魏素妮，周穎，盧瑤，葉君如，歐陽(yáng)金生，陳成水，李玉蘋

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院　呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，浙江　溫州　325015；2.溫州市中心醫(yī)院　老年醫(yī)學(xué)科，浙江 溫州　325000）

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·消 息·

“白肺樣”表現(xiàn)的社區(qū)獲得性肺炎臨床特征及預(yù)后分析

魏素妮1，2，周穎1，盧瑤1，葉君如1，歐陽(yáng)金生1，陳成水1，李玉蘋1

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，浙江溫州325015；2.溫州市中心醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，浙江 溫州325000）

目的：了解“白肺樣”表現(xiàn)的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者的臨床特征，分析預(yù)后相關(guān)指標(biāo)。方法：回顧性研究自2011年1月至2014年8月間，入住溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，影像學(xué)為“白肺樣”表現(xiàn)的CAP患者的臨床資料，分析預(yù)后相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果：共123例，存活組55例，死亡組68例，其中發(fā)熱86.2%，呼吸困難89.4%，病死率55.3%。34例檢出病原菌，總檢出率為27.6%。死亡組和存活組比較：年齡（62.86±14.58 vs 56.21±13.90）歲，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）（191.46±125.25 vs 240.37±104.55）mmHg，乳酸脫氫酶（LDH）水平（715.40±414.94 vs 552.68±283.95）U/L，D-二聚體（DD）值（7.02±6.94 vs 3.60± 3.50）mg/L，肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)（PSI）評(píng)分（116.96±37.27 vs 89.18±45.73）分，CURB-65評(píng)分（1.76± 0.91 vs 1.17±1.01）分，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示，PSI評(píng)分、LDH及DD是“白肺樣”表現(xiàn)的CAP獨(dú)立預(yù)后判斷指標(biāo)。ROC曲線分析可見(jiàn)，PSI評(píng)分、DD和LDH三者聯(lián)合應(yīng)用的曲線下面積（AUC）值最大，為0.759（95%CI：0.675～0.844），其敏感性為77.1%，特異性為67.9%。PSI+ DD+LDH聯(lián)合應(yīng)用較單個(gè)指標(biāo)有更好的預(yù)后判斷價(jià)值。結(jié)論：PSI評(píng)分、DD、LDH是獨(dú)立預(yù)后判斷的指標(biāo)，PSI、DD及LDH三者聯(lián)合應(yīng)用可提高對(duì)“白肺樣”表現(xiàn)的CAP的預(yù)后判斷。

社區(qū)獲得性肺炎；預(yù)后；乳酸脫氫酶；D-二聚體；PSI評(píng)分；CURB-65評(píng)分

近年來(lái)隨著新的病原菌感染和新發(fā)呼吸道傳染病的出現(xiàn)，“白肺樣”表現(xiàn)的社區(qū)獲得性肺炎（communityacquired pneumonia，CAP）病例日益增多?！鞍追螛印北憩F(xiàn)是指胸部CT為兩肺彌漫性滲出，累及多個(gè)葉，呈“白肺樣”改變，同時(shí)排除非感染性疾病和結(jié)核菌感染引起的肺部病變。雖然有新的抗菌藥物開(kāi)發(fā)和臨床應(yīng)用，及呼吸支持技術(shù)的發(fā)展，它仍然診治困難，預(yù)后較差，而且病死率居高不下。因此選擇適合預(yù)后判斷的指標(biāo)，合理評(píng)估病情、判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療非常重要。本研究回顧性分析自2011年1月至2014年8月間收住重癥監(jiān)護(hù)病房，臨床考慮為“白肺樣”表現(xiàn)的CAP患者的臨床資料，探討其臨床特征和預(yù)后指標(biāo)。

1　對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 通過(guò)病案室檢索2011年1月至2014 年8月入住溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（包括RICU、EICU、ICU），出院主要診斷為“重癥肺炎”，或“CAP，重癥”，或“急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrom，ARDS）”的病例。記錄患者臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②出院診斷為“肺部感染”或“CAP”或“重癥肺炎”；③胸部CT表現(xiàn)為兩肺彌漫性病變或多葉滲出。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心源性肺水腫；②間質(zhì)性肺炎；③非感染性彌漫性肺部病變；④血行播散性肺結(jié)核。根據(jù)患者預(yù)后不同分成死亡組和存活組。

1.2CAP診斷標(biāo)準(zhǔn) CAP診斷參照2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［1］。

1.3嚴(yán)重程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) CURB-65評(píng)分和肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)（pneumonia severity index，PSI）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［2-3］。

1.4記錄指標(biāo) ①基礎(chǔ)疾??；②院外的發(fā)病時(shí)間，入院時(shí)生命體征；③入院48 h內(nèi)血?dú)鈖H值、氧合指數(shù)（Pa02/FiO2）、血乳酸、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、D-二聚體（DD）、腦鈉肽（BNP）、降鈣素原（PCT）、乳酸脫氫酶（LDH）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酐、白蛋白等最差值，進(jìn)行CURB-65評(píng)分及PSI評(píng)分；④入院48 h內(nèi)痰培養(yǎng)、氣管插管內(nèi)吸引物、支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fiuid，BALF）、血液等培養(yǎng)到的病原菌，咽拭子或BALF等檢測(cè)病毒PCR結(jié)果。重度免疫抑制患者包括：實(shí)體器官移植、自身免疫系統(tǒng)疾病以及長(zhǎng)期或大量使用激素的患者。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±s表示，如數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，用t檢驗(yàn)；如不符合正態(tài)分布，則用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)。進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析確定獨(dú)立的預(yù)后判斷價(jià)值因素，進(jìn)行受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析，依據(jù)曲線下面積（AUC）、敏感性和特異性，評(píng)價(jià)各指標(biāo)的預(yù)后判斷價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料 共查閱778例，其中“白肺樣”表現(xiàn)的CAP 123例，病死率為55.3%。發(fā)熱106例，占86.2%；呼吸困難110例，占89.4%。死亡組患者年齡為（62.86±14.58）歲，存活組患者年齡為（56.21± 13.90）歲，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組在發(fā)病時(shí)間、基礎(chǔ)疾病間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.22組間實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 死亡組PSI評(píng)分和CURB-65評(píng)分均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PaO2/FiO2、LDH水平、DD值，2組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。見(jiàn)表1。

2.3病原菌檢測(cè)結(jié)果 123例患者中，34例有病原菌，檢出率為27.6%，其中死亡組19例，存活組15例。死亡組中有革蘭陽(yáng)性菌4例，革蘭陰性菌5例，嗜麥芽窄食單胞菌1例，真菌3例，病毒6例。見(jiàn)表2。2.4 獨(dú)立預(yù)后判斷指標(biāo)分析 進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，“白肺樣”表現(xiàn)的CAP患者有獨(dú)立預(yù)后判斷價(jià)值的指標(biāo)為L(zhǎng)DH、DD及PSI評(píng)分（P＜0.05）。見(jiàn)表3。2.5 ROC曲線分析 從PSI評(píng)分、DD、LDH及聯(lián)合指標(biāo)（PSI+DD、PSI+LDH、PSI+DD+LDH）評(píng)價(jià)“白肺樣”表現(xiàn)的CAP患者的ROC曲線分析可見(jiàn)，PSI+DD+LDH 的AUC值最大，為0.759（95%CI：0.675～0.844），大于PSI+DD和PSI+LDH的AUC值（0.736和0.725），單獨(dú)應(yīng)用PSI、DD、LDH的AUC值分別為0.671、0.649、0.632，明顯低于3個(gè)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用（PSI+DD+LDH）。PSI+DD+LDH的敏感性為77.1%，高于單個(gè)指標(biāo)的敏感性（分別為62.9%、55.7%、54.3%）。PSI+DD+LDH的特異性為67.9%，高于PSI評(píng)分（為66.0%）。見(jiàn)表4和圖1。

3　討論

表1　存活組與死亡組預(yù)后因素結(jié)果分析

“白肺樣”表現(xiàn)的CAP來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，病死率較高。在本研究中其病死率為55.3%。早期準(zhǔn)確評(píng)估病情的嚴(yán)重程度，可以及早干預(yù)，更改治療方案，改善患者預(yù)后。

目前評(píng)估CAP預(yù)后的指標(biāo)有評(píng)分系統(tǒng)和生物標(biāo)志物。其中主要的評(píng)分系統(tǒng)包括PSI評(píng)分和CURB-65評(píng)分。PSI評(píng)分包含20個(gè)參數(shù)（年齡、性別、既往史、生命體征、血糖等指標(biāo)）。在Marti等［4］的meta分析中發(fā)現(xiàn)PSI評(píng)分對(duì)重癥CAP的診斷價(jià)值不高，其病死率敏感度為75%，特異度為48%。也有研究表明PSI評(píng)分更適合低危，非住院患者的使用，不適合重癥患者［2，5］，而且PSI評(píng)分較為復(fù)雜，并不適用于急診快速評(píng)估。在急診等科室應(yīng)用CURB-65評(píng)分更便捷，可直接與CAP病情嚴(yán)重程度相關(guān)。但它預(yù)測(cè)CAP患者預(yù)后的能力相對(duì)較弱［6-8］。另Commons等［9］對(duì)105例H1N1甲流患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)常用的PSI評(píng)分及CURB-65評(píng)分不能有效預(yù)測(cè)重癥H1N1患者的病死率。因此，對(duì)急性起病，影像學(xué)表現(xiàn)為“白肺樣”的CAP，可能需要更加多維的評(píng)分指標(biāo)來(lái)判斷預(yù)后。

目前越來(lái)越多的研究者試圖找到更有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)肺部感染，尤其是重癥肺炎的預(yù)后。有研究發(fā)現(xiàn)HDL-C、DD、BNP等對(duì)肺部感染的預(yù)后判斷有一定的價(jià)值［10-12］。本研究比較死亡組和存活組發(fā)現(xiàn)：年齡、PaO2/FiO2、血液LDH水平和DD值在2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近來(lái)新發(fā)的流感病毒性肺炎，用CURB-65評(píng)分，分?jǐn)?shù)并不高，但患者肺部病變重、氧合差、病死率高。PSI和CURB-65評(píng)分均未提及PaO2/FiO2在預(yù)后中的判斷價(jià)值。因此，如何對(duì)PaO2/FiO2作為肺炎的預(yù)后判斷指標(biāo)，需要進(jìn)一步前瞻性的研究。DD是纖溶降解指標(biāo)，有研究［11、13-14］發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者的DD值與影像累及范圍呈正相關(guān)，其數(shù)值高低可間接反映肺部炎癥程度。

表2　病原菌檢出情況（例）

表3　具有獨(dú)立預(yù)后判斷價(jià)值的指標(biāo)

表4　相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)“白肺樣”表現(xiàn)CAP的預(yù)后AUC

圖1　聯(lián)合評(píng)價(jià)（PSI+DD、PSI+LDH、PSI+DD+LDH）與單指標(biāo)評(píng)價(jià)“白肺樣”表現(xiàn)的CAP預(yù)后的ROC曲線

本研究logistic回歸分析顯示，PSI評(píng)分、LDH 及DD是“白肺樣”表現(xiàn)的CAP有獨(dú)立預(yù)后判斷價(jià)值的指標(biāo)。ROC曲線分析可見(jiàn)，PSI評(píng)分、DD和LDH三者聯(lián)合評(píng)價(jià)（PSI+DD+LDH）的AUC值最大，為0.759 （95%CI：0.675～0.844），敏感性77.1%，高于三者單獨(dú)應(yīng)用的敏感性（分別為62.9%、55.7%、54.3%）。PSI+DD+LDH的特異性為67.9%，高于單獨(dú)應(yīng)用PSI評(píng)分（為66.0%）。因此聯(lián)合PSI評(píng)分、DD和LDH可以提高對(duì)“白肺樣”表現(xiàn)的CAP患者的預(yù)后判斷價(jià)值。本研究34例培養(yǎng)到病原菌，檢出率27.6%，低于文獻(xiàn)［15］報(bào)道，推測(cè)其原因?yàn)楸狙芯恐械慕^大多數(shù)病例集中在2013年冬季和2014年春季，當(dāng)時(shí)正值病毒高發(fā)季節(jié)，而目前尚無(wú)更好的措施檢測(cè)病毒；另外本研究未能使用分子檢測(cè)方法，以及未能對(duì)非典型病原菌進(jìn)行檢測(cè)，因此，對(duì)上述病原菌導(dǎo)致的CAP作為預(yù)后判斷無(wú)法明確。本研究對(duì)單中心具有特定特征的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)分析，篩選出多個(gè)判斷預(yù)后的指標(biāo)，對(duì)“白肺樣”表現(xiàn)的CAP患者的監(jiān)測(cè)和治療有一定的參考價(jià)值。但由于本研究為單中心、病原菌不明、受影響的因素較多，結(jié)果存在一定的局限性。

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（本文編輯：吳彬）

Clinical features and prognostic factors of community-acquired pneumonia with “the white lung” in the CT scan

WEI Suni1,2, ZHOU Ying1, LU Yao1, YE Junru1, OUYANG Jinsheng1, CHEN Chengshui1, LI Yuping1. 1.Department of Respiratory and Critical Medicine, the First Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015; 2.Department of Geriatric Medicine, Wenzhou Central Hospital, Wenzhou, 325000

Objective: To investigate the clinical features and the prognostic factors of community-acquired pneumonia （CAP） with “the white lung” in the CT scan. Methods: A retrospective analysis were used. Adult patients with CAP who fulfi lled “the white lung”in the CT scan from Jan 2011 to Aug 2014 in the First Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University were enrolled and detailed data were recorded， receiver operating characteristic （ROC） curve was obtained. Results: 123 patients were enrolled， 68 cases in the death group and 55 cases were survived. The mortality was 55.3%. Fever and dyspnea were most common symptoms. 34 cases detected pathogenic bacteria， the total detection rate of 27.6%. Compared the death group with the survived group：age （62.86±14.58 vs 56.21±13.90） years， PaO2/FiO2 （191.46±125.25 vs 240.37±104.55） mmHg， LDH value （715.40±414.94 vs 552.68±283.95） U/L， D-dimer value （7.02±6.94 vs 3.60±3.50） mg/L PSI scores （116.96± 37.27 vs 89.18±45.73） and CURB-65 scores （1.76±0.91 vs 1.17±1.01） were statistically signifi cant （P＜0.05）. Logistic regression indicated that PSI score， the level of DD and LDH are independent valuable factors for predicting prognosis. AUCs of PSI+DD+LDH was 0.759， more higher than one factor. The sensitivity of PSI+DD+LDH was 77.1%， specifi city was 65.9%. Combination of PSI score and DD and LDH improved the prognosis prediction. Conclusion: PSI score， the level of DD and LDH are independent valuable factors for predicting prognosis. Combination of PSI score and DD and LDH improved the prognosis prediction.

community-acquired pneumonia； prognosis； lactic dehydrogenase； D-dimer； pneumonia severity index； CURB-65

R563.1

A DOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2016.07.010

2015-07-16

吳階平基金（2014-94）。

魏素妮（1988-），女，浙江蒼南人，住院醫(yī)師，碩士。

李玉蘋，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email：wzliyp@163.com。