徐春榮

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余的合理化控制

徐春榮

本文針對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余管理問題，首先簡(jiǎn)要分析了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的基本原則要求，并結(jié)合這些要求分析了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)結(jié)余的主要原因，最后就合理控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余規(guī)模提出了幾點(diǎn)建議。

城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 基金結(jié)余

一、引言

我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來，隨著城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)的不斷增加，以及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的不斷增長(zhǎng)，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的收支上出現(xiàn)了不均衡性，造成了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余以及基金累計(jì)結(jié)余規(guī)模不斷增加，對(duì)于城鎮(zhèn)職工基金醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理提出了新的更高要求。將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余控制在合理的水平，同時(shí)有力控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工權(quán)益，已經(jīng)成為當(dāng)前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要內(nèi)容，這對(duì)于促進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作水平也具有重要意義。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的基本原則

第一，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)順利運(yùn)作需要相應(yīng)的財(cái)力支撐作為保障，最重要的兩點(diǎn)要求就是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平應(yīng)和職工負(fù)擔(dān)適度。醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平適度，要求必須實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)資源的最大化利用，并確保滿足城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際需求。在負(fù)擔(dān)方面，要求必須綜合考慮城鎮(zhèn)職工以及參保單位的經(jīng)濟(jì)承受能力，繳費(fèi)必須保持適度水平。

第二，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須強(qiáng)制參加，同時(shí)遵循屬地管理原則。為了確保能夠?yàn)槌擎?zhèn)職工提供基本的醫(yī)療保障，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理上，需要強(qiáng)制參加，而且應(yīng)該實(shí)行屬地管理，在統(tǒng)籌范圍內(nèi)對(duì)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策必須統(tǒng)一，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金也要統(tǒng)一籌集、運(yùn)作和管理。

第三，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)賬結(jié)合管理模式。當(dāng)前我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的統(tǒng)賬結(jié)合模式，城鎮(zhèn)職工個(gè)人繳費(fèi)全部都計(jì)入個(gè)人賬戶，單位繳納費(fèi)用部分計(jì)入個(gè)人賬戶，剩余部分計(jì)入統(tǒng)籌賬戶。在用途上，個(gè)人賬戶資金主要用于門診醫(yī)療費(fèi)用支出，而統(tǒng)籌賬戶則是用于城鎮(zhèn)職工的住院費(fèi)用支出。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余產(chǎn)生原因分析

當(dāng)前，在我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作過程中，出現(xiàn)了兩種現(xiàn)象，一種是城鎮(zhèn)職工普遍反映存在看病難、看病貴的問題；另一種則是大量的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余，造成了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金沉淀，影響了資金使用價(jià)值。導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余產(chǎn)生原因主要有以下幾方面：

第一，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作模式造成的基金結(jié)余?，F(xiàn)階段在我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬結(jié)合運(yùn)作模式下，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶基金主要用于職工個(gè)人門診費(fèi)用，而統(tǒng)籌賬戶則主要用于住院和大病費(fèi)用。但是由于個(gè)人賬戶的適用范圍相對(duì)較為狹窄，而個(gè)人賬戶在實(shí)際的運(yùn)作過程中，受到使用條件的限制，造成了個(gè)人賬戶基金中容易出現(xiàn)沉淀的問題。

第二，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付管理嚴(yán)格造成的基金結(jié)余。在我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作過程中，由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)患雙方的門診和住院費(fèi)用控制非常嚴(yán)格，特別是在支付程序、支付標(biāo)準(zhǔn)方面要求較為嚴(yán)格，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例結(jié)構(gòu)、住院費(fèi)用起伏線、大病醫(yī)療最高支付方面把關(guān)嚴(yán)格，造成了支付費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于醫(yī)療費(fèi)用收入，出現(xiàn)了大量的基金結(jié)余。

第三，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次不高造成的基金結(jié)余。當(dāng)前，我國(guó)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次仍然相對(duì)較低，統(tǒng)籌層次不高導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)基金在籌集、支付和異地結(jié)算等方面還存在著較多的問題，不僅直接增加了基金管理成本，同時(shí)降低了基金使用效率，在一定程度上推動(dòng)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余問題。

四、實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余合理化水平的措施

第一，逐步提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次不高，是造成基金結(jié)余的重要原因，而統(tǒng)籌層次不高的原因就在于不同區(qū)域間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在較大差距。要解決這一問題，應(yīng)該加快實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度在更大范圍內(nèi)的跨區(qū)域銜接，盡可能地實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算，促進(jìn)醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次的提高，通過統(tǒng)籌層次的提高，避免由于基金碎片化的管理造成基金過度結(jié)余的問題，并借助于更大范圍內(nèi)的基金調(diào)劑管理，分散基金風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)構(gòu)性失衡問題。

第二，實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制管理。將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余控制在合理水平范圍，可以探索加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的總額控制管理。實(shí)行總額控制管理，首先應(yīng)該確保滿足醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行、個(gè)人負(fù)擔(dān)合理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平有所保障等基礎(chǔ)條件上實(shí)施。在具體的措施上，首先，應(yīng)該科學(xué)合理地進(jìn)行預(yù)算的分配，對(duì)于經(jīng)過批準(zhǔn)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，在預(yù)留適當(dāng)比例的風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金后，分配給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其次，注重加強(qiáng)對(duì)職工就醫(yī)行為的管控，特別是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)警管理，控制重復(fù)診療、超量用藥現(xiàn)象。最后，應(yīng)該加強(qiáng)基金收支平衡管理，特別是通過預(yù)算、結(jié)算、清算等手段，提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理水平。通過實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額管理，既可以有效遏制過度醫(yī)療、醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的問題，同時(shí)也能夠有效提升醫(yī)保基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，并通過基金的規(guī)劃管理，控制基金過度結(jié)余問題。

第三，適度擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的適用范圍。保持城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理化水平，也應(yīng)該提高個(gè)人賬戶適用范圍，在根源上減少基金結(jié)余問題。首先，應(yīng)該逐步探索城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金近親共享，可以探索用于職工本人和直系親屬，參保個(gè)人和家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者是醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用均可用職工個(gè)人賬戶基金來付費(fèi)，通過這種方式，進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶基金使用效率，緩解城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金個(gè)人賬戶資金沉淀問題。其次，可以探索不斷擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍，比如，可以探索允許參保人員個(gè)人賬戶可用于自主購買商業(yè)健康保險(xiǎn)、補(bǔ)償個(gè)人就醫(yī)時(shí)支付的醫(yī)療費(fèi)用支出等，提高基金使用效率。

第四，加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理。保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余處于合理水平，關(guān)鍵還應(yīng)該在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)和運(yùn)行效率之間實(shí)現(xiàn)平衡。這就要求在基金管理中，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、結(jié)余的分析，特別是建立基金當(dāng)期結(jié)余絕對(duì)數(shù)、當(dāng)期結(jié)余率、累計(jì)結(jié)余絕對(duì)數(shù)、累計(jì)結(jié)余率等指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，合理地調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例、人均繳費(fèi)基數(shù)等，并制定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值措施，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)基金結(jié)余的合理化。

五、結(jié)語

實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理結(jié)余水平的合理化，應(yīng)該注重加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，探索實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)基金浮動(dòng)費(fèi)率，并逐步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶適用范圍，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余維持在合理水平。

（作者單位為山東省煙臺(tái)市長(zhǎng)島縣社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心）

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