張本國(guó)

摘 要 膠原酶溶盤(pán)術(shù)治療頸、腰椎間盤(pán)突出癥具有方法簡(jiǎn)便、效果可靠等特點(diǎn)。本文簡(jiǎn)要介紹膠原酶溶盤(pán)術(shù)的治療方法、適應(yīng)證、注意事項(xiàng)和需向患者解釋的問(wèn)題等治療體會(huì)。

關(guān)鍵詞 膠原酶 膠原酶溶盤(pán)術(shù) 微創(chuàng)治療

中圖分類號(hào)：R681.53； R977.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2016）17-0003-02

Treatment experience of collagenase chemonucleolysis

ZHANG Benguo*

（The Orthopedic Hospital of Liwan District in Gaungzhou City， Guangzhou 510140， China）

ABSTRACT Collagenase chemonucleolysis is a simple and reliable method for the treatment of cervical and lumbar intervertebral disc herniation. This paper systematically introduces the treatment experience of collagenase chemonucleolysis， including therapeutic method， indications， treatment notes， questions needed to be explained to the patients.

KEY WORDS collagenase； collagenase chemonucleolysis； minimally invasive treatment

膠原酶治療腰椎間盤(pán)突出癥由美國(guó)神經(jīng)外科學(xué)家Sussman發(fā)明，1981年12月獲得美國(guó)FDA認(rèn)可，隨后在美、英、法、德等國(guó)相繼投入臨床應(yīng)用，并逐漸推廣到世界各國(guó)。

膠原酶在我國(guó)于1993年獲得批準(zhǔn)（一類新藥證書(shū)），1996年12月正式投產(chǎn)后不久即在北京、上海等地相繼開(kāi)展了膠原酶治療椎間盤(pán)突出癥的工作。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，迄今在我國(guó)已施行膠原酶溶盤(pán)術(shù)逾50萬(wàn)例。

筆者在北京醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)科學(xué)研究所學(xué)習(xí)和工作期間，于1997年開(kāi)始對(duì)膠原酶進(jìn)行動(dòng)物藥效和毒理試驗(yàn)，證實(shí)了膠原酶的有效性和安全性，確認(rèn)其能選擇性地溶解突出的椎間盤(pán)而對(duì)神經(jīng)、血管、肌肉和骨骼等組織無(wú)溶解作用。

筆者迄今已采用膠原酶溶盤(pán)術(shù)治療頸、腰椎間盤(pán)突出癥患者8 500余例，其中頸椎間盤(pán)突出患者3 500余例，有效率為95%；腰椎間盤(pán)突出患者5 000余例，有效率為93.5%。

1 穿刺方法及途徑

應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇不同的穿刺方法，后者包括椎間孔內(nèi)孔穿刺法、椎間孔外孔穿刺法和經(jīng)骶裂孔穿刺置管法，基本操作如下。

1.1 椎間孔內(nèi)孔穿刺法

對(duì)單節(jié)段較小突出患者一般可選用椎間孔內(nèi)孔穿刺法。囑患者俯臥在手術(shù)臺(tái)上，于突出節(jié)段脊突間隙患側(cè)旁1.5 cm處定點(diǎn)，常規(guī)消毒，每點(diǎn)注入1%利多卡因2 ml局部麻醉，隨后以7號(hào)穿刺針刺入定點(diǎn)內(nèi)，在C形臂X光機(jī)正側(cè)位定位下，采用注射阻力消失法施行硬膜外穿刺注射。針尖達(dá)硬膜外側(cè)隱窩時(shí)，注氣無(wú)阻力，負(fù)壓明顯。輕輕回抽至無(wú)血、無(wú)液后，快速注入1%利多卡因3 ml和復(fù)方倍他米松注射液0.25 ml，觀察15 min，確認(rèn)無(wú)全脊髓麻醉等不良情況后再緩慢注入含膠原酶1 200 U的生理鹽水液2 ml。觀察患者無(wú)神經(jīng)和血管損傷、生命體征正常后，用推車(chē)送回病房。

1.2 椎間孔外孔穿刺法

對(duì)頸椎多節(jié)段突出患者可選用椎間孔外孔穿刺法。囑患者健側(cè)臥在手術(shù)臺(tái)上，以C5/6和C6/7節(jié)突出為例，于C5/6和C6/7節(jié)患側(cè)3 cm處定點(diǎn)，常規(guī)消毒，每點(diǎn)注入1%利多卡因2 ml局部麻醉，隨后以2枚7號(hào)穿刺針?lè)謩e刺入2個(gè)定點(diǎn)內(nèi)，在C形臂X光機(jī)正側(cè)位定位下，采用注射阻力消失法施行穿刺注射。針尖達(dá)各個(gè)椎間孔時(shí)，注氣無(wú)阻力。輕輕回抽至無(wú)血、無(wú)液后，向每針注入1%利多卡因3 ml和復(fù)方倍他米松注射液0.25 ml，觀察15 min，確認(rèn)無(wú)全脊髓麻醉等不良情況后再緩慢向每針注入含膠原酶600 U的生理鹽水液2 ml。觀察患者無(wú)神經(jīng)和血管損傷、生命體征正常后，用推車(chē)送回病房。

1.3 經(jīng)骶裂孔穿刺置管法

對(duì)腰椎多節(jié)段或中央型突出、或接受過(guò)其他方式手術(shù)治療又復(fù)發(fā)的腰椎間盤(pán)突出患者，宜選用經(jīng)骶裂孔穿刺置管法（或椎間孔外孔穿刺法）。囑患者俯臥在手術(shù)臺(tái)上，于骶裂口定點(diǎn)，常規(guī)消毒，注入1%利多卡因2 ml局部麻醉，隨后以18號(hào)穿刺針刺入骶裂腔，在C形臂X光機(jī)正側(cè)位定位下，于突出間盤(pán)與硬膜囊前間隙之間置入硬膜外導(dǎo)管。經(jīng)導(dǎo)管輕輕回抽至無(wú)血、無(wú)液且注氣無(wú)阻力后，注入1%利多卡因3 ml和復(fù)方倍他米松注射液0.25 ml，觀察15 min，確認(rèn)無(wú)全脊髓麻醉等不良情況后再緩慢注入含膠原酶1 200 U的生理鹽水液2 ml。觀察無(wú)神經(jīng)和血管損傷、生命體征正常后，用推車(chē)送回病房。

此外，在無(wú)C形臂X光機(jī)的情況下，可選用椎間孔內(nèi)孔穿刺法，按硬膜外穿刺操作規(guī)程中的注射阻力消失法進(jìn)行穿刺操作，并在局部麻醉下測(cè)試到位情況，以確?；颊甙踩椭委熜Ч?。

2 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證

膠原酶溶盤(pán)術(shù)對(duì)單純椎間盤(pán)突出的治療效果較好，但不宜用于合并有>1度的椎體滑脫或嚴(yán)重椎管狹窄、或突出物已嚴(yán)重鈣化的患者。

3 需注意的問(wèn)題

有5% ～ 8%的患者在接受膠原酶溶盤(pán)術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性疼痛加劇，一般3 ～ 5 d后可自行緩解。也可采用甘露醇脫水法改善神經(jīng)根水腫，同時(shí)給予口服或注射止痛藥加以改善。還可采用理療、針灸等對(duì)癥治療方法。

4 需向患者解釋的問(wèn)題

1）什么是膠原酶溶盤(pán)術(shù)？接受其治療時(shí)很痛嗎？

膠原酶溶盤(pán)術(shù)屬微創(chuàng)治療技術(shù)，是將膠原酶通過(guò)穿刺針直接注入突出的椎間盤(pán)以使之溶解的一種穿刺手術(shù)。由于穿刺前會(huì)在穿刺部位進(jìn)行局部麻醉，所以施行膠原酶溶盤(pán)術(shù)治療時(shí)一般不痛。

2）為什么膠原酶能治療椎間盤(pán)突出癥？

椎間盤(pán)組織富含膠原蛋白（約占70%），而膠原酶可溶解椎間盤(pán)組織中的膠原蛋白并使之水解成氨基酸而被機(jī)體吸收、利用，使突出的椎間盤(pán)變軟、變小，從而解除其對(duì)神經(jīng)根的壓迫，消除或緩解患者的疼痛癥狀。

3）膠原酶在溶解突出的椎間盤(pán)時(shí)對(duì)神經(jīng)、血管、肌肉和骨骼等組織有無(wú)溶解作用？

膠原酶可選擇性地溶解突出的椎間盤(pán)，對(duì)神經(jīng)、血管、肌肉和骨骼等組織沒(méi)有溶解作用，其原因是只有椎間盤(pán)組織含膠原蛋白，而膠原酶只能溶解膠原蛋白。

4）膠原酶溶盤(pán)術(shù)的治療效果如何？治療后還會(huì)復(fù)發(fā)嗎？

有關(guān)統(tǒng)計(jì)表明，對(duì)頸椎間盤(pán)突出患者，膠原酶溶盤(pán)術(shù)治療的有效率為95%；對(duì)腰椎間盤(pán)突出患者，膠原酶溶盤(pán)術(shù)治療的有效率為93.5%。膠原酶溶盤(pán)術(shù)治療的效果穩(wěn)定、持久，治療后不易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期效果很好。

5）膠原酶溶盤(pán)術(shù)治療的效果產(chǎn)生得快嗎？為什么有些患者的癥狀在半個(gè)月后才開(kāi)始得以改善？

約有30%患者的癥狀在接受膠原酶溶盤(pán)術(shù)治療的當(dāng)天就有明顯改善，但大多數(shù)患者的癥狀在2周后開(kāi)始改善，也有少數(shù)患者的癥狀在2個(gè)月后才開(kāi)始改善，這與患者椎間盤(pán)突出的程度及突出節(jié)段的多少有關(guān)。此外，膠原酶溶盤(pán)術(shù)治療本身也需要一個(gè)溶解和吸收的過(guò)程。

6）為什么有些患者接受膠原酶溶盤(pán)術(shù)治療的效果不理想？能重復(fù)接受第2次膠原酶溶盤(pán)術(shù)治療嗎？

任何一種治療方法都不可能100%有效，膠原酶溶盤(pán)術(shù)治療的效果不理想可能有如下原因：①巨大型或多節(jié)段椎間盤(pán)突出。如髓核突出>5 mm或突出的節(jié)段數(shù)>3個(gè)，施行1次膠原酶溶盤(pán)術(shù)治療的效果有時(shí)不理想，對(duì)此可擇時(shí)施行第2次膠原酶溶盤(pán)術(shù)治療。②患者在接受膠原酶溶盤(pán)術(shù)治療后未按醫(yī)生要求臥床休息或過(guò)早進(jìn)行了體力勞動(dòng)。③椎間盤(pán)突出合并骨性椎管狹窄、神經(jīng)根管狹窄、后縱韌帶鈣化、椎體滑脫或椎管腫瘤等，但因醫(yī)療設(shè)備的因素未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)；或雖已明確診斷，但患者拒絕手術(shù)治療，要求試行膠原酶溶盤(pán)術(shù)治療。

7）為什么接受膠原酶溶盤(pán)術(shù)治療后需臥床休息？

患者在接受膠原酶溶盤(pán)術(shù)后需維持俯臥位或健側(cè)臥位（頸椎間盤(pán)突出患者）6 h，以使膠原酶與突出的椎間盤(pán)充分接觸，此后可以仰臥位臥床休息。

8）接受膠原酶溶盤(pán)術(shù)治療后需注意什么？

患者在接受膠原酶溶盤(pán)術(shù)治療后一般應(yīng)臥床休息3 ～5 d。此外，對(duì)頸椎間盤(pán)突出患者，接受膠原酶溶盤(pán)術(shù)治療后半個(gè)月內(nèi)盡量不低頭、枕低枕；對(duì)腰椎間盤(pán)突出患者，接受膠原酶溶盤(pán)術(shù)治療后半個(gè)月內(nèi)盡量不彎腰，2個(gè)月內(nèi)不搬重物。

9）接受膠原酶溶盤(pán)術(shù)治療后是否要忌口？

患者接受膠原酶溶盤(pán)術(shù)治療后1周內(nèi)不要吃海鮮，臥床休息期間以清淡飲食為好。

10）膠原酶對(duì)人體有無(wú)毒副作用？

膠原酶是一種蛋白質(zhì)，對(duì)人體無(wú)毒副作用。國(guó)內(nèi)外的專家在進(jìn)行膠原酶毒理試驗(yàn)時(shí)曾將大劑量（相當(dāng)于人體用量10倍）的膠原酶經(jīng)靜脈注入實(shí)驗(yàn)狗體內(nèi)且連續(xù)注入了14 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)狗的肝、腎和心血管功能均仍正常。

5 結(jié)語(yǔ)

頸、腰椎間盤(pán)突出癥是常見(jiàn)病、多發(fā)病，保守治療一般不能解決其根本問(wèn)題，且患者又多不愿接受手術(shù)治療，因其創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、療程長(zhǎng)，還有一定的風(fēng)險(xiǎn)，特別是頸椎手術(shù)。膠原酶溶盤(pán)術(shù)屬微創(chuàng)治療技術(shù)，是將膠原酶通過(guò)穿刺針直接注入突出的椎間盤(pán)處，由此對(duì)其溶解，使之變成氨基酸而被機(jī)體吸收、利用，從而解除突出的椎間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根的壓迫，達(dá)到治療目的。膠原酶溶盤(pán)術(shù)治療頸、腰椎間盤(pán)突出癥具有方法簡(jiǎn)便、效果可靠、創(chuàng)傷極小、價(jià)格較低等特點(diǎn)，深受廣大患者的歡迎。