陳連旭王虹虹王海軍林霖

1清華大學醫(yī)學中心，北京清華長庚醫(yī)院骨科（北京102218）2首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)急診中心（北京100043）3北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學研究所（北京100191）

色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎膝關(guān)節(jié)組織的病理學個案研究

陳連旭1王虹虹2王海軍3林霖3

1清華大學醫(yī)學中心，北京清華長庚醫(yī)院骨科（北京102218）2首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)急診中心（北京100043）3北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學研究所（北京100191）

目的：研究膝關(guān)節(jié)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、半月板和前、后交叉韌帶的病理學變化。方法：一例膝關(guān)節(jié)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的患者進行關(guān)節(jié)置換時，選取關(guān)節(jié)的軟骨、滑膜、半月板和前、后交叉韌帶組織進行HE染色，觀察色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎對上述組織的影響。結(jié)果：軟骨、滑膜、半月板和前交叉韌帶細胞，可吞噬含鐵血黃素，導致滑膜細胞增生，絨毛結(jié)節(jié)形成，軟骨細胞和半月板細胞的死亡，軟骨、半月板和前交叉韌帶組織的退變。

色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎；膝關(guān)節(jié)；病理

色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis PVNS）比較少見，分為彌漫型和結(jié)節(jié)型兩種。本病多見于青壯年，好發(fā)于膝關(guān)節(jié)，也見于髖、踝、腕、肘和跗骨間關(guān)節(jié)，偶見于滑囊和腱鞘，是一種介于炎癥和良性腫瘤之間的滑膜病變。在以往的研究中，偏重于研究關(guān)節(jié)滑膜的變化，很少見到該病對軟骨、半月板和韌帶的影響的研究［1］。本研究除了對膝關(guān)節(jié)滑膜的病理學改變進行觀察外，還對該病對膝關(guān)節(jié)的軟骨、半月板和前后交叉韌帶的影響進行了病理學研究，為臨床治療提供幫助。

1　資料與方法

1.1臨床資料

女性患者，69歲，身高164 cm，體重54 kg。雙膝關(guān)節(jié)疼痛20余年，右膝關(guān)節(jié)疼痛加重、反復腫脹5年。X線檢查診斷為雙膝骨關(guān)節(jié)炎。MRI顯示右膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)節(jié)樣增生。入院診斷：雙膝重度骨關(guān)節(jié)炎，右膝關(guān)節(jié)伴有色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。在行關(guān)節(jié)置換的過程中，將切除的部分滑膜、軟骨、半月板和前后交叉韌帶留作標本研究。術(shù)前同患者進行了詳細的說明并簽署了知情同意書，獲得了北京大學醫(yī)學部倫理委員會的同意。

1.2標本處理

將滑膜、軟骨、半月板和韌帶組織，用生理鹽水沖洗干凈，置于4%的多聚甲醛-0.1 mol/L磷酸緩沖液中固定3天，自來水沖洗12小時。軟骨、半月板和韌帶標本修切成1.0×0.8×0.5 cm3大小，滑膜標本修整為合適大小并標記。軟骨組織甲酸-甲醛脫鈣24～48小時。標本進行自來水沖洗過夜，75%、85%、95%和100%的乙醇梯度脫水；二甲苯透明3次，每次10分鐘；56～58℃苯蠟和3次石蠟依次浸蠟，最后石蠟包埋，修蠟為梯形后連續(xù)切片，厚度為5 μm，50℃蒸餾水中展片，撈片于涂有蛋白甘油的載玻片上，50℃烘箱內(nèi)烤片備用。1.3蘇木精-伊紅染色（HE）

組織切片二甲苯脫蠟3次，每次5分鐘。100%酒精脫蠟2次，每次5分鐘，95%酒精5分鐘，分別自來水、蒸餾水沖洗5分鐘；蘇木色精染色2分鐘，自來水沖洗；蘇木色精分化液2秒鐘，自來水沖洗；蘇木色精返藍液返藍3秒鐘，自來水沖洗；蒸餾水沖洗后伊紅染色1～2分鐘，自來水沖洗；100%酒精脫水2次，每次2分鐘；二甲苯透明2次，每次1～2分鐘；中性樹膠封固。光學顯微鏡觀察各組織的病理學改變并照相。

2　結(jié)果

2.1肉眼所見

切開膝關(guān)節(jié)，大量咖啡色關(guān)節(jié)液流出，滑膜結(jié)節(jié)樣增生、肥厚，棕褐色。部分滑膜壞死，呈污穢樣。關(guān)節(jié)軟骨破壞嚴重，大部分軟骨下骨裸露，表面黃染。半月板退變性損傷，表面黃染。前交叉韌帶表面滑膜消失，韌帶組織損傷，表面黃染。后交叉韌帶表面滑膜完整，絨毛結(jié)節(jié)樣增生，棕褐色。

2.2滑膜的病理學改變

40倍顯微鏡下可見滑膜增生、肥厚，絨毛結(jié)節(jié)形成（圖1 A）。絨毛由網(wǎng)狀組織、膠原基質(zhì)和各型細胞組成，位于最表層的是幾層增生肥大的滑膜細胞，其內(nèi)有含鐵血黃素沉著（圖1B）?；は陆M織纖維化增生，富含毛細血管（圖1B、1C）。200倍顯微鏡下可見彌漫的細胞基質(zhì)增殖，伴有大量圓形、棱形的大單核細胞呈結(jié)節(jié)狀增殖，其胞漿豐富，內(nèi)有大量含鐵血黃素，胞核卵圓形，染色較淡（圖1C）。這些細胞是PVNS病變最具特征性的細胞。在這些增殖細胞結(jié)節(jié)周圍還有吞噬脂質(zhì)的泡沫細胞、多核巨細胞，散在或灶性聚集，還可見細胞外含鐵血黃素沉著（圖1D、1E）、血管旁淋巴細胞（圖1C、1D），漿細胞浸潤及呈囊狀的膠原纖維（圖1F）。鏡下還可見本病的結(jié)節(jié)是多個絨毛的纖維化后聚集而成（圖1B）。

圖1　膝關(guān)節(jié)滑膜的組織學染色（HE染色）

2.3關(guān)節(jié)軟骨的病理學改變

100倍顯微鏡下可見軟骨膠原蛋白染色淺，軟骨細胞明顯減少，排列尚有規(guī)律，雙核細胞和多核細胞減少，細胞含有含鐵血黃素（圖2A）。400倍顯微鏡下可見雙核細胞存在，核內(nèi)含有含鐵血黃素（圖2B）。細胞開始壞死，出現(xiàn)核固縮，核碎裂和核溶解（圖2C、2D），最后細胞死亡，細胞輪廓消失（圖2D）。

圖2　關(guān)節(jié)軟骨的組織學染色（HE染色）

2.4半月板的病理學改變

100倍顯微鏡下可見膠原纖維排列整齊，細胞減少，排列規(guī)律，雙核細胞減少（圖3A）。400倍顯微鏡下未見明顯的雙核細胞存在，胞內(nèi)含有含鐵血黃素（圖3B）。細胞出現(xiàn)核固縮和核溶解，細胞壞死，細胞輪廓消失（圖3C）。

圖3　半月板的組織學染色（HE染色）

2.5前、后交叉韌帶的病理學改變

后交叉韌帶膠原纖維染色較深，細胞較多，細胞內(nèi)未見明顯的含鐵血黃素（圖4A）。前交叉韌帶膠原染色較淡，細胞稀疏，細胞內(nèi)可見含鐵血黃素（圖4B）。

圖4　交叉韌帶的組織學染色（HE染色）

3　討論

PVNS是一種介乎炎癥和良性腫瘤之間的滑膜疾病。細胞增生和容易復發(fā)，具有腫瘤的性質(zhì)；具有巨噬細胞、組織細胞和漿細胞的浸潤，又具有炎癥的特性。臨床發(fā)現(xiàn)運動員因多次外傷致膝關(guān)節(jié)出血，或多次手術(shù)也有可能產(chǎn)生類似改變［2］。

該病雖然為滑膜疾病，但可以廣泛地侵犯鄰近組織［3］。關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜病變主要侵犯軟骨下骨，造成骨質(zhì)的破壞，形成囊腫。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)的PVNS，除了引起典型的滑膜病變外，對關(guān)節(jié)的軟骨、半月板和前交叉韌帶都有損傷，而且這些組織的細胞可以吞噬含鐵血黃素顆粒，導致細胞的死亡，引起組織的退變。因此在發(fā)現(xiàn)該病后，應盡可能早治療，以免引起關(guān)節(jié)內(nèi)組織的繼發(fā)損傷。

PVNS可以根據(jù)關(guān)節(jié)反復腫脹、疼痛不重、血性關(guān)節(jié)液，以及典型的MRI表現(xiàn)，診斷不難，關(guān)鍵是對該病要有所認識。MRI的特點表現(xiàn)為局限型和彌漫型兩種，增生滑膜在T1W1上呈等或稍低信號，T2W1以等或稍高信號為主，其內(nèi)可見多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊樣T1W1、T2W1低信號；關(guān)節(jié)軟骨破壞；關(guān)節(jié)積液［4］。病理特點是滑膜增生和結(jié)節(jié)形成。顯微鏡下可見明顯的絨毛和結(jié)節(jié)；絨毛表面為數(shù)層滑膜細胞，其中心為纖維組織、擴張的毛細血管和炎性細胞；結(jié)節(jié)由密集的滑膜細胞組成，同時伴有多核巨細胞和泡沫細胞；細胞內(nèi)外可見不等量的含鐵血黃素顆粒沉積［5，6］。

PVNS與骨關(guān)節(jié)病的鑒別不難，骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生始于軟骨退變，繼發(fā)慢性滑膜炎?；さ牟±砀淖円曰ぜ毎錾脱装Y細胞浸潤為主，無結(jié)節(jié)形成，無特征性的細胞和含鐵血黃素顆粒。與類風濕性關(guān)節(jié)炎的相比，PVNS一般都是單關(guān)節(jié)發(fā)病，類風濕關(guān)節(jié)炎往往侵及多個關(guān)節(jié)；類風濕性關(guān)節(jié)炎的滑膜病變也是呈絨毛性增生，形成血管翳，侵及軟骨，伴有淋巴細胞和漿細胞浸潤，但無結(jié)節(jié)形成，無含鐵血黃素顆粒沉著［7］。還需要與特發(fā)性滑膜骨軟骨瘤病鑒別，該病以滑膜增生、絨毛增殖，軟骨瘤形成為主。鏡下見滑膜細胞和纖維組織增生，血管形成，淋巴細胞聚集；可見到成片的成纖維細胞化生為軟骨細胞，形成軟骨小體并鈣化和骨化等［8］。無論是結(jié)節(jié)型還是彌漫型PVNS，一旦診斷明確，都主張手術(shù)治療，重點是完全切除，目前爭論的焦點是開放手術(shù)，還是關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)［9-13］。結(jié)節(jié)型術(shù)后效果良好，但彌漫型易于復發(fā)。為了預防復發(fā)，建議手術(shù)完全切除后，進行放射治療［14-16］。

本研究是個案研究，缺乏普遍性。患者為老年人，關(guān)節(jié)退變嚴重，關(guān)節(jié)軟骨和半月板細胞的死亡，是正常死亡，還是吞噬含鐵血黃素后死亡，或者與二者皆有關(guān)，有待進一步研究。

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2014.11.6

陳連旭，Email：bjchenlx69@163.com