毛萍+李啟中+杜國(guó)聰+蒙更耀

[摘要]目的觀察關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)合六味地黃丸加味離子導(dǎo)入治療肝腎虧虛型膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效。方法130例KOA患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各65例。對(duì)照組內(nèi)服鹽酸氨基葡萄糖片（480mg/次，3次/d）；觀察組用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)治療，術(shù)后2周行六味地黃丸加味離子導(dǎo)入治療，30min/次，1次，d；兩組均治療10周。比較兩組療效、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）及WOMAC評(píng)分，檢測(cè)兩組血清25-hvdroxyvitamin D、LPT和CCL2水平。結(jié)果觀察組總有效率為90.77%，觀察組優(yōu)于對(duì)照組的73.85%（P<0.05）；治療后觀察組VAS評(píng)分明顯少于對(duì)照組，JOA評(píng)分顯著多于對(duì)照組（P<0.01）；治療后觀察組WOMAC量表各項(xiàng)評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.01）；觀察組治療后血清25-hvdroxyvitaminD水平明顯高于對(duì)照組，LPT和CCL2水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合六味地黃丸加味離子導(dǎo)入治療KOA肝腎虧虛證療效明顯，可能與升高血清25-hydroxyvitamin D和降低LPT和CCL2有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]膝骨性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡；肝腎虧虛證；離子導(dǎo)入

膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是多發(fā)病，隨著我國(guó)老齡化日趨發(fā)展KOA的發(fā)病率逐年增高。近年，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)廣泛應(yīng)用于KOA，但關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)治療給患者帶來(lái)創(chuàng)傷，不利于關(guān)節(jié)功能的遠(yuǎn)期療效，且單純手術(shù)不能從整體角度對(duì)疾病發(fā)揮效果。KOA患者術(shù)后大多氣虛血瘀，且術(shù)前有肝腎虧虛的基礎(chǔ)病機(jī)，本研究用六味地黃丸加味離子導(dǎo)人療法，離子導(dǎo)入將藥物直達(dá)患處，其治療KOA的效果已被證實(shí)。本研究旨在觀察關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)合六味地黃丸加味治療KOA肝腎虧虛證的療效，且對(duì)其作用機(jī)制進(jìn)行了初步探討。

1資料與方法

1.1一般資料

134例病例均來(lái)自我院2012年3月～2014年6月骨科，治療期間共脫落4例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各65例。觀察組男35例，女30例；年齡51～72歲，平均（63.3±10.4）歲；病程1～12年，平均（413±1.2）年；單側(cè)36例，雙側(cè)29例。對(duì)照組男34例，女31例；年齡53～71歲，平均（62.7±9.8）歲；病程11個(gè)月～14年，平均（4.4±1.4）年；單側(cè)35例，雙側(cè)30例；兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

KOA診斷參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》標(biāo)準(zhǔn)；肝腎虧虛證診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》診斷。

1.3治療方法

對(duì)照組給予鹽酸氨基葡萄糖片（江蘇正大清江制藥有效公司，H20060647）內(nèi)服，480mg/次，3次/d。觀察組用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合六味地黃丸加味治療。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入40mL1%利多卡因，在脛骨上方髕腱兩側(cè)切口，用3000mL生理鹽水持續(xù)灌洗關(guān)節(jié)腔，檢查骨質(zhì)增生、膝關(guān)節(jié)軟骨退變等情況，依據(jù)患者情況修整關(guān)節(jié)軟骨等，切除增生骨贅，松解腔內(nèi)粘連帶，取出關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。術(shù)后第2天行股四頭肌等功能練習(xí)，第3天下地行走，7d后拆線。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)2周后采用六味地黃丸加味離子導(dǎo)入，具體方藥組成：熟地黃20g，山茱萸12g，山藥10g，澤瀉9g，茯苓10g，丹皮10g，黃芪12g，當(dāng)歸尾12g，桑寄生15g，杜仲9g，牛膝12g，甘草9g；30min/次，1次/d。兩組均治療10周。

1.4觀察指標(biāo)

（1）癥狀評(píng)價(jià)：參見(jiàn)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中骨性關(guān)節(jié)炎癥狀分級(jí)量表分為3級(jí)計(jì)分：1分（輕）、2分（中）、3分（重）；（2）疼痛評(píng)分：用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）法；（3）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：用日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）KOA評(píng)分量表法；（4）WOMAC指數(shù)評(píng)價(jià)：包括疼痛、僵硬、日常生活受限3個(gè)方面，每項(xiàng)按5級(jí)計(jì)分：0分（無(wú)）、1分（輕）、2分（中）、3分（重）、4分（嚴(yán)重）；（5）檢測(cè)兩組血清25-hvdroxyvitamin D、LPT和CCL2水平。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）標(biāo)準(zhǔn)：臨床控制：癥狀消失，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，可進(jìn)行正常生活；顯效：偶有疼痛，膝關(guān)節(jié)功能正常，但不能進(jìn)行重體力活動(dòng)；有效：疼痛較輕，膝關(guān)節(jié)功能基本好轉(zhuǎn)，進(jìn)行正常生活欠佳；無(wú)效：疼痛無(wú)緩解，功能無(wú)改善。總有效率=臨床控制率+顯效率+有效率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件處理，以（x±s）表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組療效比較

觀察組總有效率為90.77%，對(duì)照組為73.85%，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（x²=5.282，P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組VAs和JOA評(píng)分比較

兩組治療后VAS評(píng)分明顯減少，JOA評(píng)分顯著提高（P<0.05）；治療后觀察組VAS評(píng)分明顯少于對(duì)照組，JOA評(píng)分顯著多于對(duì)照組（P<0.01）。見(jiàn)表2。

2.3兩組WOMAC評(píng)分比較

治療后兩組WOMAC量表各項(xiàng)評(píng)分明顯降低（P<0.01），觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。見(jiàn)表3。

2.4兩組25-hydroxyvitamin D，LPT和CCL2水平比較

治療后兩組血清25-hydroxyvitamin D明顯升高，LPT和CCL2水平顯著下降（P<0.01）；觀察組治療后血清25-hydroxyvitamin D比對(duì)照組顯著升高，LPT和CCL2較對(duì)照組明顯降低（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3討論

KOA以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變及關(guān)節(jié)周圍骨贅形成為特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、晨僵和活動(dòng)受限等癥狀。KOA的病因涉及關(guān)節(jié)軟骨代謝異常、肥胖、創(chuàng)傷及反復(fù)應(yīng)力負(fù)荷等。膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)是臨床常用有效療法，關(guān)節(jié)鏡下治療KOA可清除引起癥狀的因素，延緩疾病進(jìn)程，利于膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。但關(guān)節(jié)鏡術(shù)后一些患者仍出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和粘連，極大影響關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)期恢復(fù)。本研究中結(jié)合術(shù)前和術(shù)后患者的病機(jī)特點(diǎn)，在關(guān)節(jié)鏡術(shù)后聯(lián)合六味地黃丸加味離子導(dǎo)入治療，極大緩解了術(shù)后疼痛等不良反應(yīng)。

KOA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，《張氏醫(yī)通》記載：“膝者筋之府，膝痛無(wú)有不因肝腎虛者?！惫誓I虛是KOA的發(fā)病根本，而瘀血內(nèi)阻是其關(guān)鍵，且KOA患者術(shù)后多氣虛血弱，故治療以補(bǔ)肝腎、益氣活血、通絡(luò)止痛為法則。六味地黃丸是臨床補(bǔ)腎專藥，在此基礎(chǔ)上加入益氣、活血、通絡(luò)之中藥；方中熟地黃滋陰補(bǔ)腎，山茱萸補(bǔ)養(yǎng)肝腎，山藥補(bǔ)脾益腎，三藥合用以補(bǔ)腎為主；澤瀉利濕而泄腎濁，茯苓助山藥健運(yùn)，丹皮清泄相火，三藥合用使補(bǔ)而不滯；黃芪大補(bǔ)元?dú)猓箽馔鷦t血行，瘀去絡(luò)通，配以當(dāng)歸尾活血和血，有化瘀不傷血之妙；桑寄生、杜仲、牛膝補(bǔ)益肝腎壯筋骨；甘草調(diào)和諸藥。眾藥合用，起到補(bǔ)肝腎、益氣活血、通絡(luò)止痛之效。

本結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)聯(lián)合六味地黃丸加味離子導(dǎo)入治療能減輕患者關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)僵硬和日常生活受限，均優(yōu)于對(duì)照組；兩組療效顯示：觀察組總有效率為90.77%，優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。血清25-hydroxyvitamin D水平較低人群更易罹患KOA。LPT可通過(guò)合成一氧化氮合酶誘導(dǎo)產(chǎn)生前列腺素-2、白介素等產(chǎn)生，參與骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過(guò)程。研究顯示，與正常情況比較KOA患者的血清25-hydroxyvitamin D水平明顯降低，LPT和CCL2水平顯著升高。本次結(jié)果顯示：與對(duì)照組比較關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合六味地黃丸加味離子導(dǎo)入治療可明顯提高血清25-hydroxyvitaminD水平，降低LPT和CCL2水平（P<0.05）。提示關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)合六味地黃丸加味離子導(dǎo)人治療KOA可能經(jīng)上調(diào)血清25-hvdroxyvitamin D水平及降低LPT和CCL2水平參與上述治療作用。