張建新，李玉明，張?zhí)K斌，呂　曦

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·論著·

脊柱前路內(nèi)固定器系統(tǒng)與脊柱后路椎弓根釘棒系統(tǒng)治療腰椎爆裂性骨折的療效比較

張建新，李玉明，張?zhí)K斌，呂曦

目的研究對比脊柱前路內(nèi)固定器系統(tǒng)內(nèi)固定及脊柱后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療腰椎爆裂性骨折的效果差異。方法筆者選取2012年2月～2013年12月采用前路內(nèi)固定器系統(tǒng)內(nèi)固定治療的33例腰椎爆裂性骨折患者(前路組)、后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療的54例患者(后路組)進(jìn)行回顧性分析，對比兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、Cobb角丟失、日本矯形外科協(xié)會(JOA)評分、椎體前緣高度比值以及美國脊柱損傷協(xié)會(ASIA)分級等指標(biāo)的差異。結(jié)果前路組的手術(shù)時間[(178.8±55.2)min]、術(shù)中出血量[(750.9±85.2)mL]均顯著高于后路組的手術(shù)時間[(149.3±38.6)min]、術(shù)中出血量[(414.3±67.8)mL]，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1年后路組的Cobb角(9.6±2.4)°、Cobb角丟失(6.1±1.9)°均顯著大于前路組患者的(4.5±1.9)°、(0.8±0.3)°(P<0.05) 。術(shù)前、術(shù)后兩組患者的JOA評分組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1年兩組患者的JOA評分較術(shù)前均顯著提高且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1年兩組患者的椎體前緣高度比值較術(shù)前均顯著提高(P<0.05)；兩組間術(shù)后的ASIA分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論兩種方法治療腰椎爆裂性骨折的效果均較好，前路組的缺點是手術(shù)創(chuàng)傷大，后路組的缺點是術(shù)后Cobb角矯正丟失度大，因此應(yīng)該根據(jù)患者的手術(shù)耐受力等因素進(jìn)行個體化考慮。

腰椎骨折； 椎弓根； 內(nèi)固定； 前路； 后路

腰椎骨折是臨床常見的脊柱骨折，10%～20%屬于爆裂性骨折[1]。外來暴力破壞了椎體前后緣皮質(zhì)，導(dǎo)致神經(jīng)損傷與骨折不穩(wěn)定。內(nèi)固定手術(shù)是胸腰椎爆裂性骨折的主要措施，能夠減壓脊髓，重建脊柱前柱，臨床常用術(shù)式分為前路內(nèi)固定器系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)與后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，后路手術(shù)可以復(fù)位傷椎椎體，但術(shù)后Cobb角矯正丟失度大，椎體穩(wěn)定性較差。相關(guān)文獻(xiàn)指出[2]，前路手術(shù)可以最大限度恢復(fù)傷椎高度，解除受壓的脊髓神經(jīng)，對腰椎功能的恢復(fù)具有促進(jìn)作用，但對患者機(jī)體的創(chuàng)傷性較大,故在兩組術(shù)式選擇上需要進(jìn)一步研究。本研究對87例腰椎骨折患者分別實施前路內(nèi)固定器系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)與后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，并對比分析其臨床療效及圍術(shù)期指標(biāo)情況。

臨床資料

1一般資料

筆者2012年2月～2013年12月采用前路內(nèi)固定器系統(tǒng)內(nèi)固定治療33例腰椎爆裂性骨折患者(前路組)，采用后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療54例患者(后路組)。前路組33例，其中男性23例，女性10例；年齡29～65歲，平均(45.3±11.7)歲。骨折后至手術(shù)時間(2.4±1.9)d。受傷節(jié)段：L118例，L25例，L36例，L44例。受傷原因：高處墜落傷11例，道路交通傷12例，重物砸傷10例。神經(jīng)功能依據(jù)美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)：A級3例，B級15例，C級9例，D級6例，E級0例。后路組54例，其中男性36例，女性18例；年齡25～65歲，平均(47.9±13.4)歲。骨折后至手術(shù)時間(2.8±2.0)d。受傷節(jié)段：L124例，L29例，L38例，L49例，L54例。受傷原因：高處墜落傷19例，道路交通傷21例，重物砸傷14例。ASIA分級：A級5例，B級23例，C級19例，D級6例，E級1例。兩組患者的年齡、性別、致傷原因、受傷節(jié)段等資料構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有均因明確的創(chuàng)傷病史后腰背部疼痛入院；(2)入院后經(jīng)X線、CT、MRI檢查明確診斷為腰椎爆裂性骨折，均為單節(jié)段骨折患者,椎管內(nèi)占位明顯(骨塊占椎管容積49%～68%)；(3)兩組患者均由本院同一組醫(yī)護(hù)人員配合操作完成；(4)術(shù)前檢查患者凝血功能、心電檢查均正常，根據(jù)患者對手術(shù)耐受情況的術(shù)前評價，患者身體綜合狀況能夠耐受較好的選擇前路手術(shù)、耐受力較差的選擇后路手術(shù)；(5)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(6)手術(shù)前告知患者本人及其家屬并簽訂知情同意書。

2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心肺功能障礙的患者；(2)合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，影響骨折愈合的患者；(3)合并凝血性功能障礙的患者；(4)伴有骨腫瘤、脊柱結(jié)核等其他類型脊柱病變的患者；(5)手術(shù)及病歷資料不完整的患者。

3手術(shù)方法

前路組：33例患者采用前路內(nèi)固定器系統(tǒng)內(nèi)固定治療，患者保持側(cè)臥位，選擇前方入路，經(jīng)胸膜后以及腹膜后暴露，充分暴露病椎以及其上、下各1個椎體，其椎體側(cè)方中部開始行病椎大部分次全切除及上下椎間盤全切除，徹底減壓至對側(cè)椎弓根。處理后使用前路腰椎固定系統(tǒng)，且在患椎上下椎體置入螺釘，運(yùn)用撐開器復(fù)位糾正后凸成角畸形后，鈦籠植骨融合，最后安裝連接棒固定與橫連。手術(shù)結(jié)束放置引流管，縫合切口。

后路組：54例患者采用椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療，患者實施氣管插管麻醉后保持俯臥位，腹部懸空，C型臂X線機(jī)定位傷椎，在傷椎上下椎使用克氏針標(biāo)記椎弓根中心點的體表投影。沿著標(biāo)記做4處1.5cm縱切口，切開患者皮膚、皮下及深筋膜，在多裂肌與最長肌間隙鈍性分離達(dá)到關(guān)節(jié)突及橫突。在前后位X線透視引導(dǎo)下，將穿刺針尖置于椎弓根投影的外源，向內(nèi)傾斜10°～15°平行終板向椎體內(nèi)穿刺，穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)內(nèi)2cm后透視穿刺針尖端在椎弓根投影內(nèi)未突破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，改側(cè)位透視確認(rèn)穿刺針與終板平行并繼續(xù)穿刺至椎體后緣前方0.5～1cm，拔出內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲，取出穿刺針，置入3枚椎弓根釘。C型臂透視確認(rèn)固定位置良好，安裝置棒器，經(jīng)皮下肌肉內(nèi)將固定棒依次置入上下椎弓根螺釘尾槽中，擰緊螺帽，利用撐開器撐開復(fù)位，恢復(fù)椎體高度，緊固固定螺帽。置引流管，縫合切口。

4術(shù)后處理

患者術(shù)后1～3d實施預(yù)防感染，使用激素、脫水以及神經(jīng)營養(yǎng)等治療措施。術(shù)后48～72h引流量<50mL后應(yīng)拔除引流管，14d拆線后可在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行功能性鍛煉，加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，不全癱患者臥床休息3個月后便戴支具扶拐下床活動。

5觀察指標(biāo)

對比兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、傷椎椎體前后緣相對高度值、ASIA分級、術(shù)后發(fā)生骨性融合(骨性融合標(biāo)準(zhǔn)參考Suk及Christensen方法[3]。完全融合：可見連續(xù)形成的骨小梁形成骨橋并連接上下椎體，動態(tài)位片觀察上節(jié)段的相對活動度<4mm，屈伸度<5°)的時間。對比兩組患者手術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1年的Cobb角測定值，Cobb角丟失度=術(shù)后1年Cobb角-術(shù)后即刻Cobb角；比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能評分變化情況，采用日本矯形外科協(xié)會(JOA)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)行評分，滿分29分、最低0分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙程度越嚴(yán)重。

傷椎體前后緣相對高度值測定：傷椎體前后緣相對高度/鄰近椎體前后緣相對高度×100%；術(shù)后即刻傷椎恢復(fù)度=術(shù)后傷椎體前后緣相對高度/術(shù)前傷椎體前后緣相對高度；術(shù)后1年傷椎體高度丟失度=術(shù)后即刻傷椎體前后緣相對高度-術(shù)后1年傷椎體前后緣相對高度。

神經(jīng)功能恢復(fù)采用ASIA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級判定。

6統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)　果

1兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

前路組手術(shù)時間[(178.8±55.2)min]、術(shù)中出血量[(750.9±85.2)mL]，均顯著高于后路組手術(shù)時間[(149.3±38.6)min]、術(shù)中出血量[(414.3±67.8)mL]，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；前路組和后路組患者術(shù)后X線觀察發(fā)生完全融合的時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表1。

2兩組手術(shù)前后不同時間點Cobb角變化情況比較

術(shù)前、術(shù)后即刻兩組Cobb角測定值組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后即刻、術(shù)后1年兩組Cobb角測定值較術(shù)前均顯著降低且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1年后路組Cobb角(9.6±2.4)°、Cobb角丟失(6.1±1.9)°均顯著大于前路組(4.5±1.9)°、(0.8±0.3)°(P<0.05)，表2。

3兩組手術(shù)前JOA評分變化比較

術(shù)前、術(shù)后兩組JOA評分組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年兩組JOA評分較術(shù)前均顯著提高且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表3。

4兩組椎體前緣高度比值變化情況

術(shù)前前路組和后路組椎體前緣高度比值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年兩組椎體前緣高度比值較術(shù)前均顯著提高(P<0.05)；兩組間術(shù)后1年椎體前緣高度比值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表4。

5兩組患者術(shù)后1年ASIA分級比較

兩組間術(shù)后ASIA分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表5。

6典型手術(shù)病例見圖1、2。

表1　兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較±s)

表2　兩組患者手術(shù)前后不同時間點Cobb角變化情況比較

與術(shù)前比較：aP<0.05；與前路組比較：bP<0.05

表3　兩組患者手術(shù)前JOA評分變化比較±s，分)

與術(shù)前比較：aP<0.05

表4　兩組患者椎體前緣高度比值變化情況±s，%)

與術(shù)前比較：aP<0.05

表5　兩組患者術(shù)后1年ASIA分級比較

a　　　　　　　　b　　 　　　　　　　c　　　　　　　　d　　　　　　　　　e　　　　 　　　　f

a　　　　　　　　b　　 　　　　　　　c　　　　　　　　d　　　　　　　　　e　　　　 　　　　f

討　論

腰椎爆裂性骨折是脊柱外科常見的骨折類型，屬于高能量損傷，大部分創(chuàng)傷是由高處墜落傷、道路交通傷等外來暴力所致，其特征為椎體前方的楔形壓縮傷與后方骨皮質(zhì)的連續(xù)性中斷傷[4]。腰椎是脊柱的過渡區(qū)域，屬于胸腰椎連接處，從胸骨、肋骨固定的活動度較低的胸椎過渡至活動度較大的腰椎，在脊柱節(jié)段中是承受壓力最大的區(qū)域，腰椎發(fā)生爆裂性骨折后，會受到縱向重應(yīng)力作用，促使軸向旋轉(zhuǎn)壓縮，破壞脊柱的前柱與中柱，導(dǎo)致脊柱平面不穩(wěn)定[5]。腰椎爆裂性骨折患者的腰椎局部腫脹、疼痛，骨折處兩側(cè)肌肉緊張，無法站立，翻身困難，嚴(yán)重者會導(dǎo)致患者軀干負(fù)重功能完全或部分喪失，下肢功能不全或癱瘓，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[6]。手術(shù)是治療該類骨折的重要措施，以實現(xiàn)脊髓神經(jīng)功能修復(fù)、防止繼發(fā)性損傷、解除脊髓與神經(jīng)根受壓、恢復(fù)椎管正常力線的目標(biāo)[7]。因手術(shù)入路不同主要分為前路內(nèi)固定器系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)與后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，但兩種手術(shù)的臨床治療效果尚未明確[8]。

后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)的操作較為簡單，切口小，對患者造成的創(chuàng)傷小，復(fù)位骨折椎體，緩解臨床病癥[9]。但由于椎間盤突入椎體內(nèi)，椎體內(nèi)骨小梁支撐結(jié)構(gòu)被擠壓破壞，后路術(shù)式在固定恢復(fù)體高度時，無法恢復(fù)骨小梁系統(tǒng)，極易產(chǎn)生椎體內(nèi)空隙，丟失Cobb角，術(shù)后椎體塌陷、高度丟失，甚至后凸畸形，很難復(fù)位至滿意程度[10]。本研究中術(shù)后1年后路組患者Cobb角、Cobb角丟失均顯著大于前路組患者，這說明與前路手術(shù)相比，后路手術(shù)治療后患者椎體穩(wěn)定性較差，難以恢復(fù)椎體正常功能。前路內(nèi)固定器系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)符合生物力學(xué)原理，直接性經(jīng)傷椎椎弓根插入至椎體前中路，使得人工骨置入椎體空洞處，均勻放置在椎體前中柱，增強(qiáng)其對傷椎的支撐作用，重建前中柱的穩(wěn)定性，防止遠(yuǎn)期椎體高度丟失，減少后凸畸形發(fā)生[11-12]。本研究中，前路組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量均顯著高于后路組患者，其原因可能為后路手術(shù)操作較為簡單，無需廣泛剝離顯露準(zhǔn)備植骨床，只利用特殊器械經(jīng)椎弓根注入自體骨塊，縮短了手術(shù)時間與術(shù)中出血量。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年兩組患者的JOA評分較術(shù)前均顯著提高且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但組間比較無差異性。兩組患者術(shù)后經(jīng)過X線觀察發(fā)生完全融合的時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這提示腰椎爆裂性骨折患者應(yīng)用脊柱前路內(nèi)固定器系統(tǒng)內(nèi)固定與后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療的骨折融合時間與腰椎功能恢復(fù)效果相似，均能復(fù)位骨折，維護(hù)脊柱生理序列，值得臨床應(yīng)用。

綜上所述，兩種方法治療腰椎爆裂性骨折的效果均較好，前路組的缺點是手術(shù)創(chuàng)傷大，后路組的缺點是術(shù)后Cobb角矯正丟失度大，因此應(yīng)該根據(jù)患者的手術(shù)耐受力等因素進(jìn)行個體化考慮。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

Effect of anterior internal fixation and posterior pedicle screw fixation in the treatment of lumbar burst fractures

ZHANGJian-xin，LIYu-ming，ZHANGSu-bin，LVXi

(Department of Orthopedics,Center Hospital of Weinan,Weinan714000,China)

ObjectiveTo compare the effect of anterior internal fixation and posterior pedicle screw fixation in the treatment of lumbar burst fractures. MethodsThirty-three patients(the anterior group) with burst fracture of lumbar spine treated by anterior internal fixation system in our hospital from Feb.2012 to Dec.2013 were selected. Fifty-four patients (the posterior group) treated by posterior pedicle screw rod system fixation were also retrospectively analyzed. The differences in operation time, intraoperative blood loss,loss of Cobb’s angle,Japanese Orthopaedic Association (JOA) Scores,anterior height ratio of the vertebral body and score by American Spinal Injury Association (ASIA) between the two groups were compared. ResultsThe operation time of (178.8±55.2) min and the intraoperative blood loss of (750.9 ± 85.2)mL in the anterior group were both significantly higher than those of the posterior group[(149.3±38.6)min,(414.3±67.8)mL] and the difference was statistically significant(P<0.05). One year after surgery,Cobb’s angle in the posterior group was (9.6±2.4)° and the loss of Cobb’s angle was (6.1±1.9)°,significantly higher than those [(4.5±1.9) °,(0.8±0.3)°,P<0.05] in the anterior group. JOA scores before operation in the two groups had no statistical significance(P>0.05). After 1 year of operation,the JOA scores of the two groups were significantly improved and the difference was statistically significant(P<0.05). After 1 year of operation,the height ratio of anterior vertebral body height was significantly improved in the two groups(P<0.05). Difference in postoperative ASIA scores between the two groups had no statistical significance(P>0.05). ConclusionThe results of the two methods in the treatment of lumbar burst fracture are both satisfactory. The disadvantage of the posterior group is the large loss of Cobb angle correction and the disadvantage of the anterior group is the surgical trauma. Individualized consideration should be given to the factors such as patients’surgical tolerance.

lumbar fracture; pedicle of vertebral arch; internal fixation; anterior; posterior

1009-4237(2016)05-0272-05

714000 陜西,渭南市中心醫(yī)院骨二科

R 683.2

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.05.005

2015-09-07；

2015-10-15)