席如光，栗　宏，張韶光，劉小明

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

損害控制性手術(shù)治療嚴(yán)重肝破裂的臨床效果

席如光，栗宏，張韶光，劉小明

將2007年3月～2013年3月收治的85例創(chuàng)傷性嚴(yán)重肝破裂患者作為研究對(duì)象，實(shí)施損害控制手術(shù)。記錄患者出血量、體溫、凝血功能及肝功能指標(biāo)的變化。損害控制能減少創(chuàng)傷性嚴(yán)重肝破裂患者的出血量，改善患者體溫、凝血功能及肝功能，具有一定的臨床意義。

肝破裂； 損害控制； 凝血功能； 肝功能

肝破裂是肝部損傷疾病中較常見(jiàn)的一類(lèi)，其在腹部創(chuàng)傷中占有近兩成的比例且其破裂率也相對(duì)較高[1]。嚴(yán)重肝破裂是指肝損傷處于三級(jí)以上[2]，病情十分危急，出血?jiǎng)×仪液喜⑵渌K器受損并伴隨體溫下降、凝血功能障礙，與此同時(shí)，大多數(shù)患者伴有代謝性酸中毒，因此難以堅(jiān)持長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)。損害控制手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，該手術(shù)操作簡(jiǎn)單且給患者造成的損傷不大，能及時(shí)有效地幫助肝破裂患者止血，在最短時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定患者病情并助其降低并發(fā)癥率[3]。本文就損害控制對(duì)于創(chuàng)傷性嚴(yán)重肝破裂手術(shù)患者的臨床效果進(jìn)行探討分析，詳情如下。

臨床資料

1一般資料筆者將2007年3月～2013年3月收治的創(chuàng)傷性肝破裂患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合CT檢查結(jié)果確診為肝破裂患者；(2)創(chuàng)傷導(dǎo)致的肝破裂，且病情嚴(yán)重；(3)獲得患者及其家屬的知情同意，簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他嚴(yán)重的肝臟疾??；(2)先天性凝血功能障礙；(3)合并嚴(yán)重的心血管疾??；(4)服用過(guò)影響本研究結(jié)果測(cè)定的藥物。經(jīng)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，共85例創(chuàng)傷性嚴(yán)重肝破裂患者，其中男性54例，女性31例；年齡23～57歲，平均(36.19±7.66)歲。道路交通傷42例，高處墜落傷19例，尖利物刺傷10例，砸傷6例，擠傷8例。左肝葉損傷者19例，右肝葉損傷者58例，兩肝葉均損傷者8例。

2治療方法患者入院之后，首先對(duì)其進(jìn)行急救處理，與此同時(shí)進(jìn)行剖腹手術(shù)以進(jìn)一步的探查[4]。手術(shù)早期，采用大紗墊對(duì)其肝周進(jìn)行填塞，從而及時(shí)控制出血進(jìn)而避免腹腔內(nèi)的二次污染，處理完畢后關(guān)腹。手術(shù)結(jié)束后及時(shí)進(jìn)行輸液、輸血等輔助工作，同時(shí)預(yù)防感染。待患者第一次手術(shù)結(jié)束2～3d之后，生理功能慢慢趨于正常，其體征也逐漸完善，此時(shí)可以著手第二步的治療?；颊吒螕p傷十分嚴(yán)重，需先做好清創(chuàng)與止血工作，清除失活的肝組織，將其血管及膽管的斷面進(jìn)行縫合，一些較大血管支或者膽管的損傷，也要進(jìn)行縫合或者修補(bǔ)。一般采用無(wú)損傷針，針號(hào)1～5號(hào)為宜。為了讓縫合線的作用充分發(fā)揮，可以將明膠海綿置于裂口部位以縫合時(shí)止血，切忌裂口內(nèi)有死腔而引起患者伴隨血腫后感染；如果出血為難以抑制的動(dòng)脈，可以對(duì)其肝動(dòng)脈進(jìn)行及時(shí)結(jié)扎；如果肝組織破損嚴(yán)重，可以選擇盡量保留健康肝組織情況下切除被破壞的肝組織。

3觀測(cè)指標(biāo)記錄患者治療前后15min出血量、體溫的變化，檢測(cè)治療前后的凝血功能指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間及凝血活酶部分活化時(shí)間，同時(shí)檢測(cè)治療前后的肝功能指標(biāo)，包括白蛋白及總膽紅素的含量。

5結(jié)果

5.1患者出血量、體溫變化患者嚴(yán)重創(chuàng)傷性肝破裂后，出血量大，體溫普遍降低；治療后，出血量顯著降低，體溫回升(t=58.7360，13.4847；P=0.0000)，見(jiàn)表1。

表1　85例患者治療前后出血量、體溫變化比較±s)

5.2患者凝血功能變化患者肝臟嚴(yán)重破裂后，凝血功能發(fā)生障礙，治療后各凝血功能指標(biāo)逐漸恢復(fù)(t=26.0907，179.6247，24.5486；P=0.0000)，見(jiàn)表2。

表2　85例患者治療前后凝血功能變化比較±s)

5.3患者肝功能變化患者肝破裂后，白蛋白含量降低，總膽紅素含量升高；治療后，患者肝功能水平逐漸恢復(fù)，與治療前相比差異顯著(t=13.8598，5.6378；P=0.0000)。

討　論

嚴(yán)重肝破裂的患者大都出血?jiǎng)×?、體溫降低、代謝功能與凝血功能受損。若直接進(jìn)行大手術(shù)，雖然理論上可行，但鑒于患者身體狀況，往往難以捱過(guò)手術(shù)時(shí)期，致使患者救治率低。損害控制性手術(shù)的出現(xiàn)讓此難題及時(shí)解決，它可以迅速及時(shí)地控制患者的出血癥狀，并采取相應(yīng)的輔助措施幫助患者抵制酸中毒、防止休克、恢復(fù)凝血與代謝功能，進(jìn)而提高嚴(yán)重肝破裂的救治率。

在進(jìn)行首次損害控制性手術(shù)時(shí)，應(yīng)該做好術(shù)前的準(zhǔn)備工作，充分把握對(duì)患者的救治時(shí)間，做好對(duì)其的止血工作，控制二次污染，并在第一時(shí)間關(guān)腹。迅速做好紗布?jí)|的填塞；將創(chuàng)面清理后進(jìn)行局部的褥式縫合；處理斷裂的膽管時(shí)，應(yīng)盡可能地封閉創(chuàng)面。如果肝包膜下有血腫，將其切開(kāi)，使得肝臟的深層創(chuàng)面充分顯露；采用干墊將手術(shù)時(shí)分離創(chuàng)面填塞直至出血被控制。若肝部附近的大血管、膽總管受損，要及時(shí)修補(bǔ)；若合并脾損傷、腸管破裂，應(yīng)該及時(shí)縫合或修補(bǔ)；手術(shù)期間備好多個(gè)引流管以做好引流工作。采取受傷嚴(yán)重先行手術(shù)的原則[5]。

首次手術(shù)完成后，采取合理的護(hù)理措施幫助患者及時(shí)恢復(fù)?？刂坪貌》?jī)?nèi)的溫度，不論是輸血還是輸液都要進(jìn)行相應(yīng)的加溫，以幫助患者體溫及時(shí)恢復(fù)。采用機(jī)械通氣支持法控制患者的血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)?，并防止休克，通過(guò)凝血因子等的補(bǔ)充幫助恢復(fù)凝血功能；同時(shí)防止代謝酸中毒；采用抗生素治療防止伴發(fā)繼發(fā)性感染；補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，讓其身體盡快恢復(fù)。本次研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重創(chuàng)傷性肝破裂后，出血量大，體溫普遍降低；治療后，出血量顯著降低，體溫回升；治療前后相比差異顯著(t=58.7360，13.4847；P=0.0000)。

患者術(shù)后2～3d體內(nèi)主要器官大都處于正常狀態(tài)，局部形成的粘連也并不多，此時(shí)最適合行下一步手術(shù)。對(duì)于肝裂創(chuàng)面較小的患者，一般對(duì)其凝血和壞死組織處理后，將斷開(kāi)的膽管異端采用大網(wǎng)膜等材料填塞并縫合，一般采用深部褥式縫合法；對(duì)于廣泛粉碎性肝損傷，或肝組織大面積失活，采取清創(chuàng)性肝切除的方法處理；對(duì)待動(dòng)脈型出血的患者，要盡量進(jìn)行結(jié)扎。整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，及時(shí)的引流十分重要，要待查證患者腹部無(wú)積液伴隨時(shí)，方可拔掉引流管。本次研究還發(fā)現(xiàn)，患者肝破裂后，白蛋白含量降低，總膽紅素含量升高；治療后，患者肝功能水平逐漸恢復(fù)，與控制前相比差異顯著(t=13.8598，5.6378；P=0.0000)。

總之，對(duì)待嚴(yán)重肝破裂，應(yīng)該在第一時(shí)間準(zhǔn)確地采用損害控制性手術(shù)，及時(shí)控制患者出血量，穩(wěn)定體溫，調(diào)整凝血和代謝功能，從而提高患者救治率。

[1] 徐慶春，王晨，王振宇，等.損傷控制外科理念在肝臟破裂治療中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2013,20(8):943-944.

[2] 周正武，韓圣瑾，丁銳.損傷控制性手術(shù)在嚴(yán)重腹部損傷中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2012,15(2):195-197.

[3] Leppaniemi A,Mentula P,Streng M,et al.Severe hepatic trauma: nonoperative management,definitive repair,or damage control surgery[J].World J of Surg,2011,35(12):2643-2649.

[4] 周任.損傷控制性手術(shù)在嚴(yán)重肝外傷中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,6(12):188-189.

[5] 王傳琨,尚東,滕越，等.損傷控制性手術(shù)在肝破裂出血治療中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2012,15(8):184-186.

(本文編輯： 郭衛(wèi))

Clinical effect of damage control surgery in treating severe liver rupture

1009-4237(2016)05-0303-02

233600 安徽，亳州市渦陽(yáng)縣人民醫(yī)院普外科

R 657.3

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10.3969/j.issn.1009-4237.2016.05.014

2015-09-28；

2015-12-31)