馬文明 丁亮華 王昆曹成

（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨三科，江蘇常州213000）

經(jīng)皮帶線鉚釘治療急性閉合性跟腱斷裂23例

馬文明 丁亮華 王昆*曹成

（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨三科，江蘇常州213000）

背景：急性閉合性跟腱斷裂治療方法較多，帶線鉚釘在韌帶修復(fù)及重建方面應(yīng)用廣泛，近年來也被用于跟腱斷裂的治療。目的：探討Revo帶線鉚釘經(jīng)皮微創(chuàng)治療急性閉合性跟腱斷裂的臨床療效。方法：2011年8月至2014年8月收治23例急性閉合跟腱斷裂患者，男15例，女8例；年齡19～46歲，平均（33.6±0.3）歲；左側(cè)13例，右側(cè)10例；均系運(yùn)動(dòng)損傷或生活意外傷。MRI檢查示跟腱完全斷裂，受傷距手術(shù)時(shí)間1～3 d，采用Revo帶線錨釘經(jīng)皮縫合跟腱斷端，末次隨訪時(shí)足踝關(guān)節(jié)功能依據(jù)Arner Lindholm療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果：手術(shù)順利，術(shù)中未發(fā)生重要血管、神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)的損傷，所有患者均得到12～24個(gè)月，平均（15.3±0.3）個(gè)月隨訪，未發(fā)生跟腱再斷裂及鉚釘拔出，腱周無磨損及疼痛等發(fā)生，按Arner Lindholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)19例，良4例，優(yōu)良率100%。結(jié)論：經(jīng)皮帶線鉚釘治療急性閉合性跟腱斷裂效果良好，可降低跟腱再斷裂、術(shù)后切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率，是治療急性閉合性跟腱斷裂的理想方法。

跟腱；手術(shù)后并發(fā)癥

【Key words】Achilles tendon；Postoperative complications

急性閉合性跟腱斷裂為臨床常見的一種損傷，傳統(tǒng)經(jīng)皮縫合的切開手術(shù)方式創(chuàng)傷大，存在著跟腱斷端復(fù)位不佳、吻合質(zhì)量不高以及普通縫線抗張力性弱等不足［1］，特別是對(duì)于距止點(diǎn)在3 cm以內(nèi)的跟腱斷裂，由于遠(yuǎn)端腱性組織少，吻合失敗率高，甚至無法吻合［2］，常伴隨各種術(shù)后并發(fā)癥，如切口邊緣壞死、切口開裂、感染等，因而限制了其應(yīng)用范圍。近年來，經(jīng)皮微創(chuàng)術(shù)式在臨床上應(yīng)用廣泛。2011年8月至2014年8月，我科對(duì)23例急性閉合性跟腱遠(yuǎn)端斷裂患者在經(jīng)皮微創(chuàng)的基礎(chǔ)上采用Revo帶線鉚釘進(jìn)行縫合，有效的解決了以上問題，隨訪效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料和方法

1.1臨床資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合跟腱斷裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無開放性傷口，皮膚軟組織條件良好；③受傷時(shí)間不超過1周；④術(shù)前影像學(xué)證實(shí)斷端距止點(diǎn)＜3 cm或＞3 cm，但遠(yuǎn)端腱性組織不完整，可縫合部分較少，X線片顯示無合并跟骨骨折及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥等。

本組病例23例，男15例，女8例；左側(cè)13例，右側(cè)10例；年齡19～46歲，平均（33.6±0.3）歲；全部患者均可以捫及跟腱斷端的間隙，Thomson征均為陽(yáng)性，MRI提示跟腱完全斷裂，無骨折或脫位。致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷19例，意外傷4例；受傷至就診時(shí)間1～16 h，平均（5.9±1.8）h，受傷至手術(shù)時(shí)間1～3 d，平均（1.3±0.6）d。內(nèi)固定材料：Revo軟組織帶線鉚釘，鈦合金材料，自攻螺紋，直徑5 mm，長(zhǎng)度14 mm，不可吸收聚酯尾線，直形不銹鋼導(dǎo)針手柄。

1.2手術(shù)方法

患者取俯臥位，采取連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，將患足盡量跖屈，掌心朝上。首先通過觸摸跟腱凹陷處確定跟腱斷端，然后于患側(cè)小腿跟腱止點(diǎn)內(nèi)外側(cè)各做一0.5 cm的小切口，分別鉆入1枚帶線鉚釘，鉚釘擰入方向與跟腱夾角呈45°，C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)鉚釘完全埋入骨質(zhì)內(nèi)。鉚釘兩條線尾部都帶有縫針，將縫針分別做多個(gè)交叉斜行貫穿跟腱遠(yuǎn)近斷端?？p針穿出皮膚部位可做輔助小切口，方便縫針穿出。在跟腱近端左右斜行貫穿縫合后，再返回斜行交叉貫穿跟腱至遠(yuǎn)端初始點(diǎn)。跖屈踝關(guān)節(jié)，抽緊縫線，觸摸跟腱斷裂處無空虛，Thompsons試驗(yàn)陰性。剪斷縫針，打結(jié)，縫合（圖1）。

圖1　手術(shù)示意圖A點(diǎn)為鉚釘置入點(diǎn)，B、C、D三點(diǎn)分別為一側(cè)導(dǎo)針交叉穿出皮膚位點(diǎn)，最后交叉穿插跟腱后返回到A點(diǎn)打結(jié)

1.3術(shù)后處理

術(shù)后踝關(guān)節(jié)跖屈20°，膝關(guān)節(jié)屈曲30°位長(zhǎng)腿石膏固定3周后，改短腿石膏踝關(guān)節(jié)中立位固定3周，期間禁止負(fù)重，去除石膏后允許患肢部分負(fù)重行走。并開始足尖-足跟站立訓(xùn)練以及腓腸肌、比目魚肌訓(xùn)練。后期可配合相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練。

1.4隨訪計(jì)劃及療效評(píng)價(jià)

術(shù)后前2個(gè)月每2周門診復(fù)查一次，之后每月復(fù)查一次。隨訪以門診復(fù)查為主。根據(jù)Arner Lindholm標(biāo)準(zhǔn)［3］進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：①優(yōu)：小腿周徑較健側(cè)減少＜1 cm，踝背伸或跖屈角減少＜5°；患者無不適，行走正常，提踵有力，肌力無明顯異常；②良：小腿周徑較健側(cè)減少＜3 cm，踝背伸減少5°～10°，跖屈角減少5°～15°；患者有輕微不適，行走稍有不正常，提踵稍無力，肌力較健側(cè)減弱；③差：小腿周徑較健側(cè)減少＞3 cm，踝關(guān)節(jié)背伸角減少＞10°，跖屈角減少＞l5°，患者有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱。

2　結(jié)果

本組所有患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間為12～24個(gè)月，平均（15.3±0.3）個(gè)月。手術(shù)均順利完成，術(shù)中未發(fā)生重要血管、神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)的損傷，術(shù)后6周后拆除石膏，傷口均Ⅰ期愈合，未見感染及皮膚壞死，無足跟疼痛、鉚釘移位或拔出，無跟腱磨損和再斷裂發(fā)生?；紓?cè)小腿周徑平均減少1.28 cm，完全恢復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間為5～6個(gè)月，平均（5.8±0.3）個(gè)月，按Arner Lindholm療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有的患者進(jìn)行功能評(píng)估：優(yōu)19例，良4例，優(yōu)良率為100%。典型病例見圖2。

3　討論

3.1跟腱的解剖學(xué)特點(diǎn)

跟腱是人體最堅(jiān)強(qiáng)、肥大的肌腱，成人跟腱長(zhǎng)約15 cm，起自小腿中1/3，止于跟骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)，自上而下逐漸變窄增厚，在跟骨結(jié)節(jié)上方3～6 cm處最窄。其止點(diǎn)正位于皮下，止點(diǎn)上方跟腱的前、后面各有一個(gè)滑囊襯墊。跟腱周圍無腱鞘，僅有疏松的網(wǎng)狀組織稱作腱周組織，連接肌腱及周圍筋膜，其中含有血管以供給營(yíng)養(yǎng)，跟腱中的血管數(shù)量隨年齡的增大而逐漸減少。跟腱在跟骨附著點(diǎn)以上2～6 cm處的血液供應(yīng)較差，肌腱營(yíng)養(yǎng)不良，最易發(fā)生斷裂。

3.2急性閉合性跟腱斷裂治療方法的選擇

跟腱斷裂治療的目的是恢復(fù)跟腱的完整性、堅(jiān)韌性和保持小腿三頭肌的跖屈力量，使患者在較短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)工作及傷前的運(yùn)動(dòng)，降低跟腱再次斷裂率及其他并發(fā)癥的產(chǎn)生。保守治療可以避免切口感染、皮膚壞死、跟腱粘連等手術(shù)切口導(dǎo)致的相關(guān)問題，創(chuàng)傷小、費(fèi)用低，對(duì)于伴有糖尿病、神經(jīng)病變、免疫缺陷、年齡＞65歲、吸煙、活動(dòng)量少、肥胖（BMI＞ 30）、周圍血管病變、局部或系統(tǒng)性皮膚病的急性跟腱斷裂患者，一般采用保守治療［4］。但保守治療存在跟腱部分不愈合，再斷裂發(fā)生幾率高，愈后提踵無力等［5］。手術(shù)治療跟腱斷裂已被廣大學(xué)者所認(rèn)同［6］。急性跟腱斷裂手術(shù)治療包括開放和經(jīng)皮微創(chuàng)兩種術(shù)式。傳統(tǒng)開放術(shù)式多樣，從單純的Bunnell、Kessler修補(bǔ)法到更復(fù)雜的人工肌腱移植以及腓腸肌肌瓣修復(fù)術(shù)等［7］，但均需跟腱偏內(nèi)側(cè)作10～15 cm長(zhǎng)切口，充分暴露并游離跟腱兩斷端。其優(yōu)點(diǎn)在于跟腱斷端顯露充分，可以保證跟腱的吻合質(zhì)量，跟腱再斷裂發(fā)生率低［8］。但由于跟腱位置表淺，僅有皮膚及薄層皮下組織覆蓋，原發(fā)創(chuàng)傷以及手術(shù)創(chuàng)傷常引起各種術(shù)后并發(fā)癥，如切口邊緣壞死、切口開裂、瘢痕增生、肌腱粘連、感染、腓腸神經(jīng)損傷等。Ma等［9］為減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)17例患者采用經(jīng)皮跟腱縫合治療，結(jié)果無一例復(fù)發(fā)性跟腱斷裂，效果良好，使經(jīng)皮微創(chuàng)治療跟腱斷裂成為現(xiàn)實(shí)。Khan等［10］通過meta分析證實(shí)經(jīng)皮微創(chuàng)治療急性閉合性跟腱斷裂患者在術(shù)后滿意度上優(yōu)于傳統(tǒng)切開術(shù)，其切口小，對(duì)腱周組織損傷少，減少了對(duì)跟腱斷端血供的破壞，并且可有效降低切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

圖2　患者，男，37歲，運(yùn)動(dòng)傷致急性閉合性跟腱斷裂，入院第2日行經(jīng)皮微創(chuàng)帶線鉚釘治療A.術(shù)前MRI示跟腱遠(yuǎn)端連續(xù)性中斷，局部皺褶，腱內(nèi)信號(hào)增高，周圍軟組織見片狀高信號(hào)；B.術(shù)后X線片示鉚釘深埋入骨內(nèi)，無尾部外露；C.術(shù)后12個(gè)月復(fù)查，傷口無紅腫，瘢痕小，外觀好，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)滿意

3.3應(yīng)用帶線鉚釘經(jīng)皮修復(fù)跟腱斷裂的原因

近年來，我科先后開展了經(jīng)皮修復(fù)跟腱斷裂手術(shù)。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，急性閉合性跟腱斷裂一般系撕裂型或撕脫型，多發(fā)生于跟腱遠(yuǎn)端，斷端呈馬尾狀，可有效縫合的腱性組織少，而且傳統(tǒng)的經(jīng)皮修復(fù)系閉合穿刺，無法確?？p針每次都能精準(zhǔn)的從跟腱橫斷面的正中穿過。Soubeyrand等［11］報(bào)道，傳統(tǒng)的經(jīng)皮縫針穿刺跟腱尤其是遠(yuǎn)端跟腱組織，45%的概率縫線位于跟腱組織以外，導(dǎo)致無效縫合。而對(duì)于遠(yuǎn)側(cè)斷端在3 cm以內(nèi)的，可有效縫合的腱性組織更少，縫合時(shí)往往由于遠(yuǎn)端縫線貫穿跟腱組織較少，斷端張力過高，縫線的切割作用較強(qiáng)，易導(dǎo)致遠(yuǎn)側(cè)跟腱斷端撕裂，吻合失敗；有時(shí)需反復(fù)多次吻合，甚至轉(zhuǎn)為切開手術(shù)。為了避免此類情況的發(fā)生，我們?cè)趥鹘y(tǒng)的經(jīng)皮修復(fù)的基礎(chǔ)上使用Revo帶線鉚釘，構(gòu)建了一個(gè)骨骼-肌腱縫合系統(tǒng)，依靠帶有導(dǎo)針的縫線多次經(jīng)皮斜行貫穿跟腱遠(yuǎn)近斷端，最終依靠縫線的抽緊作用使跟腱斷端復(fù)位。通過斷裂的近端與跟骨結(jié)節(jié)直接橋接，將簡(jiǎn)單的腱-腱縫合變成腱-腱及腱-骨混合縫合，使斷端張力分散于遠(yuǎn)近端肌腱和骨骼，顯著降低了吻合時(shí)遠(yuǎn)側(cè)斷端撕裂的發(fā)生率。即使在遠(yuǎn)端跟腱切割撕裂的情況下，亦能通過腱-骨縫合對(duì)近側(cè)斷端的牽拉作用而使斷端復(fù)位并充分接觸，在吻合中起到了“雙保險(xiǎn)”的作用。本組23例患者無一例發(fā)生跟腱再斷裂，創(chuàng)傷及瘢痕小，手術(shù)效果明顯。

3.4帶線鉚釘修復(fù)跟腱斷裂的生物力學(xué)特性

生物力學(xué)研究表明，帶線鉚釘鉚入骨質(zhì)后可產(chǎn)生強(qiáng)大的把持力，修補(bǔ)跟腱的拉力極限為166 N，等同于跟骨隧道［12］，其縫合后的跟腱強(qiáng)度及抗拉力性均較普通縫線強(qiáng)。另外，小腿三頭肌力量可經(jīng)錨釘傳遞至跟骨，有效的分散了機(jī)械應(yīng)力，減小了斷端的張力，為早期愈合創(chuàng)造了條件；而且經(jīng)皮微創(chuàng)術(shù)式有效保護(hù)了跟腱及腱周的血供，保留了跟腱膠原纖維的數(shù)量和跟腱長(zhǎng)度，亦促進(jìn)了跟腱的早期愈合，使患者能盡早進(jìn)行功能鍛煉。本組23例患者完全恢復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間為5～6個(gè)月，平均（5.8±0.3）個(gè)月，手術(shù)效果明顯。

3.5如何避免跟腱磨損

鉚釘釘尾過長(zhǎng)及位置不佳，宜造成局部磨損、疼痛等并發(fā)癥。因此，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，以新鮮閉合性跟腱遠(yuǎn)端斷裂為首選病例對(duì)象，術(shù)前確認(rèn)無合并跟骨骨折及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥等，因該類病例容易發(fā)生退釘現(xiàn)象；術(shù)中C型臂X線機(jī)透視確保鉚釘置入位置及角度，使鉚釘埋入骨質(zhì)內(nèi)，尾部不外露。深埋入骨內(nèi)的釘尾部會(huì)被骨組織覆蓋包埋，不會(huì)對(duì)組織和骨質(zhì)產(chǎn)生切割；而且由于鉚釘與跟腱止點(diǎn)周圍組織不接觸，不會(huì)對(duì)跟腱及腱周組織造成磨損；同時(shí)由于鉚釘體積小并帶有自攻螺紋，成倒刺樣，把持力強(qiáng)，避免了因退釘而導(dǎo)致的局部跟腱磨損。另外，帶線鉚釘組織相容性好，排異發(fā)生率低，無需取出，不會(huì)對(duì)跟腱組織造成二次損傷。本組23例采用Revo帶線鉚釘修復(fù)急性跟腱遠(yuǎn)端斷裂，術(shù)后隨訪未見鉚釘移位及拔出，鉚釘置入處無不適感，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。3.6帶線鉚釘?shù)馁M(fèi)用問題

從經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮，帶線鉚釘增加了患者耗材部分的費(fèi)用，但是對(duì)于遠(yuǎn)端跟腱組織過少，傳統(tǒng)縫合強(qiáng)度可能不夠的跟腱斷裂病例，使用該法后，感染及皮膚壞死率明顯減少，跟腱再斷裂的發(fā)生率較普通縫線吻合法顯著降低，縮短了患者的住院時(shí)間，避免了二次手術(shù)的發(fā)生，總體的費(fèi)用并沒有明顯增加，患者的滿意度亦較高。盡管如此，我們?nèi)孕鑷?yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于合并有跟骨骨折及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的病例，盡量避免使用帶線鉚釘；對(duì)于體部斷裂的病例，由于可縫合組織較多，筆者仍建議采用傳統(tǒng)的經(jīng)皮縫合，減少耗材的使用。

綜上，對(duì)于距止點(diǎn)在3 cm以內(nèi)的急性閉合性跟腱斷裂病例，考慮遠(yuǎn)端腱性組織少，傳統(tǒng)經(jīng)皮吻合失敗率高，我們推薦采用經(jīng)皮帶線鉚釘修復(fù)術(shù)，不僅微創(chuàng)，而且提高了吻合強(qiáng)度及質(zhì)量，降低了跟腱再斷裂、術(shù)后切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了住院天數(shù)，外觀好，利于跟腱的早期愈合，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，值得臨床推廣。

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Percutaneous treatment of acute closedAchilles tendon ruptures with the Revo suture anchors

MAWenming，DING Lianghua，WANG Kun*，CAO Cheng
（Department of Orthopedics，ThirdAffiliated Hospital of Suzhou University，Changzhou 213000，Jiangsu，China）

】Background：There are many methods for the treatment of acute closed rupture of Achilles tendon.Suture anchors are widely used in ligament repair and reconstruction and used in the treatment of Achilles tendon rupture in recent years.Objective：To investigate the clinical effects of percutaneous minimally invasive treatment for acute closed Achilles tendon ruptures with the Revo suture anchors.Methods：Between August 2011 and August 2014，23 patients with acute closed Achilles tendon ruptures were treated with the Revo suture anchors in our department.There were 15 males and 8 females with an average age of（33.6±0.3）years（ranged from 19 to 46 years old）.The left was involved in 13 cases and the right in 10 cases.The rupture was caused by sports injuries or life accidents.MRI showed complete ruptures of the tendon. The interval between injury and operation ranged from 1 to 3 days.Arner Lindholm system was used to evaluate the functional recovery of ankle joints at the last follow-up.Results：The process of the operation was smooth going without the injury of major vessels and nerves.All patients were followed up for 12-24 months（［15.3±0.3］months on average）.No re-rupture，anchor removal，abrasion or pain around the tendons occurred.According to Arner Lindholm system the treatment outcome was excellent in 19 cases and good in 4，with excellence rate of 100%.Conclusions：Percutaneous minimally invasive treatment can reduce the incidence of re-ruptures，infection and skin necrosis and is a good method for acute closed rupture ofAchilles tendon.

2095-9958（2016）08-0292-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.04-06

王昆，E-mail：66568561@qq.com