有重要價(jià)值，是早期發(fā)現(xiàn)早期診斷SHCC主要影像學(xué)檢查方法，為臨床早期治療HCC提供可靠依據(jù)。