劉潮堅，蔡拉加，石昭宏，林劍雄

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·論著·

半髖置換加鋼絲環(huán)扎術(shù)在高齡不穩(wěn)定粗隆間骨折的應(yīng)用

劉潮堅，蔡拉加，石昭宏，林劍雄

目的分析半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)加鋼絲環(huán)扎術(shù)治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法回顧性分析2014年6月～2015年2月40例高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者采取骨水泥半髖置換加鋼絲環(huán)扎術(shù)治療的臨床資料，其中男性17例，女性23例；年齡75～90歲，平均(82.2±4.8)歲。統(tǒng)計分析患者手術(shù)時間、手術(shù)出血量、切口長度、術(shù)后下地時間、術(shù)后引流量、骨折愈合時間和完全負重時間，評估髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果本組40例患者均成功完成手術(shù)，切口均達到甲級愈合；術(shù)后隨訪時間為9～12個月，平均(11.3±1.2)月。手術(shù)時間(128.4±17.4)min，手術(shù)出血量(309.3±43.2)mL，切口長度(14.2±2.4)cm，術(shù)后下地時間(13.5±2.9)d，術(shù)后引流量(296.8±98.4)mL，骨折愈合時間(4.1±0.7)個月，完全負重時間(4.6±0.5)個月。末次隨訪時，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)14例、良16例、可8例、差2例，優(yōu)良率達到75.00%。結(jié)論半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)加鋼絲環(huán)扎術(shù)治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折手術(shù)效果可靠、并發(fā)癥少，但是手術(shù)時間長、出血量大，部分高齡患者可能不適宜采用該手術(shù)。

股骨粗隆間骨折； 髖關(guān)節(jié)置換； 環(huán)扎術(shù)； 老年

股骨粗隆間骨折屬于常見的骨折類型之一，約有65%老年患者為粉碎性不穩(wěn)定型骨折，治療難度大，尤其斷骨復(fù)位后內(nèi)固定常失用及松動，嚴重影響康復(fù)速度及效果[1]。人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)逐漸應(yīng)用于下肢骨折的治療，能明顯降低老年患者臥床時間并縮短康復(fù)訓練等待時間，但關(guān)于何種手術(shù)方式能夠達到治療股骨粗隆間骨折的最佳效果[2]，目前仍存在爭論。筆者回顧性分析2014年6月～2015年2月收治的40例確診高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，以探討半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)加鋼絲環(huán)扎術(shù)治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的治療效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1一般資料

本組40例，其中男性17例，女性23例；年齡75～90歲，平均(82.2±4.8)歲。受傷至手術(shù)時間(3.5±1.2)d；骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型14例，Ⅳ型17例，Ⅴ型9例。

2納入排除標準

納入標準：(1)經(jīng)X線、CT及臨床表現(xiàn)明確診斷為股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折；(2)患者選擇手術(shù)治療，愿意主動參與本次研究；(3)患者創(chuàng)傷病史明確；(4)均為新鮮骨折(骨折至手術(shù)時間<7d)；(5)術(shù)前與患者及家屬簽訂知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重的肝腎功能障礙、心肺功能障礙、不能耐受手術(shù)患者；(2)合并嚴重的骨質(zhì)疏松、病理性骨折、骨性腫瘤患者；(3)既往具有下肢功能障礙的患者。

3手術(shù)方法

患者均連續(xù)硬膜外麻醉，側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切開皮膚及皮下組織，鈍性分離臀大肌，切斷外旋肌，保護臀中肌及股方肌附著點，將關(guān)節(jié)囊作T形切開，取出股骨頭及碎骨片。保留大粗隆、小粗隆等大的骨折塊，尤其注意保護大粗隆與股骨上端之間相連的筋膜纖維，盡可能不損傷骨皮質(zhì)，去除干凈髓腔內(nèi)物，使骨水泥與骨質(zhì)有良好的接觸。將大小轉(zhuǎn)子復(fù)位、鉆孔，根據(jù)骨折類型，用或不用鋼絲或肌腱縫線捆扎固定骨折端，骨折塊較大，經(jīng)外側(cè)引入鋼絲到小轉(zhuǎn)子下方，鋼絲打結(jié)且不抽緊。牽引患肢糾正短縮移位，持骨鉗輔助糾正前后及側(cè)方移位，對于殘留的少量移位在抽緊鋼絲結(jié)的過程中能進一步糾正。通過鋼絲環(huán)扎技術(shù)將小轉(zhuǎn)子重新建立在它的解剖位置,以便在擴髓過程中將它作為一個解剖標志,重建合適的肢體長度。環(huán)扎的鋼絲要通過小粗隆上的鉆孔,然后輕輕收緊,不要將其過度擰緊。只有當假體用骨水泥固定,才可以將其擰緊。如果髓腔內(nèi)沒有假體,近端骨質(zhì)疏松的骨質(zhì)將會在鋼絲過度收緊時發(fā)生塌陷。確定股骨髓腔,髓腔鉆常規(guī)擴髓，髓腔鉆擴髓時要稍高于小粗隆1～1.5cm。通過測量術(shù)前健側(cè)肢體的X線片,選擇合適型號的髓腔鉆,并依據(jù)經(jīng)驗術(shù)中決定股骨近端最佳匹配的髓腔鉆。注入骨水泥，準備股骨髓腔。對將植入加長柄骨水泥型假體，注意保持前傾角15°～20°。骨水泥栓子放置于假體頂端以遠,髓腔予以充分灌洗并擦干以逆行倒退的方式將骨水泥注入股骨髓腔，使用指壓法適當加壓，其他加壓裝置并不能很好地使骨水泥與股骨髓腔相適配,而且過度的加壓會使骨水泥從骨折縫隙處滲漏。將假體置入髓腔,尤其要注意“U”形股骨距骨移植物?！癠”形骨塊的內(nèi)側(cè)使用骨水泥,然后將骨塊置于股骨假體頸領(lǐng)的正下方。當股骨假體充分穩(wěn)定后,將位于假體頸領(lǐng)和近端股骨內(nèi)側(cè)之間的股骨距骨移植物予以加壓。股骨小粗隆周圍環(huán)扎的鋼絲在假體放入髓腔以后進一步予以收緊。假體近端和骨折處過多的骨水泥予以清除。待骨水泥硬化后，裝雙動股骨頭(股骨頭比原股骨頭小1～2mm)，復(fù)位，測試關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定情況，滿意后縫合關(guān)節(jié)囊。逐層縫合切口，放置引流管，持續(xù)負壓吸引。

4觀察指標及檢測方法

查閱手術(shù)記錄、病歷記錄及術(shù)后隨訪資料，統(tǒng)計分析手術(shù)時間、出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后引流量、術(shù)后下地時間、骨折愈合時間、完全負重時間的差異。對患者的髖關(guān)節(jié)功能進行Harris功能評價(術(shù)后1、3、6個月)；對比患者手術(shù)后末次隨訪時的髖關(guān)節(jié)功能評價差異。

Harris評分總分100分：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

5統(tǒng)計學分析

結(jié)　果

140例患者圍手術(shù)期指標比較

本組40例患者均成功完成手術(shù)，切口均達到甲級愈合。手術(shù)時間(128.4±17.4)min，術(shù)中出血量(309.3±43.2)mL，切口長度(14.2±2.4)cm，術(shù)后下地時間(13.5±2.9)d，術(shù)后引流量(296.8±98.4)mL，骨折愈合時間(4.1±0.7)個月，完全負重時間(4.6±0.5)個月。

2術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分變化

術(shù)后第1、3、6個月髖關(guān)節(jié)Harris評分分別為(71.3±8.2)分、(77.9±7.3)分、(81.5±7.4)分，評分逐漸提高(P<0.05)。末次隨訪時，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)14例、良16例、可8例、差2例，優(yōu)良率75%。

3手術(shù)并發(fā)癥

40例患者隨訪9～12個月，平均(11.3±1.2)個月，發(fā)生深靜脈血栓1例、泌尿系統(tǒng)感染1例，無假體松動及延遲愈合發(fā)生，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為5%。

4典型病例見圖1。

討　論

老年股骨粗隆間骨折的發(fā)生率逐年攀升，目前多采取非手術(shù)治療，但臥床和康復(fù)時間延長，并易發(fā)壓瘡、呼吸系統(tǒng)及泌尿系感染等并發(fā)癥。臨床逐步采用手術(shù)治療老年早期股骨粗隆間骨折患者，并取得較理想的療效。但老年人骨骼呈現(xiàn)生理性退化而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，造成其粗隆間骨折常合并中、重度粉碎性骨折，使得手術(shù)治療過程中對骨折端的復(fù)位及固定難度極大提高，故需選擇合適的手術(shù)方式以獲取最佳治療效果，增強老年骨折患者治療效果。

a　　　　　　 　　b　　　　　　　　c

在臨床上，常規(guī)針對粗隆間骨折的手術(shù)內(nèi)固定方式包括動力髁螺釘(DCS)、動力髖螺釘(DHS)及微創(chuàng)鎖定接骨板(LISS)等板釘內(nèi)固定、Gamma及PFN等髓內(nèi)固定與人工關(guān)節(jié)置換固定，但其對合并粉碎性骨折老年患者的固定效果均存在劣勢，其中原因包括[3]：(1)老年患者骨質(zhì)疏松現(xiàn)象普遍且程度較重，導致其股骨粗隆間骨折常伴有大小粗隆骨折端分離或股骨近端骨骼結(jié)構(gòu)整體缺損及破裂，并且部分患者還出現(xiàn)明顯的粗隆部冠狀面骨折，均引起手術(shù)骨折復(fù)位難度較大，并極大延長手術(shù)時間及增加術(shù)中出血量；(2)股骨屬于下肢重要活動骨骼，且其還是承載上身重量的主要負載骨骼之一，均可導致粗隆間骨折復(fù)位后內(nèi)固定穩(wěn)定性較差，加之老年人股骨頭頸的骨質(zhì)疏松程度嚴重，可致固定螺絲釘應(yīng)拉力或扭力影響而產(chǎn)生釘松動、脫離或切割；(3)相對牢固內(nèi)固定可能在負重條件下出現(xiàn)骨折復(fù)位后再移位，使得老年患者下床進行康復(fù)訓練的時間推遲，延緩其股骨活動功能的恢復(fù)時間。研究表明，股骨骨折復(fù)位后早期活動對于老年患者恢復(fù)效果具有極其重要作用，患者下床活動越早，其骨折愈合情況越好，并發(fā)癥率及病死率越低[4]。此外，還可以降低護理人員的工作負擔，提高患者的生活質(zhì)量并降低治療費用[5]。由此可見，內(nèi)固定釘治療效果無法達到最優(yōu)化且易造成較多的術(shù)后并發(fā)癥，且可能誘發(fā)髖內(nèi)翻會對術(shù)后老年患者的正常生活造成嚴重的負面影響。骨水泥半髖關(guān)節(jié)置換結(jié)合鋼絲環(huán)扎技術(shù)治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折治療方式更簡便，且半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)極大降低二次手術(shù)的概率。研究顯示，骨水泥半髖置換所用的骨水泥和人工骨假體具有良好生物力學特點，置換后可使得人工假體和正常骨融合優(yōu)良，且受力均勻，無不良排斥反應(yīng)，安全性高。

有研究者[6]已將骨水泥人工股骨頭置換術(shù)用于治療75歲以上股骨粗隆間骨折患者，療效顯著，但其未選擇內(nèi)固定治療方式作對照分析。也有文獻報道[7]，人工股骨頭置換聯(lián)合鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定術(shù)對老年粗隆間合并粉碎性骨折患者的療效顯著優(yōu)于單純?nèi)斯す晒穷^置換治療，且加用骨水泥型假體時，軟骨下骨會重建并形成硬化骨，在骨-水泥界面形成纖維組織界膜，當關(guān)節(jié)液及磨損微粒進入纖維組織界膜腔后，就會導致假體周圍的線性骨溶解。而非骨水泥型假體由于不形成硬化骨，在骨沒有與假體充分接觸的部分就會形成磨損微粒的濃聚腔，微粒就會進入松質(zhì)骨，引起局限性骨吸收[8]，常呈現(xiàn)膨脹性骨溶解。骨水泥型與非骨水泥型假體周圍出現(xiàn)骨溶解時，早期癥狀輕微，直到假體松動或大量骨丟失時才會有癥狀。因此選擇標準骨水泥型股骨假體治療粗隆間骨折，可獲得骨-假體界面的骨長入，從而有利于假體的穩(wěn)定并減少大腿疼痛的發(fā)生率。

綜上所述，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)加鋼絲環(huán)扎術(shù)治療手術(shù)時間較長且出血量大，不適合身體素質(zhì)過差的高齡患者，但該手術(shù)方式具有術(shù)后恢復(fù)快、功能恢復(fù)好的特點，故可視情況選擇性用于老年患者臨床治療。

[1] 葉少騰,陳凱寧,藍創(chuàng)新，等.半髖置換在高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中的價值[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2013,12(8):574-576.

[2] 張明強.生物型加長柄半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效觀察[J].中醫(yī)正骨,2015,5(2):56-57.

[3] 杜東鵬,潘奇,姜文雄,等.髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨粗隆間骨折的假體選擇[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013,15(5):400-403.

[4] 趙卓,周學穎,張艷秋,等.高分子體位墊在雙髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用價值的研究[J].中國實驗診斷學,2015,6(4):667-668.

[5] 鄧玉海,黃平,黃洪波,等.重建股骨距的半髖置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志, 2014,16(6): 524-526.

[6] 范家強,付海濤,苑舉輝,等.老年女性生物型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療對假體穩(wěn)定性的影響[J].中國老年學雜志,2015,1(5):1214-1216.

[7] 于金華,呂應(yīng)文,任周奎,等.人工股骨頭置換與股骨近端解剖鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2014,16(6):552-552.

[8] 劉昊楠,賀良,張貴林,等.空心釘內(nèi)固定和人工股骨頭置換術(shù)治療股骨頸骨折的成本效果分析[J].中國矯形外科雜志,2015,23(14):1268-1271.

(本文編輯： 秦楠)

Application of semi-hip replacement combined with wire cerclage in elderly patients with unstable intertrochanteric fractures

LIUChao-jian,CAILa-jia,SHIZhao-hong,LINJian-xiong

(Department of Orthopedics Surgery,Chaozhou Central Hospital,Chaozhou521000,China)

ObjectiveTo study the clinical effect of semi-hip replacement combined with wire cerclage for elderly patients with unstable intertrochanteric fractures. MethodsClinical data of 40 elderly patients diagnosed with unstable intertrochanteric fractures undergoing cemented hip replacement combined with wire cerclage were analyzed retrospectively. Among them 17 were male and 23 were female with an average age of (82.2±4.8) years (75-90 years). The operation time,operational blood loss,incision length,ambulation time,post-operative drianage volume,healing time and full weight-bearing time were analyzed and the hip joint function was evaluated. ResultsAll the 40 patients completed the surgery successfully and all incisions achieved good healing;the postoperative follow-up time was 9 to 12 months,averaging (11.3±1.2) months. The average operative time was (128.4±17.4) min,blood loss was (309.3±43.2) mL,incision length was (14.2±2.4) cm,postoperative ambulation time was (13.5±2.9)d,postoperative drainage was (296.8±98.4) mL,fracture healing time was (4.1±0.7) months,and the full weight-bearing time was (4.6 ± 0.5) months. At the last follow-up,the hip joint function was excellent in 14 cases,good in 16 cases,fair in 8 cases and poor in 2 cases,with an excellent and good rate of 75.00%. ConclusionSemi-hip replacement combined with wire cerclage for the treatment of unstable intertrochanteric fracture in the elderly has reliable effect,fewer complications,while needs long time of surgery and results in large amount of bleeding. Some elderly patients may not be suitable for this surgery.

intertrochanteric fractures; hip replacement; cerclage; elderly

1009-4237(2016)05-0281-03

潮州市科技計劃項目(2014607)

521000 廣東，潮州市中心醫(yī)院骨外科

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.05.007

2015-10-10；

2015-12-08)