李杰萍　姜翠紅

[摘要]總結(jié)經(jīng)超聲引導(dǎo)下置入PICC導(dǎo)管后發(fā)生靜脈血栓的臨床護(hù)理。通過嚴(yán)密觀察患者的病情變化、患肢局部的治療及護(hù)理、應(yīng)用抗凝藥物的觀察、飲食護(hù)理等方面，詳細(xì)制定護(hù)理計(jì)劃，有針對(duì)性地采取護(hù)理措施，2例患者均溶栓成功。

[關(guān)鍵詞]超聲引導(dǎo)；經(jīng)外周中心靜脈置管；靜脈血栓；護(hù)理

[中圖分類號(hào)]R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2016）06-223-03

經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）是導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3段至右心房連接處的中心靜脈導(dǎo)管。作為成熟的靜脈輸液技術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，減少了經(jīng)外周靜脈輸入化療藥物、刺激性藥物對(duì)血管造成的傷害，同時(shí)減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，為腫瘤患者化療、外周靜脈營(yíng)養(yǎng)及血管條件不好且需要長(zhǎng)期輸液的患者提供了一條安全、有效的靜脈通路。近幾年我院開展的經(jīng)超聲引導(dǎo)行PICC置管，極大提高了置管的成功率，降低了以往盲穿PICC所致的并發(fā)癥，增加了患者活動(dòng)的舒適度和自由度。但經(jīng)超聲引導(dǎo)行PICC置管所致的靜脈血栓也偶有發(fā)生，靜脈血栓形成是PICC置管后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，吳紅娟等對(duì)135例PICC的腫瘤患者進(jìn)行回顧性調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)：有癥狀血栓的發(fā)生率為1.5%。King等的回顧性病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，2%的PICC患者發(fā)生深靜脈血栓，研究也只對(duì)有血栓癥狀患者做超聲診斷進(jìn)行確診。Periard等對(duì)31例PICC患者做B超檢查，發(fā)現(xiàn)有19.4%發(fā)生深靜脈血栓，無一例有癥狀。2014年3月～2015年3月我科超聲引導(dǎo)下PICC置管104例，其中2例患者發(fā)生靜脈血栓，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1.病例資料

病例1，患者女，85歲，因胸悶、憋氣、喘息25年，咳嗽10余天，加重5d，于2015年1月6日由急診ICU轉(zhuǎn)入我科。患者為老年癡呆狀態(tài)，臥床不起，因外周靜脈穿刺困難，不利于搶救及靜脈輸液，于2015年1月21日在超聲引導(dǎo)下行左側(cè)貴要靜脈PICC置管，置入40cm，外露7cm，床頭胸片顯示PICC導(dǎo)管頭端位于第六后肋水平。2015年1月25日下午發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍大約有直徑10cm的發(fā)紅區(qū)，皮溫高，給予靜脈炎貼貼敷，次日上午穿刺側(cè)肢體腫脹、發(fā)紅，皮溫較前日增高，腫脹范圍擴(kuò)大至肘窩上10cm×4cm的范圍，肘窩下13cm×3cm的范圍，穿刺側(cè)上臂圍較置管當(dāng)日增加2cm，急查B超顯示：左側(cè)腋及肱靜脈血栓形成。急請(qǐng)血管外科會(huì)診，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉注射液5000IU皮下注射每12小時(shí)一次，口服波立維75mg qd。因考慮到導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈下1/3，此處血管管徑粗、血流量大，抽回血通暢，靜推無阻力。經(jīng)討論，參考2008年美國(guó)胸科醫(yī)生協(xié)會(huì)的實(shí)踐指南：導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓可以在抗凝治療的同時(shí)繼續(xù)保留并使用導(dǎo)管，不建議拔除功能良好且有使用需求的靜脈導(dǎo)管。所以在溶栓期間一直使用PICC導(dǎo)管，患者于2015年2月5日B超復(fù)查顯示，左側(cè)腋靜脈及肱靜脈血流通暢，血栓消失，溶栓成功，繼續(xù)使用32天，患者出院給予拔管。

病例2，患者男，34歲，因氮?dú)庖馔庵卸?，心肺?fù)蘇成功，氣管切開術(shù)后1年，于2014年8月3日由ICU轉(zhuǎn)入我科?；颊叱时犙刍杳誀顟B(tài)，Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）為6分，呈去皮層強(qiáng)直狀態(tài)。因外周靜脈穿刺困難于2014年8月27日在超聲引導(dǎo)下行左側(cè)貴要靜脈PICC置管，置入37cm，外露7cm，床頭胸片顯示PICC導(dǎo)管頭端位于第6后肋水平。置管第82天由于患者出汗較多，貼膜松脫，導(dǎo)管脫出6cm，給予修剪、換藥，重新安裝連接器，彈力繃帶固定。置管第104天，置管側(cè)肢體發(fā)紅、腫脹、皮溫高，穿刺側(cè)上臂圍較穿刺當(dāng)日增加2.5cm，B超顯示：左側(cè)腋靜脈、肱靜脈內(nèi)血栓形成。急請(qǐng)血管外科會(huì)診，給予低分子肝素鈉注射液5000IU皮下注射每12小時(shí)1次，鼻飼波立維75mg qd。因PICC導(dǎo)管修剪了一次，導(dǎo)管頭端位于鎖骨下靜脈，有報(bào)道若PICC尖端位于腋靜脈、鎖骨下靜脈或無名靜脈，50%確診有靜脈血栓。鎖骨下靜脈管腔較上腔靜脈細(xì)、血流量少，繼續(xù)使用有可能進(jìn)一步加重血栓形成，甚至使不牢固的血栓隨血流漂流到其他血管，造成其他部位的栓塞，甚至是肺栓塞，引起嚴(yán)重后果，所以暫時(shí)停止使用該導(dǎo)管?；颊呷芩?5d后，患側(cè)臂圍恢復(fù)至置管當(dāng)日數(shù)值，B超復(fù)查顯示：左側(cè)腋靜脈、肱靜脈血流通暢，PICC導(dǎo)管繼續(xù)使用3個(gè)月，未再出現(xiàn)靜脈血栓情況的發(fā)生，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院。

2.護(hù)理

2.1嚴(yán)密觀察病情變化

觀察患肢腫脹消退情況，每班測(cè)量患肢上臂圍，觀察皮膚顏色、溫度及橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并做好記錄，班班交接。本組2例患者一例為植物人狀態(tài)，一例為老年癡呆，無法正常交流，責(zé)任護(hù)士給予變換體位時(shí)采取健側(cè)臥位，抬高患肢20°～30°，有利于血液回流。注意保暖，嚴(yán)禁按摩患肢、拍背及過度伸拉肢體，以免栓子脫落，誘發(fā)肺栓塞或腦栓塞，危及患者的生命。尤其在血栓形成的1～2周最不穩(wěn)定，極易脫落，造成其他部位栓塞，甚至是肺栓塞的嚴(yán)重后果。如患者突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咳嗽、嘔血、發(fā)紺、休克，應(yīng)考慮肺栓塞發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

2.2患肢局部的藥物治療及護(hù)理

患肢給予如意金黃散加蜂蜜外敷，如意金黃散具有清熱解毒、消腫止痛的功效。外敷范圍為穿刺點(diǎn)上方，敷貼外緣至腋窩下，兩側(cè)至臂緣。先用溫水清洗皮膚待干后，將調(diào)和好粘稠度適宜的如意金黃散均勻涂抹在上述部位，用保鮮膜纏繞包裹，以起到保濕及衣物免被弄臟的作用，每日兩次。盡管2例患者不會(huì)自主陳述是否疼痛，但每次護(hù)士碰觸患肢時(shí)，患者都會(huì)不由自主地采取回抽肢體的方式躲避碰觸引起的疼痛。隨著外敷次數(shù)的增加，患者的抵觸動(dòng)作明顯減少，腫脹也日趨消退。

2.3應(yīng)用抗凝藥物的觀察

應(yīng)用抗凝藥物期間，嚴(yán)密觀察是否有出血傾向以及溶栓是否有效。觀察患者的生命體征，有無皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻黏膜出血，穿刺點(diǎn)有無滲血，大小便的顏色，定期監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間，了解凝血功能。觀察患者意識(shí)、瞳孔的變化，警惕腦出血的發(fā)生。建立抗凝藥物觀察表并規(guī)范記錄，若出現(xiàn)出血征象，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

2.4飲食護(hù)理

因患者長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)度小，加之進(jìn)食、進(jìn)水量少，老年患者血液粘稠度高，導(dǎo)致體內(nèi)血小板增多，血小板聚集功能增強(qiáng)。置管初期不能主動(dòng)進(jìn)行肢體的握拳、松拳、轉(zhuǎn)腕等運(yùn)動(dòng)，增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。給予患者低鹽低脂清淡易消化飲食，每日飲水量保持在1500～2000mL左右，出汗較多時(shí)，適當(dāng)增加飲水量，多食新鮮的蔬菜水果，禁食辛辣刺激性的食物，保持大便通暢，防止排便用力，引起栓子脫落。避免攝人含維生素K較高的食物，如：海帶、紫菜、西蘭花、菠菜等，因此類食物可影響抗凝藥物的療效。

3.原因分析

3.1置管前的評(píng)估

置管前首先對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估患者的基礎(chǔ)疾病、血管情況，避開肢體活動(dòng)不靈側(cè)；血結(jié)果評(píng)估，包括出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間，血小板等，若血結(jié)果異常，需糾正至正常范圍再行置管，并加強(qiáng)置管期間的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)采取干預(yù)措施。

3.2置管人員的選擇

選擇有置管資質(zhì)的人員，熟練掌握血管的解剖位置、特點(diǎn)，力爭(zhēng)一次穿刺成功，避免反復(fù)進(jìn)針、回針，加重血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。血管損傷被認(rèn)為是導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的始動(dòng)因素，若穿刺過程損傷靜脈血管的血管壁，加之患者其他特異性因素，會(huì)在內(nèi)置導(dǎo)管和靜脈血管上形成血液凝塊，即血栓。

3.3PICC導(dǎo)管材質(zhì)的選擇

研究發(fā)現(xiàn)，PICC血栓發(fā)生率和導(dǎo)管直徑成正比，導(dǎo)管粗大容易摩擦血管，使血管內(nèi)膜受損。操作時(shí)選擇管徑大小粗細(xì)、柔軟度適宜的導(dǎo)管，根據(jù)血管條件，選擇滿足治療需要的最小型號(hào)導(dǎo)管。與組織相容性再好的導(dǎo)管，對(duì)于血管而言也是異物，置管后管腔變窄、血流變少、流速變慢，所以置管后血栓的預(yù)防至關(guān)重要，如主動(dòng)進(jìn)行握拳、松拳、適度抬高手臂等運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)穿刺側(cè)上肢的血液循環(huán)。由于2例患者均不能進(jìn)行穿刺側(cè)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)做得又不到位，容易誘發(fā)血栓。

3.4PICC導(dǎo)管頭端位置與靜脈血栓有關(guān)

有報(bào)道，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈和右心房交界處時(shí)血栓的發(fā)生率最低，病例2的患者，由于PICC導(dǎo)管修剪一次，導(dǎo)管頭端不在上腔靜脈，加之患者呈去皮層強(qiáng)直狀態(tài)，肢體經(jīng)常處于攣縮狀態(tài)，肌張力增高，導(dǎo)致血管痙攣，管腔變窄，血流受阻，加重了導(dǎo)管與血管壁的摩擦，增加了靜脈炎和血栓的發(fā)生機(jī)率。

3.5胸腔壓力與靜脈血栓有關(guān)

因病例1咳嗽較劇烈，病例2去皮層強(qiáng)直狀態(tài)時(shí)胸腔內(nèi)壓力增大，有可能導(dǎo)致血液反流入PICC導(dǎo)管。盡管臨床上使用的是美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的單腔三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，但當(dāng)胸腔內(nèi)的壓力超過瓣膜的承受力時(shí)，會(huì)造成回血，若沖管不及時(shí)，可導(dǎo)致血栓性堵管。當(dāng)再次沖管時(shí)，暴力沖管可導(dǎo)致血栓被沖入導(dǎo)管前端的血管，造成血栓。

4.討論

研究表明，使用超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良Seldinger技術(shù)進(jìn)行上臂的經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）能夠明顯提高置管成功率，減少機(jī)械性靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管意外拔出、血栓形成等并發(fā)癥，從而降低治療成本。盡管采取了超聲引導(dǎo)下的PICC置管，靜脈血栓的發(fā)生率也有所下降，但血栓的形成不是單一因素造成的，而是受多種因素的影響，如穿刺者的穿刺技術(shù)、所用管路的材質(zhì)、型號(hào)、患者本身的血管條件、基礎(chǔ)疾病、置管后血栓的預(yù)防、飲食、活動(dòng)等因素的影響，忽視了任何一個(gè)方面，都為靜脈血栓的形成埋下了隱患。建議對(duì)于PICC置管的患者，可在置管一周后常規(guī)做一次超聲檢查，以排除隱匿性血栓給機(jī)體帶來的傷害，及早發(fā)現(xiàn)無癥狀靜脈血栓。至于長(zhǎng)期置管的患者，需多長(zhǎng)時(shí)間再次做超聲檢查，有待于進(jìn)一步研究。綜上所述，PICC置管時(shí)靜脈血栓的預(yù)防至關(guān)重要，護(hù)理人員要加強(qiáng)責(zé)任心，做好操作前、操作中、操作后的評(píng)估、觀察、護(hù)理，力爭(zhēng)把由于PICC置管所致的靜脈血栓降低到最小比例，以確保PICC導(dǎo)管的安全性，延長(zhǎng)留置使用時(shí)間。