廖燕錟+劉鳳彬+林茜+楊珊莉+邱麗芳+陳嵐榕+蔡素芳

[摘要]目的利用fMRI技術(shù)研究點(diǎn)按穴位法、常規(guī)方法誘發(fā)Bechterev屈曲反射法對腦功能重朔的影響。方法選擇2014年4月-2015年9月期間，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院住院和門診符合納入標(biāo)準(zhǔn)23例右腦腦卒中的患者，先后隨機(jī)用點(diǎn)穴法及常規(guī)方法誘發(fā)左下肢Bechterev屈曲反射為刺激模式，采用組塊設(shè)計(jì)，使用fMRI檢測，利用spm8和xjview軟件數(shù)據(jù)分析。結(jié)果本研究兩種方法均以激活右側(cè)大腦和左側(cè)小腦為主；點(diǎn)穴方法對腦的激活主要有雙側(cè)小腦、雙側(cè)枕葉、雙側(cè)額葉、雙側(cè)顳葉，右中央旁小葉、右頂下小葉；常規(guī)方法對腦的激活主要有雙側(cè)小腦、雙側(cè)枕葉、雙側(cè)額葉，右中央旁小葉、右頂下小葉；點(diǎn)穴方法同常規(guī)方法比較，點(diǎn)穴方法激活腦區(qū)為左顳中回、右顳上回、右顳中回，常規(guī)方法未激活上述腦區(qū)，激活腦區(qū)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01，K>10）。結(jié)論本研究兩種手法均能促進(jìn)腦卒中患者腦部功能重組；點(diǎn)穴方法比常規(guī)手法更具有廣泛激活效應(yīng)，其更易激發(fā)Bechterev屈曲反射的機(jī)制可能是點(diǎn)穴手法促進(jìn)顳葉功能區(qū)對運(yùn)動(dòng)功能的補(bǔ)償。

[關(guān)鍵詞]丘墟穴位；穴位按壓；反射；腦卒中；功能性磁共振成像

恢復(fù)腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，尤其是步行能力，是臨床康復(fù)的主要目的之一。經(jīng)丘墟穴誘發(fā)腦卒中患者下肢屈曲反射的治療方法比常規(guī)方法更容易激發(fā)屈曲反射、更有效地促進(jìn)了腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，但是下肢屈曲反射屬于脊髓水平的反射，對腦卒中患者的作用機(jī)制尚不清楚，故本研究采用BOLD-fMRI方法進(jìn)一步探討點(diǎn)穴方法誘發(fā)腦卒中患者屈曲反應(yīng)的腦部激活效應(yīng)。

1資料與方法

1.1一般資料

2014年4月～2015年9月期間，按就診順序收集福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院住院和門診腦卒中符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者23例。23例患者，病程15～73d，平均（56.0±27.8）d；年齡51～65歲，平均（52.4±9.3）歲；腦梗死16例，腦出血7例；男13例，女10例；均為右利手。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，病變側(cè)在右腦的患者；（2）病程在3個(gè)月以內(nèi)生命體征穩(wěn)定者；（3）Brunnstrom分期在Ⅱ期～V期患者；（4）無明顯下肢踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限的患者；（5）首次腦卒中，無其他急性疾病以及嚴(yán)重并發(fā)癥，無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙且能主動(dòng)配合fMRI檢測患者；（6）年齡75歲以下者；（7）愿意簽署知情同意書者。

1.2研究方法

同一患者先后隨機(jī)用點(diǎn)穴方法、常規(guī)方法誘發(fā)下肢Bechterev屈曲反射的同時(shí)進(jìn)行腦部fMRI檢測對比研究，每種刺激方法間讓患者靜臥休息10min。

1.2.1點(diǎn)穴誘發(fā)Bechterev屈曲反射方法點(diǎn)按位置：丘墟穴。方法：患者仰臥位或坐位，治療師拇指末端點(diǎn)按患肢丘墟穴位，同時(shí)其余四指共同握住患側(cè)肢體遠(yuǎn)端，拇指持續(xù)按壓穴位誘發(fā)患側(cè)下肢屈曲反射。拇指按壓穴位力度控制在3kg左右。

1.2.2常規(guī)Bechterev屈曲反射誘發(fā)方法患者仰臥位，治療師握患足的足趾被動(dòng)屈曲以誘發(fā)患肢Bechterev屈曲反射。

1.3刺激模式

每種刺激手法采用組塊模式設(shè)計(jì)，靜息30s→刺激30s→靜息30s→刺激30s→直至掃描結(jié)束，重復(fù)5次，刺激頻率12次/min（1次/5s），總共時(shí)間300s。

1.4 fMRI檢測方法

采用GEHDX 3.0T磁共振掃描儀進(jìn)行掃，首先采用3D-MPRAGE獲得矢狀位T1加權(quán)定位解剖像，然后采集BOLD-fMRI數(shù)據(jù)，共掃描230s，采用梯度回波成像序列（GRE-EPI）獲得T2加權(quán)圖像，EPI序列參數(shù)：重復(fù)時(shí)間2000ms，回波時(shí)間23ms，翻轉(zhuǎn)角90°，視野200mm×200mm，層厚4mm，矩陣64×64，層間距0mm，層數(shù)40。

1.5統(tǒng)計(jì)血處理

采用SPM8及xiview軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)分析采用單樣本t檢驗(yàn)，計(jì)算出每個(gè)像素對應(yīng)的t值，然后繪制成統(tǒng)計(jì)參數(shù)圖。根據(jù)平均腦功能圖得出腦激活區(qū)域的解剖位置，定位激活區(qū)的中心坐標(biāo)、激活強(qiáng)度、Brodmann分區(qū)，描述大腦不同區(qū)域的激活情況。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)顯著性標(biāo)準(zhǔn)為P<0.01，連續(xù)激活像素?cái)?shù)達(dá)到K=IO以上的區(qū)域考慮為有意義激活區(qū)。

2結(jié)果

2.1點(diǎn)穴方法對腦卒中患者的激活的腦區(qū)結(jié)果

與SPM8基線狀態(tài)比較，點(diǎn)穴方法對腦區(qū)的激活結(jié)果：左側(cè)小腦激活左小腦后葉；右小腦激活右小腦后葉；左側(cè)大腦激活枕葉（BAl8）、額上回（BA8，9）、顳上回（BA42，22）、顳中回（BA39）、扣帶回（BA24）；右側(cè)大腦激活枕葉（BAl8）、額上回（BA6）、額中回（BAIO）、中央旁小葉（BA4）、顳上回（BA41，22）、顳下回（BA20）、頂下小葉（BA40）。見表1，圖1。

2.2常規(guī)方法對腦卒中患者激活的腦區(qū)結(jié)果

與SPM8基線狀態(tài)比較，常規(guī)方法對腦區(qū)的激活結(jié)果：左側(cè)小腦激活左小腦后葉；右小腦激活右小腦后葉；左側(cè)大腦激活額葉（BA10，11）、枕下回（BAl7）；右側(cè)大腦激活枕葉（BAl8）、額上回（BAl0）、中央旁小葉（BA4）、頂下小葉（BA40）。見表2，圖2。

2.3點(diǎn)穴方法和常規(guī)方法比較有顯著性差異的腦區(qū)結(jié)果

點(diǎn)穴方法和常規(guī)方法比較，點(diǎn)穴方法激活了左側(cè)大腦顳中回（BA21）、右大腦顳上回（BA22）、右大腦顳中回（BA21），常規(guī)方法未激活上述腦區(qū)，激活腦區(qū)結(jié)果有顯著性差異（P<0.01，K>10）。點(diǎn)穴方法可能通過進(jìn)一步激活腦卒中患者顳葉，從而促進(jìn)患者下肢功能更有效的恢復(fù)。見表3，圖3。

3討論

腦卒中踝關(guān)節(jié)功能障礙引起的足下垂較為常見。腦卒中偏癱患者下肢功能恢復(fù)主要依靠大腦功能重組，主動(dòng)訓(xùn)練可以促進(jìn)腦卒中患者腦部功能重組，然而不能主動(dòng)踝背屈患者卻常常成為康復(fù)訓(xùn)練的棘手問題，Bechterev屈曲反射法屬于Brunnstrom技術(shù)的訓(xùn)練方法之一，常常首選用于誘發(fā)腦卒中患者踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻下垂，不能自主背屈的患者。本研究所取的“丘墟”穴，屬足少陽膽經(jīng)穴，在足外踝的前下方趾長伸肌腱的外側(cè)凹陷處，點(diǎn)按它所誘發(fā)的反射運(yùn)動(dòng)可以用Bechterev屈曲反射機(jī)制來解釋。

近年來，利用血氧水平依賴性功能性磁共振成像（BOLD.fMRI）證明肢體主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以對腦卒中患者大腦功能重組的研究較多，卻少有對關(guān)于原始反射訓(xùn)練方法的研究，Bechterev屈曲反射屬于脊髓水平的反射，對腦卒中患者腦部作用機(jī)制尚不清楚，故本研究采用BOLD-fMRI方法進(jìn)一步探討B(tài)echterev屈曲反射是否對腦卒中患者大腦功能重組及點(diǎn)穴方法比常規(guī)方法更容易激發(fā)屈曲反射、更有效地促進(jìn)了腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)的腦部激活機(jī)制。

研究顯示兩種手法均對雙側(cè)腦部具有激活效應(yīng)，激活以偏癱對側(cè)大腦為主，兩種方法均激活小腦后葉、中央旁小葉BA4（M1區(qū)）、右側(cè)大腦額上回BA6（輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)SMA）。國外的研究普遍認(rèn)為急性期腦梗死的腦功能區(qū)域激活模式為雙側(cè)大腦內(nèi)各區(qū)域；小腦是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要組成部分，與運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知等多種腦機(jī)能相關(guān)，調(diào)節(jié)小腦功能具有促進(jìn)腦損傷患者功能康復(fù)的潛力；運(yùn)動(dòng)的計(jì)劃是由大腦輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)SMA和前運(yùn)動(dòng)皮層PMA和基底神經(jīng)節(jié)以及皮層小腦參與，運(yùn)動(dòng)的編程由大腦初級運(yùn)動(dòng)皮層M1和脊髓小腦參與，說明該激活區(qū)和患者下肢運(yùn)動(dòng)控制有關(guān)。本研究表明兩種訓(xùn)練方法均能促進(jìn)腦卒中患者腦部的代償及功能重組。

點(diǎn)穴手法和常規(guī)手法比較后有顯著性差異的腦區(qū)為雙側(cè)大腦顳葉，以右側(cè)顳葉為主。由于丘墟穴系足少陽膽經(jīng)之原穴，膽經(jīng)與耳密切相關(guān)，即“膽經(jīng)循行部位起于目外眥，上至頭角，下行到耳后，再折回上行，經(jīng)額部至眉上，又向后折至風(fēng)池穴，沿頸下行至肩上……”，本研究表明點(diǎn)按丘墟穴位激活腦部區(qū)域和膽經(jīng)在頭部主要循行于耳周圍顳側(cè)是一致的。“丘墟”屬足少陽膽經(jīng)原穴，該穴位可以治療肝膽經(jīng)脈所主的相應(yīng)病癥。張景岳認(rèn)為中風(fēng)的發(fā)生實(shí)以肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為主，其病位在肝，故治療中風(fēng)當(dāng)以治肝為主，故點(diǎn)按丘墟穴可以治療肝膽經(jīng)脈所主中風(fēng)病癥。

本研究和鐘治平等通過針刺丘墟穴主要激活腦部區(qū)域位于顳葉的結(jié)果一致，點(diǎn)穴方法可能通過更廣泛地激活腦卒中患者顳葉，從而達(dá)到治療的目的。高潤等認(rèn)為顳葉主要與語言和聽覺有關(guān)，踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)激活顳葉可能為腦梗死后非運(yùn)動(dòng)功能區(qū)對運(yùn)動(dòng)功能的補(bǔ)償，或許語言、聽覺功能與運(yùn)動(dòng)功能之間的聯(lián)系更為緊密。非運(yùn)動(dòng)區(qū)的激活可能有利于腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的改善。本研究提示顳葉的激活可能是點(diǎn)穴手法比常規(guī)手法更有效地促進(jìn)腦卒中患者下肢功能恢復(fù)的腦部機(jī)制之一。

綜上所述，兩種手法的反射中樞雖然在脊髓，但是對腦卒中患者腦部具有激活效應(yīng)，促進(jìn)了腦部的功能重組。點(diǎn)穴方法同常規(guī)手法對比具有更廣泛的激活效應(yīng)，可能是通過激活腦卒中患者腦部的顳葉，讓顳葉功能區(qū)對運(yùn)動(dòng)功能的補(bǔ)償從而達(dá)到治療目的。