張來安　魯洪　廖勇

摘要：目的 探討磁共振表觀擴散系數(shù)（ADC值）在評估宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移新輔助化療療效及預后價值。方法 選擇我院26例患者進行研究，在新輔助化療前、后2 w、4 w、6 w、8 w進行常規(guī)磁共振成像及DWI檢查，分別測量淋巴結(jié)的ADC值及其短徑（S），對比新輔助化療前、后，分析轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)DWI信號強度、ADC值及短徑（S）隨化療時間變化情況。結(jié)果 26例宮頸癌新輔助化療前、后2 w、4 w、6 w、8 w轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值分別為（0.894±0.207）×10-3 mm2/s、（1.027±0.228）×10-3 mm2/s、（1.197±0.206）×10-3 mm2/s 、（1.247±0.255）×10-3 mm2/s、 （ 1.305 ±0.348）×10-3 mm2/s，淋巴結(jié)短徑（S）依次為（9.275±3.382）mm，（8.543±3.275）mm，（7.543±2.396）mm，（6.053±2.231）mm，（5.479±3.277）mm，新輔助化療前、后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值與短徑（S）差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），同時宮頸癌新輔助化療前后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC差值隨時間變化趨勢顯示，化療后第4 w，淋巴結(jié)ADC值的平均差值最大，為0.170×10-3 mm2/s，化療后2 w轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值（1.027±0.228）×10-3 mm2/s與化療前（0.894±0.207）×10-3 mm2/s比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），化療后4 w轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)短徑S為（7.543±2.396）mm與化療前（9.275±3.382）mm比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 磁共振表觀擴散系數(shù)（ADC值）有助于評估宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移新輔助化療療效及預后價值，并優(yōu)于淋巴結(jié)大體形態(tài)學改變。

關鍵詞：宮頸癌；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；新輔助化療

宮頸癌是女性常見惡性腫瘤之一，在女性腫瘤中位居第二位，好發(fā)于30～50歲婦女，嚴重威脅女性身心健康?！笆中g首選，術前化療，保留功能的手術模式”是目前宮頸癌主要治療方案，其術前化療稱為新輔助化療，即在惡性腫瘤局部治療前先經(jīng)靜脈給予全身化療（NACT） [1]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移嚴重影響患者預后，對于已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者，新輔助化療為其主要治療手段。隨著磁共振技術的不斷進步，擴散加權成像（DWI）已成為一種功能成像技術，可以無創(chuàng)性監(jiān)測活體水分子擴散運動，從而分析病變內(nèi)部結(jié)構及組織成分，反映活體組織功能狀態(tài)。本文旨在探討磁共振表觀擴散系數(shù)（ADC值）評估宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移新輔助化療療效及預后價值，為宮頸癌臨床治療及預后提供有效客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2013年1月～2015年3月經(jīng)臨床病理證實宮頸癌并發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者26例進行研究，年齡38～65歲，中位年齡57歲，其中腺癌16例，鱗癌7例，腺鱗癌3例，新輔助化療前、化療后2 w、4 w、6 w、8 w進行常規(guī)磁共振成像及DWI檢查，分別測量淋巴結(jié)的ADC值及其短徑（S）。

1.2方法 使用美國GE SignaHde 1.5T超導型 MR儀，8通道體部相控線圈。所有患者檢查前1 h飲水約500 ml以適度充盈膀胱。盆腔MR掃描序列包括橫軸位自旋回波T1加權像，重復時間400～600 ms，回波時間10～20 ms。橫軸位、冠狀位、矢狀位快速自旋回波T2加權像，重復時間2500～4000 ms，回波時間60～100 ms，視野30 cm×30 cm，矩陣256×256，激發(fā)次數(shù)2，層厚4 mm，間隔1 mm。橫軸位DWI，重復時間4500 ms，回波時間62.4 ms，反轉(zhuǎn)時間160 ms，激發(fā)次數(shù)4，矩陣128×128，視野38 cm×38 cm，層厚4 mm，間隔1 mm，擴散系數(shù) b=0.600 s/mm2。

1.3圖像處理 采用 AW4.2工作站 FunctooI 軟件重建出ADC圖，參照同層面橫軸位T2WI及DWI圖，確定目標淋巴結(jié)，在ADC圖上沿淋巴結(jié)最大層面邊緣手動繪制感興趣區(qū)（region of interest，ROI），應盡可能覆蓋整個淋巴結(jié)區(qū)域，若病灶中間有明顯壞死液化的區(qū)域，則將感興趣區(qū)置于病灶的周邊部分，測量3次后求平均值為最終ADC值，同時在橫軸位T2WI測量淋巴結(jié)短徑（S），測量3次取其平均值為最終淋巴結(jié)短徑（S）值，分析新輔助化療前、后淋巴結(jié)ADC值及短徑（S）變化情況。

1.4統(tǒng)計學分析 統(tǒng)計分析利用SPSS 11.0版的統(tǒng)計軟件，新輔助化療前、化療后2 w、4 w、6 w、8 w轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值、短徑（S）平均值比較采用t檢驗，化療前、后淋巴結(jié)ADC值變化率、短徑（S）變化率與生存時間關系采用Kaplan-Meier方法統(tǒng)計，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

26例宮頸癌新輔助化療前、化療后2 w、4 w、6 w、8 w轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值分別為（0.894±0.207）×10-3 mm2/s（1.027±0.228）×10-3 mm2/s、（1.197±0.206）×10-3 mm2/s、 （1.247±0.255）×10-3 mm2/s、 （ 1.305 ±0.348）×10-3 mm2/s，淋巴結(jié)短徑（S）依次為（9.275±3.382）mm，（8.543±3.275）mm，（7.543±2.396）mm，（6.053±2.231）mm，（5.479±3.277）mm，新輔助化療前、后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值與短徑（S）差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），同時宮頸癌新輔助化療前后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC差值隨時間變化趨勢顯示，化療后第4 w，淋巴結(jié)ADC值的平均差值最大，為0.170×10-3 mm2/s，化療后2 w轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值（1.027±0.228）× 10-3 mm2/s與化療前（0.894±0.207）×10-3 mm2/s比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而化療后2 w轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)短徑（S）（8.543±3.275）mm與化療前（9.275±3.382）mm比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），化療后4 w轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)短徑S為（7.543±2.396）mm與化療前（9.275±3.382）mm比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

彌散加權成像（DWI） 是磁共振的功能成像之一，是目前唯一能在活體觀察組織水分子微觀運動的無創(chuàng)性成像技 術[2]。DWI是在常規(guī)SE序列基礎上，在1800聚焦射頻脈沖前后加上一個位置對稱極性相反的梯度場。在梯度場作用下水分子擴散時其中的質(zhì)子于橫向磁化上發(fā)生相位分散，不能完全重聚，導致MR信號衰減，形成了DWI上的異常信號，該過程受彌散系數(shù)和彌散梯度強度的影響[3]。水分子在活體組織內(nèi)的擴散與組織的空間結(jié)構有關。細胞膜、基底膜等膜結(jié)構的分布、核漿比以及胞漿內(nèi)大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)的分布均影響組織內(nèi)水分子的擴散。病理狀態(tài)下，細胞內(nèi)、外的大分子分布發(fā)生變化，以及膜結(jié)構的完整性遭到破壞，使其中水分子的擴散速度發(fā)生改變，從而亦形成DWI上信號異常。Chen 等[4]通過觀察根治術后宮頸癌患者淋巴結(jié)病理切片發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)“癌巢”內(nèi)的細胞密度增加，細胞體積增大，細胞核大而深染，核漿比增高，這些病理改變均可引起細胞內(nèi)、外間隙變小，進而導致DWI信號增高，ADC值減低。

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是晚期主要轉(zhuǎn)移途徑，一旦發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術切除不再是最佳處理方式，新輔助化療成為其主要治療手段，有效的術前化療可以縮小原發(fā)癌灶及淋巴結(jié)，改善宮旁浸潤程度，使分期下降到可以手術的程度，以便提高手術切除率。常規(guī)影像學檢查如CT、MRI監(jiān)測宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療療效主要通過淋巴結(jié)形態(tài)、大小變化來判斷，而DWI功能成像則可以通過腫瘤的內(nèi)部生物學活性改變評價其療效。

本研究數(shù)據(jù)及結(jié)果見前文詳述，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組織經(jīng)過有效化療后，在各種膜性結(jié)構上出現(xiàn)裂隙，細胞膜破裂，核膜碎裂，導致阻礙水分子擴散的一些膜屏障結(jié)構被破壞；同時核漿的密度丟失，在核膜邊緣可見粗大染色質(zhì)顆粒的聚積，腫瘤細胞大量壞死，其結(jié)構大部分消失，因此水分子擴散速率比存活的腫瘤區(qū)明顯增快。宮頸癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)化療前、后ADC平均值與其平均短徑比較說明本組病例新輔助化療總體有效，P<0.05。同時宮頸癌新輔助化療前、后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC差值隨時間變化趨勢顯示，化療后第4 w，淋巴結(jié)ADC值的平均差值最大，為0.170×10-3 mm2/s，化療后2w轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值（1.027±0.228）×10-3 mm2/s與化療前（0.894±0.207）×10-3 mm2/s比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而化療后2 w轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)短徑（8.543±3.275）mm與化療前（9.275±3.382）mm比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），化療后4 w轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)短徑S為（7.543±2.396）mm與化療前（9.275±3.382）mm比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。本組研究表明，新輔助化療總體有效時，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值升高，淋巴結(jié)短徑縮小，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值的改變早于形態(tài)學改變，DWI可以較早反映腫瘤細胞內(nèi)部結(jié)構變化，與文獻報道基本一致[5]，ADC值可作為一個早期評估宮頸癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)新輔助化療療效的定量檢測指標，最終為腫瘤患者的個體化治療提供有效客觀依據(jù)，并優(yōu)于淋巴結(jié)形態(tài)學改變。本次研究不足之處，在于研究的病例數(shù)偏少，在樣本、數(shù)據(jù)采集等可能存在偏倚因素，還需要進一步擴大病例深入研究。

參考文獻：

[1]吳妙芳.（2012年NCCN宮頸癌臨床實踐指南》解讀[J].國際婦產(chǎn)科學雜志，2012，39（1）：103-106.

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[3]張潔.彌散加權成像對宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值[J].中國醫(yī)學院學報，2014，36（1）：73-78.

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[5]李緒斌.宮頸癌功能磁共振成像研究進展[J].國際醫(yī)學放射學雜志，2013，（1）：26-28.

編輯/張燕