趙卓+張遙

家庭醫(yī)生的收入和簽約人數(shù)相關(guān)，只有提供好的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)，才有更多的家庭愿意和你簽約，這種收入分配機(jī)制使家庭醫(yī)生有動力提供更多有價值的服務(wù)，也讓醫(yī)生和患者的利益統(tǒng)一起來。

“分級診療如果能落到實(shí)處，看病難的問題就能得到解決，醫(yī)改就有了實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展，甚至說完成了一半;同樣，家庭醫(yī)生若是落地不暢，看病難的問題就得不到解決，并加劇看病貴的問題，這是一個連鎖反應(yīng)。”北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授、國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員劉國恩說。

根據(jù)國務(wù)院醫(yī)改辦牽頭、國家衛(wèi)生計(jì)生委等五部委印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，2016年將在200個公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)30%以上;到2020年，力爭將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系。

然而，家庭醫(yī)生的落地并非易事，人手、資金、醫(yī)保、藥品、安全、覆蓋率……一個個難題亟待解決。家庭醫(yī)生能否承擔(dān)起“健康守門人”的作用？巨大的全科醫(yī)生缺口如何填補(bǔ)？家庭醫(yī)生制度能否起到撬動醫(yī)改的預(yù)期作用？

分級診療的基石

“對于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的成員單位，我們建立了輔助檢查一單通、急重癥患者24小時全程陪診、陪檢等綠色通道，現(xiàn)在每年醫(yī)院都有干余名醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院轉(zhuǎn)送的患者前來就醫(yī)，但是患者分流并不理想，首診難以流向基層。”遼寧省阜新市中心醫(yī)院院長劉長江說。

作為一家三級甲等醫(yī)院，阜新市中心醫(yī)院與80多家成員單位組成醫(yī)聯(lián)體，但是實(shí)踐中，雙向轉(zhuǎn)診多為“向上轉(zhuǎn)診”，而“基層首診”和“向下轉(zhuǎn)診”則難以實(shí)現(xiàn)。

過去十多年被認(rèn)為是公立醫(yī)院，特別是公立大醫(yī)院的“黃金時代”，由于得到政策的傾斜，大醫(yī)院得以不斷興建大樓、擴(kuò)充病房、展開醫(yī)療設(shè)備競賽、擁有最好的醫(yī)生資源。

在這種情況下，2015年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，提出“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)移、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療格局，即按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，逐步實(shí)現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程，形成“首診在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的理想就醫(yī)格局，以此解決醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的種種矛盾，優(yōu)化醫(yī)改環(huán)境。

國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)計(jì)委體改司司長梁萬年也曾公開表示：“基層首診，就是要把健康責(zé)任實(shí)行連續(xù)性的、責(zé)任式的管理。這種服務(wù)模式必須建立?，F(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系是短暫的關(guān)系，是以疾病為中心的關(guān)系，它是不連續(xù)的，沒有責(zé)任制的關(guān)系。實(shí)際上，真正整合型的醫(yī)療衛(wèi)生體系的國際改革趨勢，就是要變短暫關(guān)系為連續(xù)性的、責(zé)任制的關(guān)系，就是簽約?！?/p>

如果要實(shí)現(xiàn)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中提出的目標(biāo)，通過家庭醫(yī)生簽約將病人留在基層，就是最關(guān)健的一步。

全科醫(yī)生匱乏

家庭醫(yī)生全面落地最大的難題就是全科醫(yī)生的匱乏。目前，全國在冊醫(yī)師共有280多萬人，按照每千人口的醫(yī)生比例，在2013年時已達(dá)到了2.06人，這一比例低于美國和歐盟，但與全球均值對比已經(jīng)不低。而按照中國醫(yī)師協(xié)會的統(tǒng)計(jì)，近年還在以4.4%的比例增長。也就是說，基本具備了推行家庭醫(yī)生制度的條件。

但是，據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，截至2015年底，我國培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生只有18.9萬，其中7.3萬醫(yī)師在城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供服務(wù)，還有8.1萬大概在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供服務(wù)。全科醫(yī)生只占醫(yī)生總數(shù)的6.6%，而在歐美等發(fā)達(dá)國家，這一比例高達(dá)30%。

按照《意見》提出的“實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生”的目標(biāo)來測算，到2020年，我國全科醫(yī)生的數(shù)量應(yīng)達(dá)到35萬人，這意味著，我國全科醫(yī)生缺口將近17萬，“十三五”期間必須每年增加3.4萬名全科醫(yī)生。如果按照小康社會的標(biāo)準(zhǔn)，每2000名居民應(yīng)該有一名家庭醫(yī)生計(jì)算，中國則需要約70萬名家庭醫(yī)生。國家衛(wèi)計(jì)委基層衛(wèi)生司副司長諸宏明曾坦言：“從整體來看，全科醫(yī)生數(shù)量還不是很多，離理想數(shù)字還有較大差距?！?/p>

重新培養(yǎng)全科醫(yī)生也不容易。根據(jù)2011年7月發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，規(guī)范化培養(yǎng)一名全科醫(yī)生需要8年時間。但由于全科醫(yī)生薪酬待遇低、培養(yǎng)及晉升體系不完善等問題，又導(dǎo)致很多醫(yī)學(xué)院在招收全科醫(yī)生時就面臨生源不足的尷尬，于是全科醫(yī)生的培養(yǎng)陷入惡性循環(huán)。

對此，中投顧問醫(yī)藥行業(yè)研究員劉偉說，解決全科醫(yī)生缺口的問題需要依靠國家積極引導(dǎo)，加大全科醫(yī)生培育力度，在編制、在職培圳、晉升、薪酬福利等方面，向全科醫(yī)生傾斜，調(diào)動全科醫(yī)生的學(xué)習(xí)積極性。

劉國恩說：“中國有94%的?？拼蠓?，但95%的病人實(shí)際上并不需要?？拼蠓驎\服務(wù)，也更不需要手術(shù)服務(wù)。我們應(yīng)該鼓勵三甲和二甲醫(yī)院的專科大夫轉(zhuǎn)型，通過解放醫(yī)生來實(shí)現(xiàn)醫(yī)生職業(yè)轉(zhuǎn)型、事業(yè)轉(zhuǎn)型的基本目標(biāo)，最后完成分級診療的中心任務(wù)?！?/p>

家庭醫(yī)生三道坎

盡管家庭醫(yī)生的落地有利于促進(jìn)基層首診，提高慢病下沉的積極性，最終實(shí)現(xiàn)分級診療的就醫(yī)格局，但從目前試點(diǎn)的情況來看，除了全科醫(yī)生的缺位，其他情況也不容樂觀。

北京從2010年起在東城、西城試點(diǎn)，2011年起在全市推廣“家庭醫(yī)生”式服務(wù)。6年的時間過去了，家庭醫(yī)生簽約率雖然報(bào)表上達(dá)到了33%，但實(shí)際上，當(dāng)下不少社區(qū)居民是在不知情的情況下“被簽約”，很多“健康檔案”隨著居民的搬遷或者醫(yī)生的調(diào)離成了“死檔”。

更有業(yè)內(nèi)人士透露，根據(jù)不同的項(xiàng)目，一份健康檔案政府每年補(bǔ)貼40-150元不等，僅此一項(xiàng)，一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每年就有近百萬元的收入，部分社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)站為了騙取補(bǔ)貼，也因?yàn)楹灱s率的要求，加上人手確實(shí)不足，進(jìn)行造假。

2014年9月?？陂_展家庭醫(yī)生服務(wù)試點(diǎn)，近兩年過去了，?？谌?39家基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本全面啟動家庭醫(yī)生服務(wù)，21萬人簽訂了協(xié)議，簽約率達(dá)到10%。與此相伴隨的，是簽約率難以提高，協(xié)議中的承諾難以兌現(xiàn)。

同樣，廣東省目前有14個市正在與醫(yī)保、物價等部門協(xié)商家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)的問題，但由于缺乏指導(dǎo)，仍處于停滯狀態(tài)。

家庭醫(yī)生緣何難落地？第一道坎是藥品。

2015年10月，為切實(shí)體驗(yàn)患者在社區(qū)就醫(yī)的感受，北京市醫(yī)院管理局黨委書記、局長封國生帶領(lǐng)朝陽醫(yī)院多位專家走進(jìn)八里莊二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出診，在接診了一位因肚子疼、腹瀉前來就診的患者后，當(dāng)封國生開出“柳氮磺胺吡啶”時，醫(yī)院值班醫(yī)生表示目前社區(qū)沒有這種藥，隨后，他又換成了“乳酸菌素”，社區(qū)醫(yī)院同樣沒有，最終他開出了消化酶等藥物。

由于受到醫(yī)保政策制約，各級醫(yī)院報(bào)銷的藥物目錄不一致，目前社區(qū)基本藥物目錄共有688種，已覆蓋絕大多數(shù)常見病、多發(fā)病，但仍有許多病人的用藥與社區(qū)基藥目錄難對接，社區(qū)無法完成連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

對此，劉國恩建議：可以通過大數(shù)據(jù)分析，哪些藥品是患者常用但是社區(qū)沒有的，通過調(diào)整縮短與二級醫(yī)院用藥的落差，提升社區(qū)吸引力。

家庭醫(yī)生落地的第二道坎是安全。

根據(jù)要求，簽約醫(yī)生可為空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。但上門服務(wù)內(nèi)容僅包括：查體、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)適宜技術(shù)。而對于其中的具體服務(wù)項(xiàng)目，則沒有相關(guān)的細(xì)則進(jìn)行明確。這就導(dǎo)致家庭醫(yī)生到底能不能上門行醫(yī)成為一個模糊概念。

廈門曾有過一個極端的例子：老人眼看不行了，子女去社區(qū)找醫(yī)生，因?yàn)樯鐓^(qū)提倡臨終關(guān)懷服務(wù)，出診醫(yī)生到場后給老人輸了生理鹽水，輸液期間老人過世了，事后老人的子女鬧起來，稱醫(yī)生輸液治死了人，向社區(qū)服務(wù)中心索要50萬元賠償，最后賠了20萬元。這就需要醫(yī)生樹立購買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的意識。

家庭醫(yī)生落地的第三道坎是醫(yī)保。

隨著老齡化程度的加劇，許多老人隨子女居住，而醫(yī)保關(guān)系仍在當(dāng)?shù)?。而老年人又是家庭醫(yī)生服務(wù)的主要對象，如果異地報(bào)銷的難題不能解決，家庭醫(yī)生服務(wù)的有效覆蓋勢必大打折扣。

“可對簽約居民實(shí)行差異化的醫(yī)保支付政策，通過支付手段增強(qiáng)居民簽約服務(wù)的意愿?！眲鹘ㄗh。

互聯(lián)網(wǎng)助力家庭醫(yī)生落地

“總體思路是，大醫(yī)院砍掉三分之一，我們培養(yǎng)三分之一，再通過互聯(lián)網(wǎng)解決三分之一，解決基層缺醫(yī)生的問題。”國家衛(wèi)計(jì)委法制司司長張春生說。

隨著4G網(wǎng)絡(luò)的普及，基于云平臺、人工智能、3D打印、智能設(shè)備等前沿科技與醫(yī)療健康的深度融合，借助移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，家庭醫(yī)生概念在城市將更加容易落地。

中投顧問醫(yī)藥行業(yè)研究員劉偉說：首先，只要在網(wǎng)絡(luò)條件允許的情況下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療能夠隨時、隨地地提供基本醫(yī)療咨詢服務(wù)，一定程度上突破了時間和區(qū)域的限制;其次，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療具有分享經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，一些基本的醫(yī)療或健康管理常識能夠公開共享，緩解全科醫(yī)生的短缺問題;最后，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，有利于降低家庭醫(yī)生服務(wù)價格，降低看病成本。

自2015年11月起，阿里健康啟動家庭醫(yī)生項(xiàng)目，已經(jīng)在全國布點(diǎn)了26個地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)工作。目前，阿里健康正在搭建云上醫(yī)院體系，通過互聯(lián)網(wǎng)和數(shù)據(jù)技術(shù)，建立由三甲醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生、醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商組成的跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體分級診療網(wǎng)絡(luò)體系，通過互聯(lián)網(wǎng)的方式推進(jìn)中國家庭醫(yī)生制度。

“我們利用阿里集團(tuán)的云計(jì)算和大數(shù)據(jù)能力，為家庭醫(yī)生提供一個可以裝在口袋里的病歷夾：智能硬件監(jiān)測的實(shí)時指標(biāo)、病人治療依從情況、歷史處方、問診記錄等醫(yī)療數(shù)據(jù)，將被整合呈獻(xiàn)給醫(yī)生。使醫(yī)生在問診開始之前，就有機(jī)會‘俯瞰病人的整體健康情況，大幅提高工作效率。讓社區(qū)醫(yī)生的服務(wù)價值得到體現(xiàn)，并能保證連續(xù)的服務(wù)，通過平臺還能獲得更多培訓(xùn)機(jī)會，不斷提高專業(yè)技能?！卑⒗锝】导彝メt(yī)生事業(yè)部總經(jīng)理王晗說。