柳海銘　張沿洲　張圣兵　胡　牮　劉　政　王根林.江蘇省昆山市第四人民醫(yī)：骨科，江蘇昆山2533曰2.蘇州大學附屬第一醫(yī)：骨科，江蘇蘇州25006

椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內固定治療胸腰段脊柱骨折的臨床效果

柳海銘1張沿洲1張圣兵1胡牮1劉政1王根林2▲
1.江蘇省昆山市第四人民醫(yī)：骨科，江蘇昆山215331曰2.蘇州大學附屬第一醫(yī)：骨科，江蘇蘇州215006

目的探討椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內固定治療胸腰段脊柱骨折的臨床效果。方法選擇2007年7月~ 2015年6月江蘇省昆山市第四人民醫(yī)：和蘇州大學附屬第一醫(yī)：收治的49例胸腰段脊柱骨折患者為研究對象，根據手術入路方式的不同將其分為觀察組（25例）和對照組（24例）。觀察組采用Wiltse肌間隙入路聯合傷椎置釘短節(jié)段固定治療，對照組采用傳統(tǒng)剝離椎旁肌后入路傷椎置釘短節(jié)段固定治療。比較兩組患者的手術時間堯手術出血量堯術后下地時間曰觀察兩組患者術前及術后1 d堯1周堯2周堯6個月時腰背部疼痛情況曰觀察兩組患者手術前堯術后下地前和末次隨訪時X線片上椎體高度曰記錄兩組患者手術并發(fā)癥及內固定松動堯斷裂情況。結果觀察組手術時間堯手術出血量堯術后下地時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組術后不同時點VAS評分均低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）曰兩組術后不同時點VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。兩組患者術后下地前及末次隨訪時傷椎前緣高度比值均較術前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）曰兩組術前堯術后下地前及末次隨訪時傷椎前緣高度比值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論椎旁肌肌間隙入路治療胸腰段骨折具有手術時間短，術中出血量少堯創(chuàng)傷小堯術后恢復快，療效確切等優(yōu)點。

椎旁肌間隙入路；胸腰椎骨折；內固定

［Avsteact］Ov jective To explore the clinic effect of paraspinal sacrospinalis-splitting approach for the treatment of thoracolumbar fractures.M ethods A total of 49 patients with thoracolumbar fractures were included from July 2007 to June 2015 in Kunshan Fourth People's Hospital and the First Affiliated Hospital of Soochow University were selected as the study objects,and were assigned to observation group(n=25)and control group(n=24)according to the differ—entmethods of surgical approach.Sacrospinalis-splitting approach plus vertebral nailing fixation was used in patients of the observation group,vertebralmuscle posterior approach plus vertebral nailing fixation was used in patients of the control group.Operation time,the amount of operative bleeding,ambullation time after operation of two groups were compared;pain of waist and back of two groups before operation and 1 d,1 week,2 weeks,6 months after operation were observed;vertebral body height of patients in two groups before operation,down before postoperation and at the time of the last follow-up on the X ray film;surgical complications and the status of internal fixation loosening and fracture of patients in the two groupswere observed.Results Operation time,the amount of operative bleeding,ambul—lation time of the observation group after operation were less than those of the control group,the differenceswere statis—tically significant(P<0.05);VASscores at different time point of the two groups after operation were lower than those before operation,the differenceswere statistically significant(P<0.05);VAS scores at different time point of the two groups after operation were lower than those before operation,the differences were statistically significant(P<0.05); VAS scores at different time point between the two groups had statistically significant differences(P<0.05).The verte—bral body height in two groups down before postoperation and at the time of the last follow-up was significantly im—proved compared with before operation,the differences were statistically significant(P<0.05);the vertebral body height in two groups before operation,down before postoperation and at the time of the last follow-up had no statisti—cally significant difference(P>0.05).Conclusion Thoracic and lumbar paraspinal approach for treatment of thora—columbar fracture has the advantages of shorter operation time,less bleeding,less trauma,postoperative recovery faster, obvious curative effect.［Key woeds］Paraspinal sacrospinalis-splitting ap—proach;Thoracolumbar fracture;Internal fixation

傳統(tǒng)后正中剝離椎旁肌椎弓根螺釘內固定術治療胸腰段脊柱骨折，需要廣泛剝離椎旁肌肉，手術創(chuàng)傷較大，通常可引起手術部位的瘢痕形成堯肌肉萎縮，嚴重的可造成患者椎旁肌肉支配神經的損傷堯椎旁肌缺血性壞死或萎縮，導致平背畸形和頑固性腰背疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。而目前經椎旁肌間隙入路（Wiltse入路）不需剝離椎旁肌肉，手術創(chuàng)傷小堯手術出血量少堯患者術后恢復快等[1-3]，日益受醫(yī)師和患者歡迎。本研究組于2007年7月~2015年6月比較Wiltse入路聯合傷椎置釘短節(jié)段固定和傳統(tǒng)剝離椎旁肌后入路傷椎置釘短節(jié)段固定治療胸腰椎骨折患者49例，現報道如下：

1　資料與方法

1.1納入與排除標準

納入標準：淤有外傷性胸腰段脊柱骨折患者曰于胸段和腰段發(fā)生骨折（T11~12至L1~2）曰盂胸腰段脊柱骨折患者的胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統(tǒng)評分（TLICS）大于4分曰榆胸腰段脊柱骨折患者的神經功能美國脊柱損傷協(xié)會（AASIA）評估為E級。排除標準：淤合并腫瘤堯結核等病理性脊柱骨折者曰于合并神經損傷需要行椎板切除減壓者曰盂不能耐受手術的胸腰段脊柱骨折者曰榆術后隨訪時間少于6個月者曰虞臨床資料不齊全和不簽署知情同意書者。

1.2一般資料

選擇2007年7月~2015年6月江蘇省昆山市第四人民醫(yī)：和蘇州大學附屬第一醫(yī)：共收治的符合納入和排除標準的病例共49例，按照手術入路方式的不同分為將其分為采用Wiltse入路聯合傷椎置釘短節(jié)段固定治療的觀察組（25例）和采用傳統(tǒng)剝離椎旁肌后入路傷椎置釘短節(jié)段固定治療的對照組（24例）。觀察組男13例，女12例曰年齡25~60歲，平均（45.1依7.0）歲曰T11~1213例，L1~212例曰爆裂性骨折15例，單純壓縮性骨折10例曰TLICS評分5~10分，平均（6.7依2.1）分曰高處墜落傷8例，交通傷7例，摔傷8例，重物砸傷2例。對照組男11例，女13例曰年齡26~61歲，平均（46.1依6.0）歲曰T11~1210例，L1~214例曰爆裂性骨折11例，單純壓縮性骨折13例曰TLICS評分5~ 9分，平均（6.2依1.9）分曰高處墜落傷7例，交通傷6例，摔傷8例，重物砸傷3例。兩組患者術前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)：醫(yī)學倫理委員會批準，患者和家屬均知情同意并均簽署知情同意書。

1.3手術方法

在全身麻醉后患者取俯臥位，用X線透視定位骨折椎體的椎弓根并進行標記。以標記為中心做后正中10~12 cm切口，依次切開皮膚和皮下組織。觀察組沿棘突的兩邊旁開1.5~2.0 cm切開腰背筋膜，于多裂肌以及最長肌間隙中分離，以暴露關節(jié)突關節(jié)和橫突，用電刀在橫突的突起部位稍剝離后胸椎，術者在橫突根部堯腰椎以及在野人冶字嵴頂點，于骨皮質開口后用開路錐憑借術者手部感覺進行推進，然后插入定位針，在透視位置術者滿意后，用6枚椎弓根釘復位固定。對照組應用傳統(tǒng)術式，即按傳統(tǒng)后正中入路分別切開皮膚堯皮下組織以及腰背筋膜，注意保留棘上韌帶，然后注意沿棘突兩側上剝離椎旁肌從胸腰椎后部結構，暴露兩側椎板及關節(jié)突，用6枚椎弓根螺釘進行復位固定。置釘過程需要注意比較橫突中軸線與椎弓根的體表投影橫線，以保持矢狀角（SSA角）0毅（即與椎體終板平行）及橫切面角（TSA角）5毅~15毅曰置釘前用探針探測確保鉆孔在椎弓根四周骨壁之內曰插入定位導針后透視以確定位于椎弓根內，確保螺釘位置滿意曰進釘深度為椎體的80%。

1.4術后處理

所有胸腰段脊柱骨折患者在手術結束后常規(guī)預防性應用抗生素，時間為2 d。觀察組手術結束后3~ 5 d視情況佩戴胸腰支具，并開始下地活動。對照組在術后1~2周視情況佩戴胸腰支具，并開始下地活動。所有胸腰段脊柱骨折手術結束后3個月內佩戴腰圍，禁止腰部扭轉和彎曲活動。

1.5手術評估

對兩組胸腰段脊柱骨折患者的手術時間堯手術出血量堯術后下地時間，術前及術后1 d堯1周堯2周堯6個月時腰背部疼痛等情況，以及手術前堯術后下地前和末次隨訪時X線片上椎體高度的變化等進行評估。記錄手術并發(fā)癥及內固定松動堯斷裂情況。手術出血量=[（術前血紅蛋白-術后血紅蛋白）/術前血紅蛋白]伊100%。腰背部疼痛采用疼痛視覺模擬量表（Visual analogue scale，VAS）評分評估，VAS評分為0~10分，0分為無痛，10分為不能忍受的疼痛，分數越高疼痛越嚴重。傷椎前緣高度比值=損傷胸腰椎前緣高度轅（損傷上胸腰椎+損傷下胸腰椎前緣高度）伊100%。

1.6統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數依標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗曰計數資料用率表示，組間比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組手術時間、手術出血量及術后下地時間的比較

觀察組手術時間堯手術出血量堯術后下地時間及隨訪時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1　兩組手術及術后情況比較（x±s）

2.2兩組手術前后不同時點腰背部VAS評分的比較

兩組患者術前腰背部VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）曰兩組術后不同時點VAS評分均低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）曰兩組術后不同時點VAS評分的比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。見表2。

表2　兩組手術前后不同時點腰背部視覺模擬評分比較（分，x±s）

2.3兩組手術前后下地前和末次隨訪時傷椎前緣高度比值的比較

兩組患者術后傷椎前緣高度比值均較術前明顯恢復，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）曰兩組術前堯術后下地前及末次隨訪時傷椎前緣高度比值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3　兩組手術前后不同時間點傷椎前緣高度比值比較（%，x±s）

3　討論

傳統(tǒng)后正中切口入路椎弓根內固定手術治療胸腰段椎體骨折，需要廣泛剝離椎旁肌肌肉來暴露手術視野，這種廣泛的肌肉剝離容易損傷脊神經后內側支和腰動脈后支的降肌支，再加上手術后肌肉和軟組織水腫，手術過程中失血較多，手術時間較長。此外，由于手術持續(xù)牽拉壓迫椎旁肌，容易造成椎旁肌的失神經支配萎縮，椎旁肌群缺血性壞死和萎縮，這些都有可能導致椎旁肌神經損傷而引發(fā)肌無力。另外，由于從胸腰段椎體剝離的椎旁肌術后是通過瘢痕組織與椎板愈合，從而破壞了椎旁肌正常的生理結構，嚴重損害了脊柱正常的動力穩(wěn)定結構，影響了軀干肌肉的強度，最終導致平背畸形以及頑固性腰背部疼痛[3-4]曰同時，對椎旁肌及其間隙肌肉組織的破壞也影響了骨折區(qū)域的血液供應和鄰近節(jié)段的正常生理功能，增加鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。

1593年Watkins[1]首次提出經骶棘肌及腰方肌間隙行脊柱后路手術，1968年Wiltse等[2]通過改良Watkins手術入路，對極外側型腰椎間盤突出癥應用經多裂肌和最長肌間隙進行治療。后路椎弓根釘內固定是利用椎旁肌的多裂肌與鄰近肌肉之間存在間隙，通過這些間隙和分裂面鈍性分離肌束，以減少對椎旁肌的損傷。后路椎弓根釘內固定技術符合Denis的野三柱冶理論的生物力學特征，具有脊柱三維空間的多重矯正能力，能有效復位椎體的高度，恢復脊柱的生理曲度，具有后路手術解剖簡單堯器械結構簡單堯易于操作堯手術創(chuàng)傷小堯固定可靠堯并發(fā)癥少的優(yōu)點，已經成為目前治療胸腰椎骨折的標準術式[5-6]。眾所周知，后路椎弓根釘內固定的肌間隙入路是從椎旁肌的自然間隙進行手術，在沒有血管的界面進行操作，避免了對椎旁肌的血液供應和神經支配的損傷，最大限度地保護了椎旁肌的正常生理功能，術后患者可早期進行腰背肌鍛煉和下地活動，縮短了住：時間。

本研究發(fā)現，觀察組采用肌間隙入路聯合傷椎置釘短節(jié)段固定治療的患者術后腰背疼痛評分堯術后下地時間堯手術時間及手術出血量均明顯優(yōu)于采用傳統(tǒng)剝離椎旁肌后入路傷椎置釘短節(jié)段固定治療的對照組。可見肌間隙入路創(chuàng)傷小堯術后恢復快[7-10]。雖然肌間隙入路減少了對椎旁肌的剝離，但是由于手術操作空間較小，周圍解剖標志比傳統(tǒng)入路暴露差，對術者的置釘技術要求高，要求術者有嫻熟的開放置釘經驗。在暴露置釘點時，容易偏向外側，甚至錯把橫突當作關節(jié)突，損傷小血管，出血較多。由椎弓根后方突起外側到內側進行暴露，一般不會損傷小血管。而肌間隙入路由于沒有暴露椎板及棘突，因此對于截面積較大的和形狀特殊的釘帽堯橫連桿，植入難度加大，手術時間增加，極有可能破壞椎柱后結構，同時還會擠壓部分棘突椎板，引起術后腰背痛的發(fā)生，因此建議采用U形椎弓根螺釘固定傷椎，可不采用橫向連接桿[11-13]。

與傳統(tǒng)的4釘固定比較，本研究應用經傷椎6釘固定的抗扭轉能力堯抗屈能力以及軸向承載能力更強，避免了側向不穩(wěn)，防止了內固定斷裂堯松脫及椎間隙的塌陷。經傷椎6釘固定能夠恢復三椎柱的連續(xù)性，有效減少前中柱的應力，增強傷椎自身的穩(wěn)定性，從而減少前中柱負荷及傷椎再次塌陷的可能。本研究結果顯示，傷椎高度恢復良好，手術后下地活動前至末次隨訪時，椎體高度沒有丟失，也沒有發(fā)現內固定松動堯斷裂等并發(fā)癥。有研究顯示，經傷椎連續(xù)性固定可以有效減少椎體復位的丟失堯后凸的畸形及斷釘等并發(fā)癥的發(fā)生[14-18]。

治療胸腰椎骨折成敗的關鍵是正確選擇進釘點，術前正確定位是肌間隙入路術成敗的關鍵。本次研究中所有患者術前均在X線透視下標出傷椎上下椎體的椎弓根體表位置，確保定位于椎弓根的體表投影上，將上下椎弓根體表位置連成橫線作椎弓根釘入點及其進入方向（即SSA角）的參考[19-23]。術中首先確定橫突中軸線，再比較橫突中軸線與椎弓根的體表投影橫線，以便確認SSA角的方向，然后憑手感確定TSA角大小，確保鉆孔四周為骨壁組織，椎弓根釘在椎弓根之內。

綜上所述，椎肌間隙入路聯合傷椎置釘短節(jié)段固定治療胸腰段骨折無論是手術時間堯術中出血堯術后功能恢復，還是影像學結果，均顯示出滿意的療效，且療效優(yōu)于傳統(tǒng)剝離椎旁肌后入路傷椎置釘短節(jié)段固定治療，是值得推廣的一種治療胸腰椎骨折的后路術式。

[1]Watkins MB.Posterolateral fusion of the lumbar and lum—bosacralspine[J].JBone JointSurg Am，1953，35（4）：1014-1018.

[2]Wiltse LL，Bateman JG，Hutchinson RH，etal.Theparaspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine[J].J Bone JointSurg Am，1968，50（5）：919-926.

[3]Vialle R，Harding I，Charosky S，etal.The paraspinal split—ting approach：a possible approach to perform multiple in—tercosto-lumbarneurotizations：an anatomic study[J].Spine，2007，32（22）：E631-E634.

[4]Liu Z，Li Z，Xing D，et al.Two different surgery approach—es for treatment of thoracolumbar fracture[J].Int JClin Exp Med，2015，8（12）：22425-22429.

[5]Zeng H，Wang X，Pang X，et al.Posterior only versus com—bined posterior and anterior approaches in surgical man—agementof lumbosacral tuberculosiswith paraspinalabscess in adults[J].Eur JTrauma Emerg Surg，2014，40（5）：607-616.

[6]方向前，胡志軍，范順武，等.胸腰段骨折經肌間隙入路與傳統(tǒng)入路內固定的比較研究[J].中華骨科雜志，2009，29（4）：315-319.

[7]林達生，郭林新，丁真奇，等.椎旁肌間隙入路經傷椎椎弓根植骨內固定治療胸腰骨折[J].中華外科雜志，2011，49（2）：125-129.

[8]彭茂秀，湯呈宣，林利興，等.經椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)開放式入路手術治療胸腰段椎體骨折的臨床比較[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2013，28（1）：1-2.

[9]顧仕榮，張明，陳斌輝，等.經肌間隙入路或后正中入路行腰椎融合術的效果及其對椎旁肌損傷的影響[J].中國脊柱脊髓損傷雜志，2013，23（4）：320-324.

[10]董伊隆，彭茂秀，黃益獎，等.經椎旁肌間隙入路短節(jié)段結合傷椎固定治療胸腰椎骨折[J].中國骨傷，2012，25（10）：834-837.

[11]Wu H，Fu C，YuW，etal.The optionsof the three different surgical approaches for the treatment of Denis type A and Bthoracolumbar burst fracture[J].Eur JOrthop Surg Traumatol，2014，24（1）：29-35.

[12]Jiang XZ，TianW，Liu B，etal.Comparison of a paraspinal approach with a percutaneous approach in the treatment ofthoracolumbar burst fractures with posterior ligamen—tous complex injury：a prospective randomized controlled trial[J].J IntMed Res，2012，40（4）：1343-1356.

[13]McAnany SJ，Overley SC，Kim JS，et al.open versusmin—imally invasive fixation techniques for thoracolumbar trauma：a Meta-analysis[J].Global Spine J，2016，6（2）：186-194.

[14]Loibl M，Korsun M，Reiss J，et al.Spinal fracture reduc—tion with a minimal-invasive transpedicular Schanz Screw system：clinical and radiological one-year followup[J].Injury，2015，46（Suppl 4）：S75-S82.

[15]Fitschen-Oestern S，Scheuerlein F，Weuster M，et al.Re—duction and retention of thoracolumbar fractures bymini—mally invasive stabilisation versus open posterior instru—mentation[J].Injury，2015，46（Suppl 4）：S63-S70.

[16]Mukherjee S，Beck C，Yoganandan N，etal.Incidence and mechanism of neurological deficit after thoracolumbar fractures sustained inmotor vehicle collisions[J].JNeu—rosurg Spine，2015，9：1-9.

[17]張瓊美，孫俊明，劉德美，等.經椎旁肌間隙行后路椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折的效果觀察[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21（20）：41-42,45.

[18]陳川，汪昌發(fā)，汪蘭，等.傳統(tǒng)后正中入路與經椎旁肌間隙手術入路在胸腰椎爆裂骨折中的應用效果比較[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21（31）：26-28.

[19]Palmer DK，Allen JL，Williams PA，et al.Multilevelmag—netic resonance imaging analysis of multifidus-longis—simus cleavage planes in the lumbar spine and potential clinical applications to Wiltse's paraspinal approach[J]. Spine，2011，36（16）：1263-1267.

[20]Moon KY，Lee SE，Kim KJ，et al.Back muscle changes after pedicle based dynamic stabilization[J].J Korean Neurosurg Soc，2013，53（3）：174-179.

[21]Mori E，Okada S，Ueta T，et al.Spinous process-splitting open pedicle screw fusion provides favorable results in patients with low back discomfort and pain compared to conventional open pedicle screw fixation over 1 year af—ter surgery[J].Eur Spine J，2012，21（4）：745-753.

[22]Olivier E，Beldame J，Ould-Slimane M，et al.Comparison between one midline cutaneous incision and two lateral incisions in the lumbarparaspinal approach by Wiltse：a cadaver study[J].Surg RadiolAnat，2006，28（5）：494-497.

[23]曹向宇，趙文國.Wiltse入路與傳統(tǒng)后正中入路手術治療胸腰段椎體骨折的臨床比較研究[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2014，13（23）：1973-1977.

Effect of paeaspinal saceospinalis-sp litting appeoach foe the teeatment of thoeacolum vae feactuees

LIU Haiming1ZHANG Yanzhou1ZHANG Shengbing1HU Jian1LIU Zheng1WANGGenlin2銀

1.DepartmantofOrthopaedics,Kunshan Fourth People's Hospital,Jiangsu Province,Kunshan 215331,China;2.Depart—mant of Orthopaedics,the First Affiliated Hospital of Soochow University,Jiangsu Province,Suzhou 215006,China

R683.2

A

1673-7210（2016）08（c）-0081-04

2016-05-12本文編輯：任念）

國家自然科學基金資助項目（81271960）。銀